بخش قابل ملاحظه ای از جامعه پزشکی معتقدند نظام پزشکی نقش قابل توجهی در تصمیم‌گیری نظام سلامت، به خصوص در بعد حمایت توامان از پزشکان و مردم و ارتقای رابطه پزشک و بیمار دارد و سالهاست مورد بی‌توجهی و یا کم توجهی قرار گرفته است.
شفا آنلاین:مدت
زمانی کمی تا انتخابات نظام پزشکی <Medical system elections>باقی مانده است. انتخاباتی که پیش بینی
می شود از دوره قبلی پرشورتر برگزار شود. بخش قابل ملاحظه ای از جامعه
پزشکی معتقدند نظام پزشکی نقش قابل توجهی در تصمیم‌گیری نظام سلامت، به
خصوص در بعد حمایت توامان از پزشکان و مردم و ارتقای رابطه پزشک و بیمار
دارد و سالهاست مورد بی‌توجهی و یا کم توجهی قرار گرفته است.
برای کندوکاو در این خصوص با سید تقی نوربخش، قائم مقام رییس کل اسبق سازمان نظام پزشکی ایران و مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی و نامزد عضو ائتلاف سپید، درباره چالش‌های پیش روی نظام پزشکی گفت‌وگوی مفصل وصریحی داشتیم . گفتگو با او از این منظر شایان توجه است که بیشتر از هر نامزد دیگری در این دوره انتخابات سازمان نظام پزشکی موافق و مخالف جدی دارد. برخی او را از عوامل نابسامانی وضع موجود و برخی هم او را از عوامل بدتر نشدن و حتی بهبود وضع موجود می‌دانند.
همانطور که اطلاع دارید روز جمعه، سی ام تیر 1396، انتخابات سراسری سازمان نظام پزشکی برگزار می‌شود و ما انتظار داریم به صورت شفاف و صریح پاسخ دهید. به نظر شما آیا بودن یا نبودن سازمان نظام پزشکی، فرقی به حال جامعه پزشکی می‌کند؟
به عنوان کسی که از سال 1378 با رای مستقیم جامعه پزشکی پا به عرصه خدمت در نظام پزشکی گذاشتم و در طول 18 سال غیر از دوره فعلی، که بنا به دلایلی امکان شرکت در انتخابات را نداشتم، نگاهی اصولی به سازمان نظام پزشکی دارم و آن نگاه این است که در کنار انجمن‌ها و سندیکاها، انجمن‌های علمی و صنفی و حتی تشکل های مختلفی که برای رشته‌های مختلف پزشکی و به منظور دفاع از حقوق جامعه پزشکی و به حق تشکیل شده و به احقاق حقوق پزشکان کمک می‌کند مانند بسیاری از کشورهای دیگر دنیا ساختاری به نام نظام پزشکی وجود دارد که حائز اهمیت است.
دوره قبل از دوره فعلی در انتخابات تهران نفر چندم بودید؟
در دوره قبل از دوره فعلی نفر دوم تهران بودم.
آیا شما شما نظام پزشکی را یک سندیکای پزشکان میدانید؟
خیر بنده نظام پزشکی را یک سندیکا نمی دانم. بالاخره زمانی که از انتخابات نظام پزشکی صحبت میکنیم این روند مبتنی بر یک اساسنامه‌ای است که در این سازمان وجود دارد.
از نظر شما تفاوتی بین نظام پزشکی با یک سندیکای پزشکی صرف وجود دارد؟
بله. یک سازمان و یا ساختاری که تنظیم کننده مقررات سلامت هر کشوری باشد. غیر از متولی که وزارت بهداشت است طبق سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری و قانون، و همچنین کنش‌گران مختلف از جمله بخش‌های خصوصی، دولتی و سازمان‌های بیمه پایه و تکمیلی که در نظام سلامت کشور فعال هستند، به نظر میرسد که برای نظام سلامت و تنظیم مقررات آن نیاز به ساختاری وجود دارد و آن ساختار نظام پزشکی است.
آیا شما برای نظام پزشکی نقش سازمان تنظیم مقررات قائل هستید؟
بله نقش تنظیم مقررات در بین بازیگران و کنش‌گران نظام سلامت قائل هستم. البته این موضوع با بحث تولیت باید تفکیک شود. طبق قانون تولیت با وزارت بهداشت است. نقش دفاع حرفهای در رابطه با مسائل حرفهای با انجمن‌های علمی و مسائل صنفی پزشکی با انجمن های صنفی است که باید در این بین یک سازمان تنظیم مقرراتی به نام نظام پزشکی وجود داشته باشد. به همین دلیل است که در شرح وظایف نظام پزشکی دفاع از حقوق بیمار، پزشک و همچنین تقویت اخلاق پزشکی وجود دارد. دلیل اینکه می‌گویم این سازمان نقش تنظیم مقررات را دارد این است که در بحث سلامت، منافع پزشک و بیمار به هم گره خورده است. مثلا وقتی که ما عنوان میکنیم در تعرفه‌گذاری باید بین اعمال پیچیده و ساده تفاوت باشد به این دلیل است که اگر در تعرفه‌گذاری این تفاوت معنی‌دار نباشد هیچ جراحی به سمت اعمال سنگین، پیچیده و پرعارضه نمی‌رود. بنابراین متضرر اصلی مردم می‌شوند. وقتی ما صحبت از تعرفه‌گذاری در اعمال پیچیده سنگین میکنیم تنها منظورمان منافع مالی پزشک نیست.
بحث دیگر اخلاق پزشکی و یا کرامت جامعه پزشکی است. از گذشته بین پزشک و بیمار ارتباط ویژه‌ای وجود داشته که در هیچ کدام از حرفه‌ها وجود ندارد. پزشک حاکم بر مال و جان مردم است و اولین اصل در تحقق این موضوع، درمان بیمار و همچنین اثربخشی درمان، با اعتماد بین پزشک و بیمار است. بنابراین وقتی که دیوار اعتماد را فرو می‌ریزیم بیشترین آثار منفی آن بر روی مردم است. به همین دلیل در قانون نظام پزشکی به این موضوع اشاره شده و علاوه بر انجمن‌ها ، سندیکاها و نهادهایی که صرفا دفاع می‌کنند، نهادی تعیین شده تا از حرفه پزشکی دفاع کند که به همین دلیل نهادی به نام سازمان نظام پزشکی همانند سایر کشورها ایجاد شده است.
دو نکته در این زمینه مطرح است. اول اینکه آیا منطقی است که یک سازمان همزمان هم مدافع حقوق حرفه و هم مدافع حقوق مردم باشد؟ یعنی بهتر نبود که سازمان نظام پزشکی تنها مدافع حقوق جامعه پزشکی بود و سازمان دیگری از حقوق مردم دفاع می‌کرد چون در هر صورت تضاد منافع ایجاد می‌شود. به طور مثال در پرونده مرحوم کیارستمی حرفهای مختلفی زده شد و سازمان نظام پزشکی موضع‌گیری‌های قابل توجهی داشت اما در حال حاضر بسیاری از مسائل وجود دارد که هنوز روشن نیست. از طرفی هم جامعه پزشکی به واسطه این اتفاقات ناراضی است و هم مردم و خانواده مرحوم کیارستمی ناراحت هستند و رسانه‌ها نیز متهم شدند که کارشان را به خوبی انجام ندادند و در عین حال در فضای عدم شفافیت به سر می‌برند. آیا شما فکر نمی‌کنید که خیلی بهتر می‌شد این پرونده را مدیریت کرد؟
چه کسی باید این قضاوت را کند؟ طبیعتا یک نهاد حرفهای و کارشناسی که هم منافع پزشکان را می‌بیند و هم حق بیمار را در نظر می‌گیرد. اتفاقا در این موضوع نقش نظام پزشکی با قضاوت کارشناسی و حرفهای و صیانت از حرمت تمام جامعه پزشکی بسیار می‌توانست برجسته‌تر باشد.
پس شما چه ارزیابی از عملکرد سازمان نظام پزشکی در رسیدگی به پرونده مرحوم کیارستمی دارید؟
در شرایطی که این موضوع هنرمندان، جامعه مرجع و مردم را در مقابل پزشکان قرار دهد، ارزیابی من قطعا منفی است.
اینکه هنرمندان انتظار داشتند که این موضوع در زمان مناسب، با کیفیت مناسب، ابزارهای مناسب شفاف‌سازی و اطلاع‌رسانی شود آیا انتظار زیادی است؟
قطعا پاشنه آشیل روابط بین پزشکان و مردم همین موضوع است. یعنی یا در جهت منفی آن، این روابط را تخریب کنیم یا اینکه به موقع شفاف‌سازی نکنیم. بنده معتقدم که سازمان تنظیم مقرراتی که در این رابطه وجود دارد، سازمان نظام پزشکی است و باز تاکید می‌کنم که منافع پزشک و بیمار از هم جدا نیست. با این دید در سال 82 ما با مرحوم دکتر نوری به این نتیجه رسیدیم که قانونی که حاکم بر این روابط است قانونی است که اولا تدوین آن مربوط به زمانی بوده که دید منطقی بر نظام پزشکی نبوده و نیاز به تغییراتی در آن وجود دارد. در آن زمان تغییرات عمده‌ای در این قانون انجام دادیم و مسئول گروه تدوین این قانون بنده بودم که البته آقای دکتر ظفرقندی و مجلس ششم در تصویب آن نقش مهمی داشتند. با همین دیدگاه سه تغییر در قانون ایجاد شد. تغییر اول در جهت دموکراتیزه کردن نظام پزشکی بود، یعنی نهادی که می‌خواهد این وظایف خطیر را بر عهده داشته باشد باید در یک فضای دموکراتیک باشد.
