مرگ داخل رحمی جنین

شفا آنلاین:اکثر سقط های بین هفته 8- 12 بارداری رخ می دهد. این زمان زمانی است که هورمون جفتی به سطح بالای کافی برای حفاظت از جنین نرسیده است . در حالی که در این زمان سطح پروژسترون ترشح شده از جسم زرد رو به کاهش است.

 به گزارش شفا آنلاین:بیش از 30 درصد از محصولات حاملگی از دست می روند و شایع ترین علت آن سقط در 3 ماهه اول می باشد. از دست رفتن محصول حاملگی بعد از 20 هفته کامل را تولد مرده یا Still birth می گویند اگر سن بارداری <Pregnancy>مشخص نباشد محصول بارداری با وزن بیش از 500 گرم را still birth می نامند.

از دست رفتن محصولات حاملگی بر اساس مرحله تکامل:

1- پره آمنیونی: از زمان لقاح تا 5 هفتگی (Blighted Ovum)

2-امبریونی : از 5 تا 9 هفتگی

3- جنینی : بعد از هفته 10

•اپیدمیولوژی :

Still birth از 5 در 1000 تولد در کشورهای پیشرفته تا 32 در 1000 تولد در مناطق عقب افتاده متغیر است.

•تقسیم بندی :

بیش از 35 سیستم برای طبقه بندی مرگ perinatal وجود دارد . تقسیم بندی wigglesworth قابل قبول ترین می باشد. که شامل :

1- اختلال یا مالفورماسیون مادرزادی

2- مرگ بدون توجیه پیش از زایمان

3- مرگ ناشی از آسفکسی ، آنوکسی یا ترومای پیش از زایمان

4- Immaturity

5- عفونت

6- مرگ ناشی از دیگر علل اختصاصی

7- مرگ ناشی از تروما

8- مرگ ناگهانی شیرخوار با علت نامشخص

9 – نوع غیر قابل طبقه بندی

•اتیولوژی

مشکلات ژنتیکی در سقط های پره آمنیونی شایع تر هستند در حالی که سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید و ترومبوفیلی ها بیشتر سبب از دست رفتن حاملگی بعد از هفته 10 می شوند.

معمولا عود سقط در یک زمان مشخص از حاملگی می باشد .

اگر مرگ جنین بعد از هفته 10 روی دهد پیش آگهی حاملگی بعدی نامطلوب تر است .

علل جنینی:

اختلالات مادرزادی

6-12% از موارد Still birth بعد از هفته 20 اختلالات کاریوتایپ می باشد.

1- شیوع اختلالات کروموزومی در سقط 3 ماهه اول به طور قابل توجهی بیشتر است.در صورتی که جنین دچار مالفورماسین ، تظاهرات دیس مورفیک یا SGA باشد احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است.

2-در Stillbirth بعد از هفته 20 احتمال اختلال کاریوتایپ پایین می باشد.

شایع ترین اختلال کروموزومی در Still birth منوزومی x می باشد.

عفونت ها

10 تا 25% از موارد را در کشورهای توسعه یافته شامل می شود.

1- عفونت باکتریایی: بیشتر به علت ارگانیسم های بخش تحتانی دستگاه تناسلی می باشد که صعود می کنند.

که می توان به GBS ، E.coli ، و باکتری های مسبب واژینوز اشاره کرد

2- عفونت های ویروسی : از جمله ویروس های مسبب مرگ جنین می توان به پاروویروس B19 ، CMV و کوکساکی ویروس اشاره کرد.

پاروB19 : آنمی ، هیدروپس یا اختلالات میوکارد

CMV: شایع ترین بوده و به ندرت سبب مرگ جنین می شود

کوکساکی A و B : التهاب جفت ، میوکاردیت ، هیدروپس

3- سایر عفونت ها :

– سیفلیس

– مالاریا

– توکسوپلاسموز

کوچک بودن جنین SGA

در این گروه خطر وجود اختلالات ژنتیکی و نارسایی جفت وجود دارد. هرچقدر جنین کوچکتر باشد خطر مرگ وی بیشتر است.
•علل مادری

-عوامل دمو گرافیک
-در نژاد سیاه خطر Still birth چهار برابر بیشتر است.
-افزایش سن مادر با خطر افزایش یابنده still birth همراه است.
-چاقی : BMI بالای 30 خطر دو برابر است
-پایین بودن سطح PAPP-A در 3 ماهه اول و بالا بودن سطح MSAFP در 3 ماهه دوم
-بیماری های طبی

1- خطر مرگ جنین در APS درمان نشده تا 70% می رسد .

2- در زنی که مبتلا به دیابت است خطر 2.5 تا 4 برابر افزایش می یابد. اما دیابت بارداری با افزایش خطر مرگ جنین همراه نیست.