به طور شفاف می‌گویید که دموکراتیزه کردن مربوط به چه مسائلی بود؟
چند تغییر در این زمینه وجود داشت. اول اینکه هیچ کسی نمی‌تواند در ارکان سازمان نظام پزشکی قرار بگیرد مگر اینکه رای مستقیم گرفته باشد.
البته قبلا مواردی وجود داشت که افراد بدون اینکه در انتخابات شرکت کنند، رئیس سازمان می‌شدند؟
اشکال کار همین بود. در تغییری که ایجاد کردیم گفتیم که نه رئیس سازمان و نه شورای عالی نمی‌تواند بدون رای انتخاب شود. تغییر دوم این بود که در قانون قبلی سه نفر تعیین می‌شد و یک نفر را رییس جمهور تعیین می‌کرد که در این قانون اشاره شد که این حق وجود ندارد و رییس‌جمهور تنها حق رد کردن آن را دارد. تغییر بعد این بود که در گذشته رای در یک شهر کوچک با رای در شهر تهران با هم برابر بود که این موضوع را تبدیل به الکترال کردیم. یعنی نگفتیم به تعداد پزشکان موجود آن شهر، بلکه گفتیم به تعداد پزشکان شرکت‌کننده در انتخابات. پس بنابراین رای تهران دیگر با رای یک شهر کوچک و رای یک شهر بزرگ با یک شهر متوسط با هم برابر نبود که در واقع در در جهت دموکراتیزه کردن سازمان بود. بخش دوم در جهت افزایش اقتدار و اختیارات سازمان بود که تغیرات جدی در آن داده شد و اولین آن تعیین تعرفه بخش خصوصی توسط سازمان بود.
ولی این موضوع نقض شد
بله متاسفانه علی‌رغم تصویب آن در مجلس ششم، این موضوع در مجلس هفتم لغوشد. حتی شورای نگهبان دو مورد یعنی موضوع تعرفه بخش خصوصی و شرکت اقلیت‌ها در انتخابات را رد کرد و با اصرار دوباره مجلس، مصوبه به مجمع تشخیص مصلحت ارجاع شد که بنده و آقای دکتر محمدرضا ظفرقندی رفتیم و از آن دفاع کردیم که در نهایت با تصویب مجمع تبدیل به قانون شد.
در قانون جدید اختیاراتی به سازمان نظام پزشکی داده شد که مهمترین آن تعرفه بخش خصوصی و مشارکت فعال در تعیین مالیات بود که تقریبا در طی دو سه سال گذشته به هیچ وجه نظرات نظام پزشکی در تعیین مالیات لحاظ نشده است. همچنین اجرای برنامه‌های آموزش مداوم و بند صدور پروانه از دیگر اختیاراتی بود که به سازمان داده شد. همچنین مهمترین موضوع در قانون جدید این بود که وزارت بهداشت و درمان می‌تواند بخشی یا کلیه اختیاراتش را در بخش نظارت به سازمان نظام پزشکی واگذار کند. اگر تعامل مناسبی با وزارت بهداشت وجود داشت حتی در فعالیت‌های آموزشی و برگزاری امتحانات بورد، اختیارات می‌توانست به سازمان نظام پزشکی واگذار شود.
یعنی شما واقعا معتقدید که سازمان نظام پزشکی امتحان بورد بگیرد؟
بله. در کشور آلمان سازمان نظام پزشکی امتحان بورد را البته از طریق انجمن‌های تخصصی انجام می‌دهد چون پایه و اساس نظام پزشکی براساس انجمن‌های علمی و تخصصی است.
اصلا نظام پزشکی ارتباط ساختاری و مستقیمی با انجمن‌های علمی ندارد. آنها ساختارهای مجزا دارند.
بله در هر صورت آنها نهادهایی هستند که براساس مسائل علمی هر انجمنی است و در واقع نظام پزشکی چاره‌ای ندارد چون آنها بازوان علمی نظام پزشکی هستند.
گنجاندن برخی مسائل در نظام پزشکی سخت است مثلا اینکه ما تصور کنیم نظام پزشکی در ایران نهاد برگزار کننده امتحانات بورد شود کمی سخت است.
همانطور که گفتم در کشور آلمان این موضوع وجود دارد.
الگوی پزشکی در ایران که براساس آلمان نیست بلکه طب در ایران بیشتر از الگویی آمریکایی- انگلیسی پیروی می کند.
اولا قانون این نیست که از همان سال اول همه موارد اجرا شود. ما میتوانیم به این نقطه برسیم. البته من معتقدم که بعد از 13 سال مجددا قانون باید بازنگری شود.
در زمینه کرامت جامعه پزشکی در قانون جدید چه اقداماتی انجام شد؟
تغییراتی که در این قانون داده شد ممانعت از بازداشت پزشکان بود .در قانون قبلی بدون اطلاع نظام پزشکی این اقدام در مواردی انجام می‌شد. در قانون جدید به این موضوع اشاره شد که حتی کیفرخواست نیز باید 48 ساعت قبل با اطلاع سازمان نظام پزشکی باشد.همچنین در هیئت‌های انتظامی تغییراتی داده شد که آن تغییرات منتج به این شد که در یک بستر منطقی مسائل بررسی شود.
در حال حاضر فردی به پزشکی مراجعه می‌کند و به هر دلیلی نارضایتی در فرد ایجاد می‌شود که می‌تواند به دادسرا، نظام‌پزشکی و یا پزشکی قانونی مراجعه کند. آیا راهی وجود دارد که بتوان در یک جمع‌بندی کلی این مسیرها تبدیل به یک مسیر شود؟ آیا فکر می‌کنید نظام پزشکی بتواند تعاملی با قوه قضائیه و پزشکی قانونی داشته باشد تا از وحدت رویه برخوردار شوند؟
اجازه دهید به صورت شفاف به شما توضیح دهم. از نظر بنده مرجع اصلی اظهار نظر کارشناسی در مورد مسائل حرفهای و خطای پزشکی باید نظام پزشکی باشد. وقتی در ابتدای اساسنامه نظام پزشکی اشاره شده که این سازمان وظیفه دفاع از حقوق بیمار و پزشک را بر عهده دارد به این معناست که اعتمادی به این سازمان وجود داشته باشد که اگر نظر کارشناسی انجام داد دیگر نیازی به نظرات سایر نهادها نباشد که البته این موضوع نیاز به قانون و هماهنگی‌هایی دارد.
آیا نظام پزشکی تاکنون به مجلس پیش نویس قانونی را در قالب طرح در زمینه شفافیت رسیدگی به تخلفات و شکایات پزشکی ارائه داده است تا بتواند چنین فضایی که دو یا چند گانگی در آن وجود دارد را برطرف کند. در کل این موضوع ضرورت دارد؟
قطعا این یکی از نیازهای جدی است. بنده فکر می کنم با حضور دکتر علی نوبخت به عنوان رئیس کمیسیون بهداشت قطعا باید این موضوع پیگیری شود.
اگر جای رئیس قوه قضائیه باشید حاضر هستید به عنوان کسی که قرار است مدافع احقاق حق در جامعه باشد، احقاق حقی که وظیفه شما است را، به سازمان نظام پزشکی واگذار کنید؟
با این اساسنامه بله. مبنای حکم قاضی نیز براساس اقدام کارشناسی است. طبیعتا تمام قضات در تمام امور بحث حرفهای ندارند. بنده معتقدم که در نظام پزشکی و دستگاه قضایی کارشناس به این موضوع وارد شده است. در اساسنامه نظام پزشکی اشاره شده که نظام پزشکی کارشناس رسمی دادگستری است. این اقدام می تواند ازلحاظ ساختاری توسط قاضی تعیین شود و هر قاضی یک کارشناس رسمی را تعیین کند و حتی نیاز به قانون هم نداشته باشد. این موضوع با تعامل با دستگاه قضایی می‌تواند حل شود.
ارکان اجرایی و تقنینی نظام پزشکی
فکر می‌کنید نظام پزشکی در طی 4 سال گذشته در مسیر احقاق رسیدگی به شکایات و بحث‌های انتظامی خوب عمل کرده است؟
در بحث انتظامی همانطور که اشاره کردم اولین خلاء قانونی و اجرایی، نداشتن یک ساختار منسجم و بررسی‌های متعدد در رابطه با رسیدگی به خطاهای پزشکی است. دومین دلیل ایجاد فضاهایی است که بیمار احساس می‌کند باید از پزشک شکایت کند. تشدید بی‌اعتمادی به پزشک باعث می‌شود که حتی وقتی خطا در موارد طبیعی در یک فرایند درمانی اتفاق می‌افتد بیمار از پزشک شکایت کند. بنابراین اصلاح این موضوع نیاز به یک بحث فرهنگی و اطلاع‌رسانی،بحث اجرایی و تقنینی، آموزش پزشکی، گایدلاین‌های پزشکی و راهنمای بالینی دارد که باعث می‌شود خطای پزشکی اتفاق نیفتد. مهمترین عامل دراین موضوع از نظر بنده بحث اطلاع رسانی و از بین رفتن اعتماد بین پزشک و بیمار است که قطعا صدا و سیما ورسانهها در آن موثر هستند.
یعنی شما نقش صدا و سیما را در 4 سال گذشته در راستای تقویت و استحکام پزشک و بیمار مثبت ارزیابی نمی‌کنید؟
صدا و سیما می‌توانست در تقویت و اصلاح رابطه بین پزشک و بیمار بیشتر حرکت کند.
در زمینه خطاهای پزشکی ما دو رویکرد سیستمیک و رویکرد غیر سیستمیک داریم. در کشورهای در حال توسعه مثل ما همیشه رویکرد غیر سیستمیک راحت‌تر است و تا یک خطایی اتفاق می‌افتد، همه دنبال مقصر و تنبیه فرد می روند اما رویکرد سیستمیک رویکردی است که وقتی با خطا برخورد می کند، ریشه و زنجیره علّی خطا را مورد بررسی قرار داده و علت خطا را بررسی می‌کند. ما در مجموع مشاهده نمی‌کنیم که نظام پزشکی تاکنون حرکتی برای انجام رویکرد سیستمیک نسبت به خطای پزشکی داشته باشد؟ آیا نظام پزشکی قرار است همین رویکرد را ادامه دهد و یا وارد رویکرد سیستمیک شود؟
نکته اول این است که در نگاه به خطای پزشکی باید اینگونه نگاه کنیم که فردی در دریا در حال غرق شدن است و نجات غریقی خود را به آب و آتش می زند تا این فرد را نجات دهد که در نهایت در این کار موفق نمی‌شود و وقتی که به ساحل آمد دستگیرش می‌کنند و می گویند که چرا موفق به نجات این بیمار نشد. اگر نگاه به این نحو باشد که فرد تمام تلاش خود را انجام داده ولی موفق نشده طور دیگری برخورد میکنیم واگر اینگونه باشد که حتما باید موفق می‌شد و اگر موفق نشده باید مجازات شود بحث دیگری است.
منظور من این نیست؟
اجازه دهید. بحث دوم این است که حرفه پزشکی طبیعتا یک کار پرریسک بوده و پزشک حتی در بهترین مراکز هم ممکن است در بهترین فرایند درمانی موفق نشود. عدم موفقیت ناشی از دو مساله است اول اینکه قصوری واقعا وجود دارد و یا طبیعت فرآیند این بیماری بوده که نتوانسته موفق شود. اگر واقعا نتوانسته موفق شود یعنی غیر عمد بوده که به نظر من نباید لحظه‌ای موجب تردید باشد و اگر هم قصور بوده قطعا با نیت قبلی نبوده یعنی جرم نیست . جرم اقدامی است که با نیت قبلی منجر به آسیب فرد شود. در دنیا در صورت آسیب پزشک به بیمار اینگونه رفتار می کنند که یک پزشک را تحت حمایت‌های مختلفی قرار می‌دهند تا هم فردی که آسیب خورده متضرر نشود و هم پزشک به عنوان مجرم شناخته نشود. برای این کار بیمه‌های مختلفی تدوین شده و پزشک را تحت حمایت قرار می‌دهند که در عین حال جبران خسارت نیز صورت می‌گیرد. از طرفی تعرفه‌هایی را تعریف می‌کنند که جبران کننده این موضوع باشد. ولی در کشور ما اگر آسیب به بیمار غیر عمد باشد، با ساختاری که وجود دارد، مدت زمان زیادی طول می‌کشد تا فرد تبرئه شود. به طور قطع در تمامی موارد هیچ پزشکی با قصد قبلی به بیمار صدمه نمی‌زند در واقع قصوری صورت گرفته که باید جبران شود. با توجه به اینکه در کشور ما حمایت‌های بیمه‌ای از پزشک وجود ندارد جرائم باید متناسب با خطا باشد. در سال جاری دیه 290 میلیون تومان است. یک پزشک جراح چه میزان درآمد دارد که برای حتی یک قصور غیر عمد 290 میلیون تومان پرداخت کند.
آیا بهتر نیست که نظام پزشکی صندوق حمایت از پزشکان را راه‌اندازی کند؟
بله یکی از راه‌‌حل همین مساله است. حمایت‌هایی باید انجام داد و پزشک را به دید یک مجرم نباید شناخت. مجرم کسی است که جرم انجام داده باشد. اولین عنصر اثبات جرم این است که با نیت قبلی باشد و قطعا هیچ پزشکی با نیت قبلی این کار را انجام نمی‌دهد.
جواب من را ندادید. آیا نظام پزشکی باید رویکرد سیستمیک به کاهش خطاهای پزشکی داشته باشد؟
قطعا بخشی از این موضوع این مساله است و حتی بخش دیگر مربوط به آموزش است. چه بسا استفاده از گایدلاین ها و پروتکل‌های پزشکی، درصد خطای پزشکی را به شدت کاهش دهد.
آیا لازمه این کار این نیست که نهادی اعلام کند که در وظایف خود رویکرد سیستمیک به کاهش خطاهای پزشکی را به عنوان هدف در نظر گرفته است.آیا شما در نظام پزشکی چنین چیزی را مشاهده می‌کنید؟
قانون نظام پزشکی بر تلاش در جهت پیشبرد و اصلاح امور پزشکی تاکید کرده است. اگر این امور اصلاح و آسیب شناسی شود طبیعتا پزشک و بیمار مصون می‌شوند. چرا تعداد خطاهای پزشکی نسبت به سال گذشته 27 درصد بیشتر شده است؟ اول اینکه حقوقی را برای بیمار ایجاد کردهایم که ممکن است واقعی نباشد و البته بخشی نیز واقعی است ولی باید توجه داشت که در واقعی بودن این مساله مواردی باید از هم تفکیک شود.
در دنیای مدرن پزشکی پیشرفته مکانیسمی به نام پلیس سوت زن (WHISTLE BLOWING) وجود دارد که سیستم را نسبت به خطایی که انجام شده یا در حال وقوع است، آگاه می‌کند یعنی وقتی خطایی در حال رخ دادن است یا رخ داده، سیستم را آگاه می‌کند. آیا به نظر شما در کشور ما ظرفیت این اقدام وجود دارد که چنین مکانیزمی را در آینده‌ای نزدیک مشاهده کنیم؟
حتما زمینه این اقدام در کشور وجود دارد. یکی از نقش‌هایی که انجمن‌های علمی و تخصصی دارند همین موضوع است. حل اینگونه مسائل در داخل حرفه باید صورت بگیرد و قطعا نظام پزشکی نیز باید در این مساله ورود کند. اگر مساله اخلاق در پزشکی رعایت نمی‌شود و حتی اگر خطای پزشکی وجود دارد قبل از نظام پزشکی باید انجمن به آن رسیدگی کند.در نهادهای صنفی به خصوص نهادهای علمی اگر این اقدام از سطوح پایین تر و بعد در نظام پزشکی صورت گیرد قطعا در صیانت حرفهای و فردی از پزشک تاثیرگذار خواهد بود.
ما گاهی شاهد روابط مالی غیررسمی پزشک و بیمار هستیم. شما حل ریشه‌ای روابط غیر رسمی مالی بین پزشک و بیمار را چگونه تعریف می‌کنید؟
در صورتی که برای همکاران ما تعرفه واقعی تعریف شود کمتر پزشکی تمایل دارد که رابطه مالی مستقیم با بیمار داشته باشد. علت ایجاد این مساله چند نکته است. وقتی که ما تعرفه صفر درصد برای حرفه پزشکی تعریف میکنیم، طبیعتا این موضوع را القاء میکنیم که این رابطه تقویت شود. از طرفی شکاف اختلاف درآمدی بین مشاغل و اقشار مختلف نیز به این مساله کمک کرده است. مساله دیگر اختلاف بین رشته‌های علوم پزشکی است که به تنهایی این مساله را تشدید کرد. تفاوت بین رشته‌ها نباید معنا دار باشد در غیر این صورت انضباط مالی پزشک را به هم می زند که در نهایت چنین مسائلی ایجاد می‌شود.
گزارش غیر رسمی از ایجاد رابطه مالی بین بخش‌های تشخیصی، درمانی و تجهیزات پزشکی وجود دارد. به طور مثال پزشکی بیماران خود را در ازای دریافت مبلغی به آزمایشگاهی ارجاع می‌دهد. برای رفع این مشکل چه اقدامی باید انجام داد تا شاهد چنین مواردی نباشیم؟
از مجموع هزینه‌های بستری و سرپایی حدود 5 درصد خرج پرداخت به ارائه کننده خدمت سرپایی می‌شود. یعنی کسی که خود عامل ایجاد هزینه هم برای دولت و هم بیمار است 5 درصد دریافت می‌کند. وقتی چنین راهبردی وجود دارد طبیعی است که چنین اقداماتی ایجاد شود.
آیا اینگونه روابط را قانونی میدانید؟
قطعا چنین روابطی را صحیح نمی‌دانم.
پس چه دلیلی دارد که یک شرکت دارویی هزینه رفت و آمد و ثبت‌نام پزشکان و متخصصین یک رشته را برای شرکت در یک تور اروپایی پرداخت کند؟
در رشته هایی که به خصوص دارای تکنولوژی هستند کنگره‌هایی که در دنیا برگزار می‌شود اسپانسر شرکت‌های مختلف هستند. اکثر کنگره‌های علمی اسپانسر شرکت‌ها هستند. رفتن به کنگره علمی اشکالی ندارد ولی اگر کنگره غیر علمی و تفریحی باشد این اقدام صحیح نیست. همه این موارد اهداف رانتی که مورد نظر شماست نیست. اگر این موضوع به صورت فرآیند ایجاد تقاضاهای القایی باشد یعنی تجویز دارویی که درصدی را در ازای تجویز آن به پزشک پرداخت کند، قطعا غیرقابل قبول است.
این اقدام را غیر قانونی میدانید یا غیر رسمی؟
این اقدام را خلاف اخلاق پزشکی می‌دانم. قانون هم اجازه این کار را نمی‌دهد ولی از نظر بنده اخلاق در پزشکی مهمتر از قانون است.
چه کسی در این مورد باید نقش بازدارنده داشته باشد؟
تنظیم روابط شاغلین حرف پزشکی با دستگاه‌های ذی‌ربط در جهت حسن اجرای موازین و مقررات در اساسنامه سازمان نظام پزشکی اشاره شده است.