-تماس های محیطی
-سیگار خطر Still birth را 1.5 برابر افزایش می دهد. در زنانی که در 3 ماهه اول سیگار را ترک می کنند خطر برابر با زنان غیر سیگاری می باشد.
-کوکایین خطر مرگ جنین را افزایش می دهد

-خطر الکل بر مرگ جنین (IUFD) مشخص نیست

عوامل مامایی :

1- اختلالات جفتی : که می توان به سندرم باند آمنیونی ، وازا پرویا و ترومبوز بند ناف اشاره کرد

2- خونریزی جنین به مادر(FMH) : از شایعترین علل مرگ جنین می باشد .

3- حاملگی چند قلو

4- اختلالات بند ناف : البته اغلب با تولد زنده همراه میباشد.

سایر علل:
-آلوایمونیزاسیون RBC
-مالفورماسیون رحمی (بویژه سپتوم رحم)

-ترومای مادر

•تشخیص :

در بیشتر موارد اقدامات زیر انجام می شوند:

1- اتوپسی

2- ارزیابی جفت

3- کاریوتایپ: اگر فاصله زمانی قابل توجهی بین مرگ جنین و وضع حمل وجود داشته باشد سلول های جنین در محیط کشت رشد نمی کنند. لکوسیت های خون جنین بافت انتخابی برای کاریوتایپ هستند.

4- ارزیابی آنتی بادی :

5- آزمون سرولوژیک برای سیفلیس

6- ارزیابی از نظر خونریزی جنین به مادر

7- توکسولوژی ادرار :

8- سرولوژی پاروویروس :

اتوپسی و ارزیابی جفت بهترین روش های ارزیابی عفونت هستند.

در غیاب شواهد بافت شناسی عفونت بررسی TORCH ارزش کمی دارد.
•در صورت شک بالینی ، اقدامات زیر نیز انجام می شوند:

1- اسکرین از نظر آنتی کوآگولان لوپوسی و آنتی بادی های ضد کاردیولیپین و ارزیابی از نظر ترومبوفیلی :

موتاسیون فاکتور leiden˅ و پروترومبین G20210A شایعترین ترومبوفیلی های مرتبط با مرگ جنین هستند

تصویر برداری رحم : در مواردی مانند مرگ جنین غیر قابل توجیه ، PROM و زایمان زودرس
•درمان

تشخیص مرگ جنین با سونوگرافی داده می شود.

درمان انتظاری:

بیشتر زنان در مدت دو هفته از زمان مرگ جنین زایمان انجام می دهند. در این موارد احتمال ایجاد کواگولوپاتی بسیار کم می باشد.

وضع حمل:

می تواند به صورت طبی یا جراحی انجام شود.

درمان جراحی :

D&E اغلب بعد از هفته های 20 تا 24 انجام نمی شود ولی در صورت مهارت پزشک می توان در 3 ماهه دوم به اندازه تحریک زایمان بی خطر است.

تحریک زایمان:

در بیشتر موارد از میزوپروستول استفاده می شود.

در صورتی که مرگ جنین در 3 ماهه دوم (به ویژه قبل از هفته 20 بارداری ) باشد خطر باقی ماندن جفت بیشتر است.
•پیشگیری

می توان برای پیشگیری از Still birth اقدامات زیر را انجام داد :

1- مراقبت طبی در صورت ابتلا بیمار به دیابت ، هایپرتانسیون و SLE

2- تغییر عوامل خطر ساز نظیر چاقی و سیگار کشیدن

در بیشتر موارد علتی برای مرگ جنین یافت نمی شود . که توصیه می شود در آزمون های بعدی از روش های بررسی سلامت جنین نظیر NST استفاده شود . این آزمون ها در هفته 32 شروع می شوند.

در زنی که سابقه Still birth دارد ، تحریک زایمان نیز می تواند مفید باشد . برخی از پزشکان 2 هفته قبل از زمان مقرر اقدام به ختم حاملگی می کنند.

مهمترین علائم جنین مرده در شکم عبارت است از:

معمولا جنین به دلیل پیچیدن بند ناف دور گردن خفه نمی شود. جالب است بدانید که در 20 – درصد از حاملگی ها بند ناف دور گردن جنین وجود دارد و این موجب مشکلی در نوزاد نمی شود چه زایمان طبیعی باشد و چه سزارین.