آیا در طی دو دهه گذشته راهکاری برای تنظیم چنین روابطی اندیشیده شده است؟
دوباره تکرار می‌کنم در پزشکی بحث اخلاق مهمتر از قانون است. چون اخلاق پزشکی را خود فرد و وجدان حرفه‌اش کنترل می‌کند. اخلاق در حرفه پزشکی پررنگ‌تر از هر حرفه دیگری است. به این دلیل که با مقوله‌ای به نام جان و سلامت مردم سروکار دارد.اگر بخواهیم اقدام موثری در تمام زمینه‌هایی که مورد سوال شما بود متصور شویم این است که با سیاست‌گذاری‌های لازم، پیشگیری و اجرای قوانینی که ضامن فرد خاطی باشد، میتوانیم حتی اخلاق را نیز تقویت کنیم.
اخلاق پزشکی مورد قبول ولی چه مکانیزمی وجود دارد که ما متوجه شویم بین پزشک و فلان آزمایشگاه ارتباط ناسالم وجود دارد؟
در پزشکی معتقدم که اگر اخلاق پزشکی را مستقر نکنید تنها با قانون راه به جایی نخواهیم برد و ابزار قوی برای کنترل روابط بین پزشکان نخواهد بود.
منظور من این است که آیا وظیفه نظام پزشکی این نیست که روابط ناسالم مالی را نشان دار و در جهت رفع آن تلاش کند؟
اولین قدم در جهت رفع روابط مالی این است که تناسب بین رشته‌ای و داخل رشته‌ای تعرفه واقعی رعایت شود.
همانطور که اشاره کردید در حال حاضر موضوع تقاضاهای القایی به طور جدی مطرح است و حتی گاهی ممکن است رابطه مالی وجود نداشته باشد و پزشک به دلیل ترس از مداخلات قانونی این اقدام را انجام دهد. شما چه نظری در این زمینه دارید؟
به نکته خوبی اشاره کردید، این موضوع به چند دلیل اتفاق می‌افتد. دلیل اول که هزینه‌های زیادی را هم ایجاد می‌کند این است که پزشک اطلاعات لازم در مورد مسایل انتظامی و قانونی خود ندارد.دومین اشکال نبود گایدلاین ملی در کشور است که باعث ایجاد تقاضاهای القایی می‌شود.نکته سوم بحث فرهنگی است، در فرهنگ پزشکی ما به بیمار القا شده است که هرچه پزشک داروی بیشتر یا گران‌تر و یا حتی داروی خارجی تجویز کند، پزشک موفق‌تری است و اگر دارو تجویز نکند حتما یک اشکالی دارد و در نهایت نکته آخر ساختارهایی همچون پزشک خانواده است که می‌تواند از تقاضاهای القایی جلوگیری‌کند. بیشترین آسیب نبود تقاضاهای القایی به پزشک و مردم وارد می‌شود. به طور مثال هزینه برخی آزمایشات غیر ضروری از سوی برخی پزشکان حدود 400 میلیارد تومان برای سازمان‌های بیمه‌گر هزینه داشته است یعنی مبلغی که سازمان‌های بیمه‌گر 8 ماه به پزشکان عمومی، متخصص و دندانپزشک اختصاص می‌دهند که اگر وجود نداشت حتی می‌توانست تعرفه‌ها را افزایش دهد. سال گذشته انجام آزمایش‌هایی مانند تست کمبود ویتامین D معادل 150 میلیارد تومان وتستهای T3 و T4 و TSH 150 میلیارد تومان و فریتیین 100 میلیارد تومان هزینه دربرداشته است.
آیا این قبیل آزمایشات تاثیری هم‌وزن هزینه اش در سلامت مردم داشته است؟
قطعا نداشته است. بنده به عنوان یک متخصص ارتوپدی با این سابقه طبابت تا این لحظه ده آزمایش ویتامین D برای بیماران خود تجویز نکرده‌ام.
چه کسی باید این مسائل را ارزیابی و نسبت به آن هشدار دهد؟
مسائل پزشکی، مسائل بین بخشی است.یعنی ما نمی‌توانیم بگوییم که تنها کسی که می‌تواند این کار را انجام بدهد، فلان سازمان است. در اینجا قطعا باید نظام پزشکی، بیمه‌ها و وزارت بهداشت دخیل باشد و خود پزشکان نیز باید همکاری کنند.
همانطور که اطلاع دارید حدود یک ماه است که اختلافی بین وزارت بهداشت و پاتولوژیست‌ها وجود دارد. شما به عنوان کسی که در بخش بهداشت، درمان و مدیریت مالی بوده‌اید، چه نظری نسبت به این مساله دارید؟
یکی از وظایفی که سازمان نظام پزشکی براساس بند« و» اساسنامه این سازمان برعهده دارد، تنظیم روابط شاغلین حرف پزشکی است که از این مسائل در سایر حرفه‌ها نیز وجود دارد. به نظر من باید نظام پزشکی نقش شفاف خود را در این موضوع ایفا می‌کرد و طبق قانون این موضوع قطعا وظیفه سازمان نظام پزشکی است. اینکه چقدر این مداخله می‌تواند تاثیرگذار باشد، به اقتدار آن دستگاه برمی‌گردد. اما اگر نظر شخصی من را می‌خواهید، رشته پاتولوژی رشته جامعی است . کسی که متخصص پاتولوژی است در زمینه مسائل تشخیص طبی و پاراکلینیک تربیت شده و کسی که تک رشته‌ای است مسلما برای آن رشته متخصص است. در قانونی که قبلا وجود داشت، برای یک آزمایشگاه، چند رشته که باهم همپوشانی لازم را ایجاد می‌کردند، می‌توانستند مسئول فنی باشند. البته مسئول فنی بودن با سرمایه‌گذاری دراین شغل فرق می‌کند. در سرمایه‌گذاری چه بهتر کسانی در داروخانه سرمایه گذاری کنند که داروساز باشند که این موضوع نیز قبلا مورد چالش بود. نظر مشخص من این است که کسی که در هر رشته‌ای سرمایه‌گذاری می‌کند، حتی رشته‌های صنعتی، بهتر است که متخصص آن کار باشد. مساله دیگر مسئله مسئول فنی است، یعنی کسی که صلاحیت علمی و فنی برای جامعیت آن کار حرفهای که وجود دارد را داشته باشد. من فکر می‌کنم قطعا پاتولوژیست‌ها جامعیت مسئولیت فنی را دارند.
یعنی تنها پاتولوژیست‌ها دارند؟
نظر حرفهای من این است که متخصصین علوم آزمایشگاهی یا پاتولوژیست‌ها از جامعیت حرفهای برخوردارند ولی در سرمایه‌گذاری طبیعتا تمام رشته‌هایی که اصلح و ارجح نیز با آنهاست می‌توانند سرمایه‌گذاری کنند.البته من نظر شخصی‌ام را می‌گویم و از نظر ساختاری کار نظام پزشکی است که در این زمینه مداخله کند.
پاسختان محافظه کارانه است ...
[مکث...] نه اینطور نیست! اعتقادم این است.
آیا به نظر شما وزارت بهداشت در برخورد با این مساله اقدام درستی انجام داد؟
ما چالش‌های مختلفی در زمینه مسائل سیاسی، اجتماعی، هنری و مسائل حرفهای داریم که بخشی از آن طبیعی است. من معتقدم بر روی سلامت مردم نباید نزاع کرد بلکه باید برای حل آن تعامل کرد. در هر صورت نزاع گاهی یک برنده و یک بازنده و گاهی دو بازنده دارد. در سلامت مردم نمی‌توان برنده و بازنده تعیین کرد. در زمینه سلامت مردم اعتقاد جدی من این است که باید با اقدامات کارشناسی و تعامل مسائل را حل کرد. تعاملی که منتج به ارتقای نظام سلامت شود.
اگر احیانا مسئولی زیر بار حرف منطقی نرفت آن وقت باید چه اقدامی انجام داد؟
در هر تعاملی همینطور است، بالاخره با ابزارهای مختلف باید شما موضوع را به یک نقطه تعادل برسانید. در تعامل شما به تعادل
می رسید، ولی در نزاع برد و باخت وجود دارد. هر کس غیر از این عمل کند خطا کرده است. ببینید مگر در بحث دعوایی که اکنون وجود دارد کسی به جایی رسیده است؟ فقط هزینه‌اش را خود پزشکان و در درجه بعد از آن مردم دادند، بنابراین اگر تعامل هم هست باید به نقطه تعادل رسید، به نقطه برد و باخت به نقطه پیروزی و ... نباید رسید.
در کل چه ارزیابی از عملکرد سازمان نظام پزشکی در این دوره دارید؟
نظام پزشکی با تمام ارکانش در این دوره که به ویژه همزمان با طرح تحول سلامت بود می‌توانست اثرگذاری‌های کارشناسی داشته باشد یعنی با اصلاح مواردی می‌توانست این طرح را تحت تاثیر قرار دهد تا با موفقیت بیشتری روبرو شود. البته منصفانه بگویم که آقای دکتر زالی بالاخره تلاشش را کرد، ولی همانطور که گفتم ساختار نظام پزشکی می توانست موثرتر باشد.
در دوره قبل از نظام پزشکی ما شاهد بودیم برخی از روسای دانشگاه‌ها با اعضای هیئت مدیره یا ارکان نظام پرشکی یا شخصیت‌های که در دانشکده‌های علوم پزشکی بودند یکسان شدند. سوال من این است که چقدر با ورود اشخاص مصدر کار در دستگاه دولتی وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها برای گرفتن صندلی‌هیات مدیره‌های نظام پزشکی موافقید؟
معتقدم که در ارکان اجرایی سازمان به این دلیل که این وابستگی ممکن است نتواند باعث حتی پیاده کردن مصوبات شورای عالی هیئت مدیره‌ها شود، طبیعتا باید افراد مستقلی باشند، وابستگی به هیچ دستگاهی نداشته باشند و هیچ گونه کار اجرایی نداشته باشند. ولی در هیئت مدیره‌ها و شورای عالی که نقش یک هیئت امنا را با انتخاب جامعه پزشکی دارند به نظرم می‌آید که کنش‌گران نظام سلامت برای هرگونه مشکلات این نظام و کمک به سلامت مردم و کمک جامعه پزشکی می‌توانند حضور داشته باشند به دلیل اینکه با توجه به تجربه‌ای که دارند می‌توانند مشورت مناسبی به اعضاء دهند و تا جایی که می‌توانند برای حل مشکلات کمک کنند که در نهایت منجر به سلامت مردم شود.
به نظر شما تعامل نظام پزشکی با وزارت بهداشت باید چگونه باشد؟ آیا نظام پزشکی مطلوب، نظام پزشکی است که از تصمیم وزارت بهداشت تبعیت کند و یا اینکه نظرات کارشناسی خود را به موقع ارائه دهد و از ابزارهای قانونی برای مقابله با آن استفاده کند؟
نظام پزشکی باید وظایف خودش را انجام دهد، نه وظایف وزارت بهداشت را ....
لطفا پاسخ صریح بدهید. اگر بین تصمیمی که نظام پزشکی گرفته است با تصمیم وزرات بهداشت تضاد ایجاد شود، چطور باید عمل کند؟
[مکث...] باز هم باید به وظایف قانونی خودش عمل کند.
در هر صورت هر دو آنها معتقد هستند که وظیفه خود را انجام می‌دهند.
همانطور که در صحبت‌هایم اشاره کردم با تدبیر نباید بین نظام پزشکی و وزارت بهداشت دعوا ایجاد شود. مساله ای دیگری که می‌خواهم اشاره کنم در مورد انتخابات نظام پزشکی است. باید توجه داشت که انتخابات باید موجب وحدت جامعه پزشکی شود. جایگاه نظام پزشکی برای تسویه حساب نباید باشد. نظام پزشکی جایی برای نزاع و دعوا و یارکشی نیست. در انتخابات براساس آن چیزی که قانون تعیین کرده است افراد باید خود را اثبات کنند نه اینکه باعث تخریب بقیه شوند. هرچقدر که همپوشانی بین لیست‌ها بیشتر شود نشان دهنده وحدت بیشتر است که این وحدت باید بعد از انتخابات هم ادامه داشته باشد.
در ادامه کمی از بحث خارج شویم و به موضوع شورای عالی نظام پزشکی بپردازیم. آخرین مصوبه این شورا این بود که تعرفه بخش خصوصی و دولتی یکسان شود. چرا چنین تصمیمی گرفته شد؟
در شورای عالی بیمه تصمیم گیری شد که وزرای بهداشت و درمان، رفاه و سازمان مدیریت برنامه‌ریزی پیشنهادی را برای تعرفه‌ها به هیئت وزیران تقدیم کند. در مورد بخش خصوصی تعدادی از افراد سرمایه‌شان را به جای اینکه در بخش‌های دیگر که شاید پرسودتر باشد اختصاص دهند، در بخش درمان سرمایه‌گذاری می‌کنند. طبیعتا مثل هر سرمایه‌گذاری دیگر باید نهادهای تولید درمان در قیمت‌گذاری مدنظر قرار گیرد. وقتی تورم طبق اظهار نظر بانک مرکزی ده درصد است طبیعتا افزایش تعرفه‌های پنج درصد متناسب با تورم نیست. اما در مورد بخش دولتی بحث دیگری است یعنی فصل اول آن را سازمان مدیریت پرداخت می کند و هزینه استهلاک و هزینه ساختمان در داخل بخش دولتی وجود ندارد یعنی هزینه‌های توسعه باید از مواردی غیر از تعرفه‌ها انجام شود که آن هم باید با قیمت واقعی باشد.
امسال در زمینه تعرفه چه اتفاقی افتاد؟
در مورد بخش دولتی پنج درصد افزایش است ولی بخش خصوصی هنوز اعلام نشده است.
آیا واقعا سازمان نظام پزشکی در شورای عالی بیمه نقش موثری ایفا کرده است و یا یک رای می‌تواند در این زمینه تاثیر لازم را داشته باشد؟
تقریبا در تمام 9 سالی که در شورای عالی شرکت می‌کردم شاید به اندازه کمتر از انگشتان دست رای گیری انجام می‌شده و بحث بیشتر به صورت اقناعی بوده است. البته ممکن است یکی از اعضاء صورت جلسه را امضاء نکند. در این دوره نظرات وزارت بهداشت هم بیشتر لحاظ شد به این دلیل که طی سیاست‌های مقام معظم رهبری تولیت بخش درمان بر عهده وزارت بهداشت است. به همین دلیل اقناعی بودن است که در سال اول طرح تحول سلامت قیمت‌ها همه واقعی شد، یعنی هتلینگ از 45 هزار تومان به 90 هزار تومان و تعرفه‌های پزشکی 100 درصد افزایش پیدا کرد. ولی باید توجه داشت که این واقعی شدن هر سال نباید به همان اندازه افزایش پیدا کند یعنی کسی نباید انتظار داشته باشد هتلینگ بخش دولتی هر سال به همان میزان افزایش یابد.
یک سوال بیمه‌ای دیگر از شما دارم. جامعه پزشکی انتقادات زیادی نسبت به دریافت مطالبات و عقب ماندگی پرداخت‌هایشان دارند و وزارت بهداشت نوک پیکان را به سمت سازمان‌های بیمه‌گر برمی‌گرداند، طبیعتا جنابعالی مدیر بزرگترین سازمان بیمه‌گر کشور هستید و بیشتر از هر کسی ممکن است در معرض این سوال چه از جانب همکارانتان در صنف و چه از جانب فعالین اقتصادی بخش قرار بگیرید. چه توضیحی برای این موضوع دارید؟
مساله تعویق در پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر یک مساله قدیمی است. زمانی که ما در سال 92 کار را شروع کردیم به داروخانه‌های کشور حدود نه ماه و به پزشکان حدود 10 ماه پرداختی نشده بود، یعنی دقیقا ما در شهریور ماه ، دی ماه سال قبل را پرداخت می‌کردیم. از سال 92 تا پایان سال 93 سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت‌هایش را تا قبل از طرح تحول سلامت به روز کرده بود. با شروع طرح تحول سلامت و اصلاح تعرفه‌ها، هم سازمان بیمه سلامت وهم سازمان تامین اجتماعی با هزینه‌هایی مواجه شد که این هزینه‌ها از چارچوبی که در گردش مالی نقدی این سازمان بود خارج شد. از طرفی اوضاع و احوال اقتصادی کشور و کاهش قیمت نفت نیز بر سازمان تاثیرگذار بود. ما تا جایی که امکان داشت سعی کردیم این ریسک‌ها را به جامعه پزشکی منتقل نکنیم، یعنی با گزارشاتی که به مسئولین محترم تقدیم شد، منابعی که در حدود منابع قانونی بود را هزینه کردیم. برای سازمان بیمه سلامت دولت راه حل هشت هزار میلیارد تومان اوراق را خارج از بودجه تقدیم مجلس کرد تا بخشی از این مطالبات داده شود.
در سازمان تامین اجتماعی راهکاری که آنجا دیده شد قابل عمل نبود، طبیعتا با پرداخت بخشی از بدهی‌ها دولت می‌توانست که این مبلغ را جبران کند که بدهی‌ها مربوط به بدهی‌های تعهدی بود. من امیدوار هستم که با تبصره بند «ک» ماده 5 قانون بودجه سال 96 و همچنین ماده 14 قانون برنامه ششم بتوان همان مکانیسم بیمه سلامت را اجرا و عملی کرد. من به عنوان یک پزشک که مسئولیت این سازمان را هم برعهده دارم به اهمیت پرداخت به موقع به پزشکان کاملا واقف هستم، بنابراین تمام تلاش خود را کردیم تا مطالباتی که برحسب قانون باید پرداخت شود را پرداخت کنیم. البته در این زمینه اولویت‌هایی وجود دارد. مثلا برای پزشک خانواده مازندران یا فارس که من به جد معتقد هستم که یکی از راه‌حل‌های اصلاح نظام سلامت پزشک خانواده است، تا آخر خرداد را هم ما پرداخت کردیم و فقط تیر ماه مانده است. همچنین برای داروخانه ها و پزشکان نیز پرداختی‌هایی داشته‌ایم، اما در مورد بیمارستان‌های دولتی مقداری عقب هستیم که آن هم راه حل دارد که در بودجه دیده شده است.آیین نامه اجرایی این بند «ک» تبصره 5 در هیئت محترم وزیران است که با آن میتوانیم عقب افتادگی در بخش دولتی را هم جبران کنیم.
حال جامعه پزشکی انتظار داشته باشند که اتفاقی در ماه پیش رو بیافتد؟
با تاکیدی که شخص رییس جمهور در جلسه وزارت بهداشت داشتند ، راهبرد دولت تقویت طرح تحول سلامت است. طبیعتا در اجزای مختلف طرح تحول، یکی از مهمترین اجزاء تامین مالی پایدار این طرح است. بنابراین در دولت دوازدهم قطعا با توجه به تاکیدات رییس جمهور، برای هر سه سازمان بیمه گر، یعنی سازمان تامین‌اجتماعی، نیروهای مسلح و بیمه سلامت راهکارهای عملی که بتواند به سرعت این مشکل را برطرف کند، قطعا اتخاذ شده است.
بخش دوم
با توجه به اینکه حدود 4 سال است که مسئولیت مدیریت عامل تامین‌اجتماعی را بر عهده دارید، در کل کارنامه خود را به خصوص در سال 95 چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به گزارش شفا آنلاین:در پاسخ به این سوال مسلما اگر به وضعیت سازمان در شروع دولت یازدهم یعنی سال 92 که نقطه آغازین کار بود توجه لازم را نداشته باشیم نمی‌توانیم سیر تحولی آن را بیان کنیم.