درباره دفع مدفوع جنین هم همین طور است یعنی تمامی جنین ها وقتی کاملا بالغ و رسیده می شوند، می توانند مدفوع کنند و این روند بویژه در جنین هایی که از تاریخ زایمان طبیعی شان گذشته است، در حالی که هنوز دردهای زایمانی شروع نشده، رخ می دهد. وقتی به طور طبیعی جنین مدفوع می کند، معمولا خطری جنین را تهدید نمی کند و فقط نیاز به زایمان هر چه سریع تر به صورت طبیعی یا سزارین دارد، اما در مواردی که جنین به این دلیل مدفوع می کند که تحت استرس ناشی از کمبود اکسیژن است،

مدفوع کردن جنین علامت در خطر بودن جنین است و باید بسرعت برای سزارین اورژانس اقدام کرد، زیرا همان دلایلی که به مدفوع کردن جنین منجر می شود، می تواند به مرگ جنین نیز منجر بشود.

50 درصد حاملگی ها پیش از لانه گزینی در رحم از دست می روند. بلافاصله پس از لانه گزینی (قبل از آنکه حاملگی از لحاظ بالینی قابل تشخیص باشد) حدود 30 درصد حاملگی ها از بین می روند. و حتی پس از آنکه حاملگی از نظر بالینی قابل شناسایی شود نیز حدود 25% سقط تا هفته 14 اتفاق می افتد.

حدود نیمی از جنین های سقط شده در این دوره دچار ناهنجاریهای کروموزومی هستند. ممکن است سقط تا چند هفته بعد نیز اتفاق نیفتد تا زمانی که خونریزی مختصر یا درد قاعدگی مانندی رخ دهد.

علت شایع سقط این است که جنین به طور نامناسبی در بافت مخاط رحم جایگزین شده باشد.عامل دیگرسن مادر است. با افزایش سن مادر خطر سقط نیز افزایش می یابد.

اما مهم ترین علت این وضع بیماری دیابت مادر است. در این بیماری به دلیل اختلال در اکسیژن رسانی به جنین، مرگ جنین رخ می دهد. در این موارد به کنترل دقیق زن باردار برای جلوگیری از مرگ جنین نیاز است؛ یعنی مادر هر هفته کنترل شود و در صورت نیاز هر دو هفته سونوگرافی شود.

از علل دیگر مرگ جنین (IUFD)، اختلالات رشدی است که به دلیل مشکل ژنتیکی جنین یا به دلیل فشار خون و دیگر بیماری های مادر رخ می دهد. در این موارد بیشتر در سونوگرافی، جنین وضع خوبی ندارد و خوب رشد نکرده و به اصطلاح، رشد داخل رحمی کند یا متوقف شده است.

این موارد در کنترل دوره ای زن باردار با مشاهده شکم و میزان رشد جنین از سوی پزشک کشف می شود و برای تشخیص دقیق تر نیاز به سونوگرافی های خاص است و در صورت اطمینان قبل از فوت جنین با وجود نارس بودن جنین پزشکان اقدام به زایمان کودک می کنند.

به هرحال همیشه مادرانی که دچار چاقی، فشار خون، دیابت یا بیماری های قلبی و کلیوی هستند، بیشتر نگران فوت جنین خود هستند. همین طور در حاملگی های دو یا چند قلو یا زمانی که جنین بیش از حد درشت است یا از تاریخ زایمان بیش از یک هفته گذشته است،احتمال فوت جنین بیشتر است، پس این مادران نیاز به مراقبت بیشتری دارند.

سیگار کشیدن، داروهای خاص (تجویز شده یا ممنوع)، وضعیتهای بد کنترل شده مانند اختلالات خود ایمنی مانند لوپوس می توانند خطر سقط را افزایش دهند. اختلالات انعقادی مانند ترومبوفیلی سبب می شود تا لخته های کوچکی داخل عروق جفتی ایجاد شود و با کند شدن جریان خون رسانی به جنین تأخیر رشد به وجود آیدیا جریان خون رسانی به جای آنکه از رحم به جنین منتقل شود برعکس می شود.

همچنین در زنانی که همراه با اضافه وزن و پریودهای نامرتب، علایم افزایش هورمون مردانه به صورت موهای زاید و تغییر رنگ پوست در آنها دیده می شود،میزان سقط های اولیه 3 تا 5 برابر خانم هایی است که مشکل چاقی ندارند.

بعضی از سقط ها را می توان به عوامل ژنتیکی، آلودگی محیطی،تماس طولانی مدت با مواد شیمیایی و همچنین کمبود اسید فولیک و تاحدی ویتامنی C عنوان کرد.

● مهمترین علائمی که هنگام سقط دیده می شود، خونریزی از رحم و درد است:

مرگ جنین گاهی با هیچ علامت هشداردهنده‌ای همراه نیست. اگر احتمال مرده زایی وجود داشته باشد یا حرکت جنین کمتر شده باشد،

متخصص زنان و زایمان آزمایش‌های خاصی مانند سونوگرافی و کاردیوتوکوگرافی (ضربان قلب جنین) را برای اطمینان از سلامت نوزاد انجام می‌دهد. در صورت مواجهه با علائم زیر به سرعت به پزشک مراجعه کنید:

1- خونریزی رحمی:

در شروع سقط، خونریزی اغلب اوقات به صورت لک بینی آغاز می شود ولی طولی نمی کشد که زیادتر می شود و لخته های بزرگ نیز تشکیل می گردد. علت خونریزی، باقی ماندن تکه ای از جفت و یا قسمتی از جنین در داخل رحم است و تا زمانی که این تکه ها خارج نشده اند، رحم روی خود جمع نمی شود و خونریزی ادامه می یابد.