سازمان تامین‌اجتماعی بنا به گزارش تحقیق و تفحص مجلس شورای اسلامی که در سال 92 به طور رسمی در صحن علنی مجلس شورای اسلامی منتشر شد یکی از پرحاشیه‌ترین سازمان‌های مالی و اقتصادی کشور بود. شرایطی که این سازمان وارد نزاع بین قوا شده بود که هیچ ارتباطی با اموریت‌های سازمان نداشت و از طرفی با پخش فیلم مخفی در صحن علنی مجلس، یکشنبه سیاه در این سازمان رقم خورد که منجر به ایجاد چالش جدی بین قوه مقننه و مجریه شد. این اتفاق از نظر بنده جزء غیراخلاقی‌ترین کارهایی است که ممکن است در بدنه اجرایی اتفاق بیفتد.
همچنین ورود به تفاهم‌نامه‌هایی با بابک زنجانی و پروسه‌های مالی دیگری که به صورت علنی اعلام شد و سازمان یکی از شاکیان ردیف اول یا دوم این پرونده‌ها بود، اموری نیست که از منظر مردم پوشیده باشد. سازمان تامین‌اجتماعی در سال 92 علی‌رغم بودجه 31 هزارو 500 میلیارد تومانی، با 5 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شد. این سازمان از لحاظ ساختاری و مالی با مشکل روبرو بود، به طوری که در طی 8 سال 8 مدیر عامل در آن تغییر کرد. مسلماً کسی که خارج از بدنه سازمان این مسئولیت را با میانگین بین 3 روز تا 5/1 سال بر عهده بگیرد، هرچقدر که توان مدیریتی داشته باشد نمی‌تواند در سازمانی به وسعت تامین‌اجتماعی مدیریت کند. سازمانی که با چالش‌های مدیریتی منابع و مصارف روبرو بود، طبیعتاً در شروع کار در چالش قراردارد. همچنین انتشار روزنامه‌ای از طرف سازمان که تبلیغ برخی از سیاسیون در آن انجام می‌شد، از دیگر اقدامات منفی برای سازمانی بود که باید در امور سیاسی بی‌طرف باشد.
ماموریت اصلی این سازمان چیست؟
سازمان دو ماموریت اصلی یعنی تامین معاش بیش از 5 میلیون نفر مستمری بگیر و ارائه خدمات کوتاه مدت به 42 میلیون بیمه شده را بر عهده دارد که یکی از آنها مربوط به درمان است. ارائه خدمات با مضایقی از جمله مشکلات نقدینگی، قیمت نفت و چالش‌های اقتصادی روبرو بود که بنده و تیم مدیریتی سازمان را در شرایط سختی قرار می‌داد. البته به دلیل دوره خدمتگذاری‌ام در سازمان در سطوح مختلف به این مشکلات واقف بودم و با یک دید کامل این مسئولیت را قبول کردم. 42 میلیون نفر تحت پوشش سازمان تامین‌اجتماعی هستند که از این تعداد 5 میلیون نفر مستمری‌بگیر هستند. این سازمان بدون اتکا به منابع عمومی اداره می‌شود و در بعد بیمه‌ای و درمان نقش بسیار مهمی دارد. ازطرف دیگر در بخش سرمایه‌گذاری نیز فعالیت دارد که این بخش نیز طبیعتاً براساس فضای اقتصادی کشور حرکت می‌کند. یعنی کلیه مشکلاتی که برای بخش خصوصی در رابطه با تولید و اشتغال وجود دارد، برای بخش عمومی با شدت بیشتری ایجاد می‌شود. بنابراین شرایط سخت کشور در سال‌های 94 و 95 طبیعتاً بر بخش اقتصادی سازمان نیز تاثیر گذار بود. همچنین این شرایط در بخش بیمه‌ای سازمان نیز تاثیر گذار بود. چرا که حدود 96 درصد منابع از محل حق بیمه دریافت می‌شود که حق بیمه از فضای کسب و کار و کارفرمایی که با مشکلات بسیاری از جمله کمبود نقدینگی، مشکلات بانکی، مشکلات تولید و نیروی انسانی دست به گریبان است دریافت می‌شود. طبیعتاً این موارد در تعامل با سازمان تاثیرگذار است. بنابراین هر چه فضای کسب و کار رونق بیشتری داشته باشد قطعاً به نفع صندوق‌های بیمه‌ای خواهد بود که ما ازاین لحاظ نیز با چالش روبرو بودیم.
شرایط سختی که به آن اشاره شد چه میزان در عملکرد سازمان به خصوص در تعهدات خود از جمله پرداخت مستمری تاثیرگذار بود؟
با وجود موانعی که با آن روبرو بودیم حتی یک روز مستمری با تاخیر پرداخت نشده است. به طوری که در سال 96 در ماه 4 هزارو 200 میلیارد تومان از سوی سازمان مستمری پرداخت می‌شود. نکته مهم این است که ما سازمان درآمد هزینه‌ای هستیم و تمام این منابع را باید خودمان تجهیز کنیم. در طی 4 سال عیدی و مستمری به موقع پرداخت شده است و از طرفی مستمری در دولت دکتر روحانی 81 درصد افزایش یافت که 25 درصد بیش از نرخ تورم در طول 4 سال بوده است. در حالی که درطی دولت نهم و دهم تنها در سال 88 مستمری بیش از تورم بوده است. در مجموع 32 درصد مستمری در طی 8 سال کمتر از نرخ تورم پرداخت شد و ما برای اینکه جبران مافات کنیم با تمام این مشکلات مستمری را افزایش دادیم. در سال 96 مستمری سازمان در مورد حداقل بگیرها بین 5/14 تا 21 درصد و در مورد سایر سطوح 5/12 درصد افزایش یافت که این بدین معناست که مستمری در سازمان، هم از حداقل بگیرهای شاغل و هم از سایر سطوح شاغل افزایش یافته است.
با توجه به اینکه سال‌ها در زمینه بیمه فعالیت داشته‌اید، در کل وضعیت صندوق‌های بیمه‌ای را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
صندوق‌های بیمه‌ای یکی از 5 ابرچالش اقتصادی کشور است که بسیاری از کشورها با این مشکل مواجه هستند. در کشور صندوق‌های متعددی وجود دارد. در صندوق‌ها شاخصی به نام ضریب پشتیبانی وجود دارد که اگر کمتر از 5 درصد شود نشان دهنده این است که این صندوق با چالش جدی روبروست. درحال حاضر این ضریب در صندوق بازنشستگی 9 دهم ، صندوق فولاد یک دهم، صندوق بانک‌ها 3 دهم و صندوق هما 2 دهم است. یعنی سالهاست که این صندوق‌ها از حالت صندوق خارج شده و تبدیل به بودجه بگیر دولت شده‌اند. 90 درصد منابع صندوق بازنشستگی و تمام منابع صندوق فولاد و هما توسط دولت تامین می‌شود. تنها صندوقی که به دلیل قانون اعداد بزرگ و تعداد بیمه شده هنوز پایداری دارد، سازمان تامین‌اجتماعی است. با نگاه نقدی سازمان تامین‌اجتماعی از سال 1376 از نقطه سربه سری یعنی ضریب پشتیبانی 5 عبور کرده است. شاهد آن هم گزارش تفریغ بودجه دیوان محاسبات در سال 88 به مجلس شورای اسلامی است که در آنجا عنوان شده که سازمان تامین‌اجتماعی در اردیبهشت سال 88 برای پرداخت مستمری از بانک رفاه کارگران و بانک تجارت استقراض کرده است. با نگاه تعهدی هنوز از نقطه سر به سری عبور نکرده‌ایم به این معنا که اگر دولت منابع مورد تعهد قانونی خود را در همان سال به صورت جاری به سازمان پرداخت کند، سازمان برای اداره خود هیچگونه مشکلی نخواهد داشت. برای مثال در سال 96، 21 هزار میلیارد تومان در بودجه 82 هزار میلیارد تومانی سازمان سهم دولت است که 7 هزار میلیارد تومان آن مربوط به بخش درمان است. ما هیچ مشکلی در منابع و مصارف نداریم ولی تحقق این منابع فرصتی است تا وارد وضعیت بحرانی و وضعیتی مشابه صندوق‌ها دیگر نشویم. ما صندوقی هستیم که علی‌رغم عدم تخصیص منابع سعی میکنیم که مصارف را مدیریت کنیم. هنر یک صندوق بیمه‌ای این است که نقطه سر به سری منابع و مصارف را با اقدامات پارامتریک و سیستماتیک به تعویق بیاندازد ولی گاهی اقداماتی انجام می‌شود که این موضوع به جلو می‌افتد به عنوان مثال قرار بود 25 درصد کل شاغلین را براساس قوانین مجلس جزء مشاغل سخت و زیان‌آور قرار دهند که خوشبختانه نمایندگان مجلس به آن رای ندادند. دولت اگر می‌خواهد بازنشستگی پیش از موعد ایجاد کند باید منابع آن را تامین کند.
آیا در طی چند سال اخیر تعهد جدیدی به سازمان تامین‌اجتماعی اضافه شده است؟
خوشبختانه در طی این چند سال به غیر از بحث کارگران ساختمانی حتی یک تعهد بدون منبع با همراهی مجلس و توضیحات کارشناسی انجام شده به سازمان وارد نشده است. جالب است که بدانید کل تعهدات دولت از سال 1354 تا 1384، 3 تعهد بوده است که در سال 92 تبدیل به 21 تعهد شد. کل بدهی دولت از سال 1354 تا سال 1384، 4 هزار میلیارد تومان بود که در طی 8 سال به 60 هزار میلیارد تومان یعنی 5/14 برابر در سال 92 رسید که ما با این شرایط سازمان را تحویل گرفتیم.
چه اقدام مهمی در طی 4 سال برای سازمان موثر بوده است؟
اقدام مهمی که در این دوره انجام شد ورود سازمان با مرکز پژوهش‌های مجلس و مجمع تشخیص مصلحت نظام در بحث سیاست‌های مقام معظم رهبری در بخش تامین اجتماعی است. دو بند این سیاست‌ها یعنی حق‌الناس بودن اموال سازمان تامین‌اجتماعی و تاکید بر محاسبات بیمه‌ای، منابع و مصارف سازمان، تعهدات بدون منبع و حتی مساله سلامت و پاکدستی در مسائل اقتصادی برای سازمان تامین‌اجتماعی نجات بخش است. سازمان در این مدت سعی کرد که حاشیه ساز نباشد و تعهدات خود را به موقع انجام دهد و در بخش بهداشت و درمان با طرح تحول سلامت همراه باشد.
به بخش درمان اشاره کردید؛ طرح تحول سلامت را چگونه ارزیابی می‌کنید و سازمان تا چه اندازه با این طرح همراه بوده است؟
سازمان تامین‌اجتماعی دومین تولیدکننده درمان و اولین خریدار خدمات درمانی از 46 هزار مراکز طرف قرارداد در کشور است بنابراین سیاست‌های نظام سلامت بر سازمان تاثیر پذیر و تاثیر گذار است. طرح تحول سلامت یکی از راهبردهای اصلی دولت دکتر روحانی بود. ما در ابتدای طرح در شرایطی قرارداشتیم که هزینه‌های کمر شکن سلامت در قانون‌های برنامه چهارم و پنجم باید به زیر یک درصد می‌رسید بیش از 7 درصد بود. بنا بر گزارش رسمی وزیر وقت بهداشت در بهمن 91 در صحن علنی مجلس پرداخت از جیب با لحاظ حق بیمه به 64 درصد رسیده بود و خرید تجهیزات و لوازم پزشکی از بیرون از بیمارستان امری رایج بود به طوری که پرداخت از جیب مردم غیر قابل تحمل و روابط مالی بین پزشک و بیمار در حداکثر خود قرار داشت. این شرایط در شان مردم و نظام جمهوری اسلامی ایران نبود و طبیعتاً باید چاره‌ای برای آن اندیشیده می‌شد. به همین دلیل یکی از آرزوهای دیرینه جامعه پزشکی که تخصیص منابع در بخش بهداشت و درمان را سرمایه‌گذاری تلقی می‌کرد تحقق یافت. مساله درمان جزء اولویت دولت قرار گرفت و طبیعتاً جامعه پزشکی باید قدردان این نگاه دولت تدبیر و امید باشد. طرحی با هفت بسته کاملاً مشخص درمانی و بهداشتی در وزارت بهداشت تدوین شد و هدف آن کاهش پرداخت از جیب مردم و ارتقاء کیفی و کمی خدمات درمانی بود. سازمان تامین‌اجتماعی نیز با توجه به اینکه نیمی از بیمه شدگانش مخاطب این برنامه بودند در جهت ایفای تعهدات خود اعلام آمادگی کرد که با این طرح در بعد تامین منابع و کارشناسی همراه و همسو باشد و خوشبختانه سازمان در بعد تجهیز منابع متعهد شد که در حدود وظایف قانونی خود یعنی 9 بیست و هفتم سهم درمان، بودجه خود را تنظیم کند و در درمان مستقیم همراهی کامل با طرح داشته باشد. حتی برخی از بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفت. همچنین سازمان در شورای عالی بیمه در جهت واقعی کردن تعرفه‌ها حرکت کرد.
هتلینگ بیمارستان‌های دولتی در سال 92، 45 هزار تومان بود که فاصله زیادی با تعرفه واقعی داشت. کتاب ارزش نسبی خدمات پزشکی نیز 25 سال تغییری نکرده بود و با توسعه تکنولوژی و علم جدید نتوانسته بود ارزش نسبی خدمات نوین پزشکی را لحاظ کند. سازمان در تغییر این کتاب همراهی لازم را انجام و منابع خود را تجهیز کرد. از طرفی ما باید بر مدیریت بر مصارف نیز توجه می‌کردیم که به نظر می‌رسید با توسعه نظام ارجاع و محور بودن پزشکان عمومی و اجرای پایلوت آن در دو استان بتوانیم به عنوان تعهد سیستمیک ، منابع را مدیریت کنیم. بحث دوم گایدلاین‌ها و یا راهنماهای بالینی بود که ساختار پزشکی ما ازنبود آن بسیار رنج می‌برد و حتی آثار سوء آن بر پزشکان و بیمار مترتب می‌شود. انتظار این بود که طبق قانون گایدلاین‌های پزشکی طراحی شود تا بهره‌وری بیشتری از منابع ایجاد کنیم. همچنین بحث نظارت بر پروتکل‌های پزشکی نیز در قوانین چهارم و پنجم پیش‌بینی شده بود. خوشبختانه دولت تدبیر و امید با تخصیص منابع توانست نقیصه‌ای که در این حوزه وجود داشت را برطرف کند ولی به این معنا نیست که منابع را به هر نحوی هزینه کنیم. طبیعتاً با تحول در تخصیص منابع باید تحول در مدیریت مصارف نیز داشته باشیم که قانونگزار ابزارهای لازم را فراهم کرده است.
وقتی تزریق منابع انجام می‌گیرد ممکن است مقداری هزینه‌های القایی ایجاد شود. وقتی کسی برای هزینه‌های درمانی پرداختی انجام نمی‌دهد در مقابل ایجاد هزینه نیز مقاومت نمی‌کند که این موضوع را در ریسک‌های بزرگ بیشتر مشاهده میکنیم. این موضوع باعث شد که در سال 94 علی‌رغم اینکه سازمان بیمه سلامت 8 هزار میلیارد تومان اوراق دریافت کرد، باز هم با 5 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شود. در سازمان تامین‌اجتماعی نیز ما باید براساس قانون حرکت کنیم و قانون نیز 9 بیست و هفتم را عنوان می‌کند که اگر با نگاه تعهدی نگاه کنیم این رقم بالاتر از ارقامی است که هزینه شده است. در بخش دولتی سازمان بیمه سلامت با 13 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شد و وضعیت بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد نیز به همین صورت است. از آنجایی که حدود 96 درصد منابع تامین اجتماعی از محل کسب و کار و تولید تامین می‌شود طبیعتا با تمام تلاشی که انجام شد میزان کسری کمتر از سایر سازمان‌های بیمه‌گر است. به طوری که در سال 95 با حدود 4 هزارمیلیارد تومان کسری مواجه شدیم.
با وجود این شرایط چه اقداماتی برای برون رفت از این مشکل انجام خواهید داد تا میزان کسری افزایش نیابد؟
در هر صورت راهکارها و راه‌حل‌هایی برای کنترل مصارف پیش‌بینی میکنیم که این راه‌حل‌ها الزاما به معنی کاهش تعرفه و یا کاستن از پرداخت به پزشکان نیست. ما در شرایطی هستیم که تنها برای آزمایش D3 ، 70 میلیارد تومان و برای پن انسولین 140 میلیارد تومان در سال هزینه می‌دهیم. حدود 80 درصد هزینه‌های دارویی سازمان برای 180 قلم دارو و حدود 20 درصد از هزینه‌ها برای 32 قلم دارو است. اگر برای این داروها گایدلاین نوشته شود و کنترل شود رقم قابل توجهی در هزینه دارویی سازمان تامین اجتماعی که حدود 2 هزار میلیارد تومان است صرفه‌جویی خواهد شد. در مجموع 45 درصد کل هزینه‌ها مربوط به تعرفه، 25 درصد دارو و تجهیزات و مابقی مربوط به پاراکلینیک است. مراکز درمانی کشور به گسترش تخت‌های بیمارستانی نیاز دارد ولی باید توجه داشت که آن را نیز باید در چارچوب منابع انجام دهیم. از محل حق بیمه طبق قانون هیچگونه توسعه‌ای نباید انجام شود یعنی هتلینگ برای هزینه‌های جاری یک تخت بستری است. طرح تحول سلامت همانطور که برای مردم منافع بسیار زیادی داشت برای بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی نیز در زمینه کاهش پرداخت از جیب و افزایش کیفیت درمان منافعی در پی داشت. طبیعتا سازمان بیمه‌گر که پوشش ریسک را انجام می‌دهد باید ریسک‌های بزرگ را پوشش دهد. در نظام قبلی پوشش بیمه ریسک‌های کوچک نیز تحت پوشش قرار می‌گرفت. یکی از مزایایی که طرح تحول برای بیمه‌شدگان داشت این بود که ما ریسک‌های بزرگ را نیز تحت پوشش قرار دادیم برای اینکه هدف بیمه ایجاد امنیت خاطر در مردم است. وقتی از نظر پوشش ریسک، عمق ریسک و کاهش هزینه بیمه‌شدگان را تحت پوشش قرار می‌دهیم طبیعتا هزینه‌های اضافه ایجاد می‌شود که طبیعی و قابل توجیه است ولی اگر از منابع به دلیل ساختاری درست استفاده نکردیم دیگر غیر قابل قبول است. سازمان تامین اجتماعی به دلیل وظایف بیمه‌ای، حاکمیتی و به عنوان کنش‌گر اصلی در نظام سلامت قطعا باید از طرح تحول سلامت به نفع بیمه شدگان خود حمایت کند ولی در مورد مدیریت مصارف نظرات کارشناسی جدی داریم و طبیعتا برای پایداری این طرح که یکی از اهداف دولت است باید نقدهای کارشناسی، مورد نظر قرار گیرد و مدیریت بهتری بر مصارف انجام شود.