2- درد در ناحیه زیر شکم:

در موقع سقط جنین، اکثر خانمها از دردهای خفیف زیر شکم شکایت می کنند و این دردها اغلب متناوب است و گاهی از اوقات قولنجی می شود. علت این دردها، انقباض عضله رحم برای خارج ساختن خون و یا لخته داخل آن است و تا زمانی که رحم خالی نشده درد نیز ادامه خواهد داشت.

سرنوشت جنین در حال سقط شدن بستگی به زنده بودن و مقاومت آن دارد. تا زمانی که جنین داخل شکم زنده است امید قطع شدن خونریزی و ادامه یافتن آبستنی وجود دارد ولی اگر جنین مرده باشد، هرگونه کوشش برای نگاهداشتن آبستنی بی ثمر خواهد بود، زیرا اگر جنین مرده خود به خود سقط نشود باید آن را با عمل کورتاژخارج کرد.

جنین وقتی تهدید به سقط است که دهانه رحم بسته شده وخونریزی رحمی، مختصر و جزئی باشد و مسلما جنین داخل رحم زنده بوده و خونریزی ممکن است با استراحت بیمار و درمان طبی قطع گردد. سقط جنین وقتی قریب الوقوع و حتمی است که جنین مرده و دهانه رحم کاملا باز وخونریزی شدید و غیر قابل کنترل باشد.

دلایل متفاوتی برای مردن جنین در رحم مادر وجود دارد که از آن جمله می‌توان به عملکرد جفت، عامل‌های ژنتیکی، سلامت مادر، بالا بودن سن مادر و سبک زندگی وی و در نهایت عفونت در دوران بارداری اشاره کرد:

مشکلات مربوط به جفت مهم‌ترین علت مرگ نوزاد در رحم دانسته می‌شود که از آن با اصطلاح نارسایی جفت یاد می‌شود. علل دقیق نارسایی جفت مشخص نیست. بااین حال پزشکان مطمئن‌اند که اگر جفت عملکرد مناسبی نداشته باشد، رگ‌هایی که مادر را به جنین متصل می‌کند، منقبض و تنگ می‌شود. در نتیجه مواد مغذی و اکسیژن به اندازه کافی به جنین نمی‌رسد و نقص‌های رشدی پیش می‌آید.

مشکلات مربوط به رشد جنین محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) نامیده می‌شود. این نوزادان گاهی اوقات کوچک‌تر از حدی هستند که برای یک زمان معین از بارداری در نظر گرفته شده است.

بسیاری از جنین‌هایی که داخل شکم مادر می‌میرند، نارس و کوچک‌تر از اندازه طبیعی هستند.

مسمومیت حاملگی نیز جریان خونی را که از طریق جفت به جنین می‌رسد کاهش می‌دهد.

نقص کروموزومی یا ژنتیکی نیز گاهی باعث مرده زایی می‌شود. در این حالت مغز، قلب یا یکی از اندام‌های حیاتی نوزاد به نحو مناسبی رشد نکرده است.

خونریزی شدید در اواخر دوران بارداری یا هنگام زایمان نیز یکی از علل مرگ جنین محسوب می‌شود. مرگ جنین هنگام جدا شدن جفت از رحم (سقط جفت) رخ می‌دهد.

ابتلا مادر به بیماری‌های مختلفی چون دیابت و در موارد نادرتر عفونت‌هایی مانند آنفلوانزا، استرپتوکوک گروه B ، لیستریا یا توکسوپلاسموز نیز ممکن است علت مرگ جنین در رحم باشد.

هر چه سن مادر بالاتر برود، احتمال مرده زایی نیز افزایش می‌یابد که در حوالی هفته چهل و یکم به اوج خود می‌رسد. بنابراین در بعضی بیمارستان‌ها به مادران آینده توصیه می‌شود که القای زایمان در هفته سی و نهم‌ یا چهل‌ام، قبل از موعد مقرر یا راس آن، انجام شود.

عامل‌های مرتبط با سبک زندگی مانند چاقی یا سیگار کشیدن در دوران بارداری نیز احتمال مرده زایی را افزایش می‌دهد. استعمال دخانیات رسیدن اکسیژن به جنین از طریق جفت را کاهش می‌دهد و در نتیجه رشد جنین در رحم محدود می‌شود.