در سال 95 چه میزان از هزینه‌های سازمان صرف درمان شد؟
در پایان سال 95، 18 هزارو 200 میلیارد تومان صرف درمان شده است. در حالی که در سال 92 از مجموع 31 هزارو 500 میلیارد تومان بودجه سازمان حدود 7 هزارو 500 میلیارد تومان صرف درمان شده بود. در سال 95، 63 هزار میلیارد تومان منابع و مصارف سازمان بود یعنی 52 هزار میلیارد تومان مربوط به منابع حق بیمه سازمان بوده است که 18 هزارو 200 میلیارد تومان صرف درمان شده است یعنی بیش از 9 بیست و هفتم در بخش درمان هزینه شده است.
وزیر بهداشت معتقد است که سرمایه‌گذاری‌های تامین اجتماعی باید به سمت حوزه بهداشت و درمان هدایت شود. نظر شما در این زمینه چیست؟
[مکث ...] به این موضوع از دو منظر می‌توان نگاه کرد. اول بحث سرمایه‌گذاری است که با توجه به اینکه سازمان یک نهاد مالی است وظایفش از هم منفک است. در سرمایه‌گذاری بحث سود بسیار مهم است. اینکه چقدر بخش درمان در کشور به طور کلی سرمایه گذاری سودآوری است یا خیر بحث مفصل دیگری می‌طلبد که باید کمک کنیم این سرمایه‌گذاری سودآور شود. اینکه تامین‌اجتماعی منابع خود را به سمت ساخت و ساز مراکز درمانی سوق دهد به روایت 25 سال مدیریت در سازمان باید بگویم که تا قبل از طرح تحول سلامت خرید خدمت برای سازمان از بعد اقتصادی سودآورتر بود ولی بعد از طرح تحول سلامت به نقطه پایاپای رسیدیم. یعنی اگر خودمان تولید درمان کنیم ارزان تر می شود. از ۴ میلیون خرید خدمت بستری در بیمه شدگان سازمان تامین‌اجتماعی یک میلیون توسط سازمان تولید و سه میلیون خرید خدمت انجام می‌شود و از ٣٣٠ میلیون مراجعه سرپایی که از بخش خصوصی، وزارت بهداشت و سایر نهادها خرید خدمت میکنیم. ٣٠ میلیون را سازمان تولید می‌کند یعنی در ٣۴٠ مرکز درمانی یک سوم کل خدمات را سازمان تولید می‌کند. در ارقامی که به آن اشاره شد یعنی ١٨ هزارو ٢٠٠ میلیارد تومان، ١٢٠٠ میلیارد تومان مربوط به تعهداتی از جمله هزینه های بارداری، 6 ماه مرخصی زایمان و غرامت و دستمزد و ... شده که از ٩ بیست و هفتم حق بیمه است. یعنی ٩ بیست و هفتم تنها مربوط به پرداختی‌ها نیست. ما در سال گذشته ۵ هزار میلیارد تومان در درمان مستقیم و ١٢ هزارو ٢٠٠ میلیارد تومان در خرید خدمت هزینه کردهایم. این موضوع نشان می‌دهد که در بخش دولتی تعرفه‌ها به سمت واقعی شدن حرکت کرده است. همچنین سازمان در زمینه درمان اقدامات موثری انجام داده است. تاکنون بیمارستان‌های زابل، بیرجند، عسلویه، ایلام، اهواز و کرمان را افتتاح کردهایم که اکثرا در مناطق محروم است.
اگر بخواهیم از منظر اقتصادی به این موضوع نگاه کنیم، در حال حاضر آیا برای شما به صرفه است که مراکز خدمات فوق تخصصی مثل بیمارستان میلاد احداث کنید و یا اینکه مراکز بیمارستانی عمومی در مناطق محروم احداث کنید؟
از نظر تعداد بیمار نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان است و به همین میزان مراجعه کننده به مراکز سازمان وجود دارد که مشکلی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین هر جایی که بیمارستان احداث کنیم بیماران مراجعه می‌کنند. نکته ای که مهم است این است که نظام سلامت از اجزایی تشکیل شده است که باید در تعامل منطقی با یکدیگر باشند. یعنی وقتی می‌گوییم بخش خصوصی ، باید تکلیفمان را مشخص کنیم یکی از اشکالاتی که همواره وجود داشته این است که تکلیفمان با بخش خصوصی مشخص نیست. ما باید این موضوع را به صورت یک مجموعه ببینیم یعنی متولی که وزارت بهداشت است باید تکلیف را روشن کند یعنی بگوید که ما طب ملی می‌خواهیم یا طب ملی و خصوصی و یا به طور کلی خصوصی باشد. از نظر بنده با توجه به محدود بودن منابع در کشور بخش خصوصی باید جایگاه خود را داشته باشد. در بخش عمومی نیز به همین صورت است باید تکلیف بخش عمومی از جمله سازمان تامین‌اجتماعی نیز مشخص شود. وقتی تکلیف مشخص شد دیگر اینطور نیست که از 2 هزار فارغ‌التحصیل تخصصی امسال 22 نفر نیروی تخصصی به تامین اجتماعی دهند. در شرایطی که اعضای هیئت علمی با توجه به طرح تحول سلامت اجبارا باید تمام وقت شوند. وقتی سازمان در عسلویه یا زابل بیمارستان احداث می‌کند، نیروی تخصصی آن نیز باید فراهم شود. وقتی نیروی تخصصی فراهم نشود یعنی جایگاه بخش عمومی دیده نشده است. اگر اینگونه باشد سازمان تامین اجتماعی از لحاظ میزان سرمایه گذاری در بیمارستان‌سازی طبیعتا به نفعش است که خرید خدمت انجام دهد. وظیفه متولی این است که جایگاه هر بخشی را در نظام سلامت مشخص کند.
در سیاست‌های ابلاغی اشاره شده که تعرفه بخش خصوصی و دولتی باید یکسان باشد. از طرفی با رشد یکسان تعرفه در بخش خصوصی و دولتی اعتراضاتی مطرح است و برخی از مسئولان در وزارت بهداشت این موضوع تصمیم شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر می‌دانند. ازطرفی در شورای عالی بیمه نیز گفته شده که افزایش یکسان تعرفه درخواست وزارت بهداشت بوده است. شما چه نظری در این زمینه دارید؟
در سازمان بیمه‌گر دو بحث وجود دارد اول تامین مالی و دوم تعرفه است. ما کاملا موافق واقعی شدن تعرفه‌ها چه در زمینه هتلینگ و چه در زمینه دستمزد و پاراکلینیک هستیم. بحث ما در تامین مالی در سازمان تامین‌اجتماعی این است که باید منابعی که مورد تعهد سازمان است ارائه شود. اساس سازمان‌های بیمه‌گر منابع و مصارف است. بحث دیگر مربوط به تعرفه است که در بخش خصوصی موضوع روشن است و طبق قانون ما تنها به تعرفه دولتی متعهد هستیم یعنی در بخش خصوصی نقش تامین‌کننده مالی نداریم و نقش نظارت کننده به عنوان عضو شورای عالی بیمه داریم. در مورد تعرفه واقعی معتقدیم که باید واقعی شود ولی بحثی که داریم در زمینه تامین مالی آن است بنابراین موضع ما رفتن به سمت تعرفه واقعی براساس محاسبات کارشناسی است و تامین مالی براساس قوانین جاری کشور است.
وزارت بهداشت معتقد است که کاهش تعرفه در برخی از گروه‌های پزشکی از جمله بیهوشی درخواست سازمان‌های بیمه‌گر بوده و معترض این قضیه هستند؟ ضمن توضیح در این مورد کاهش و یا افزایش تعرفه چه میزان برای سازمان هزینه داشته؟
در زمینه تعرفه‌ها بنده به وزیر بهداشت نیز گفته‌ام که کتاب ارزش نسبی با توجه به دلایلی که به آن اشاره شد باید تغییر پیدا کند و کتاب باید به یک کتاب رفرنس و بین‌المللی بازگردد که برخی از شرایط بومی نیز در آن رعایت شود. کاهش هزینه در بیهوشی حدود 80 میلیارد، در سونوگرافی حدود 25 میلیارد، در آنژیوگرافی حدود 10 الی 15 میلیارد در سال بوده است. به صورت کلی نیز کل 25 درصد کاهش هزینه‌ها 130 میلیارد بوده است. البته من معتقدم که می توان به جای این کاهش‌های موردی، با توجه به تجارب 4 سال اخیر که انجماد این کتاب شکسته شد و وزیر بهداشت اجازه بازنگری را داد باید به کتابی بر مبنای اصول بین‌المللی و سیاست‌های درمانی کشور بازگردیم.
اگر ما با همین وضعیت فعلی بخواهیم ادامه بدهیم، آیا می‌توان از یک ورشکستگی بزرگ جلوگیری کرد؟
دولت چون عزمش را دارد، تدابیر لازم را خواهد اندیشید. قطعا اگر مدیریت بر مصارف با شاخص‌هایی که اشاره شد انجام نشود، استمرار این طرح ممکن است با چالش روبرو شود. با این حال معتقدم که این طرح یک اقدام موثر دولت بوده است. اگر قانون‌هایی را که قانون‌گذار در برنامه چهارم، پنجم و ششم تدوین کرده، رعایت شود، به استانداردهای خوبی رسیده‌ایم و می توان مصارف را کنترل و مدیریت کرد.
در سال اخیر، بسیاری از داروخانه‌ها و گروه‌های پزشکی از دیرکرد پرداخت‌ها گلایه داشتند. شما چه چشم‌اندازی را برای پرداخت مطالبات می‌بینید؟
تا به امروز توانسته‌ایم پزشک خانواده را تا خرداد ماه پرداخت کنیم. همچنین در مورد پزشکان عمومی و متخصص و دندانپزشک تا اسفند 95 را پرداخت کردیم. پرداخت‌هایمان به داروخانه‌های شهر تهران نیز تا بهمن ماه و در شهرستان‌ها تا دی‌ماه بوده است. تاخیرترین پرداختی نیز مربوط به بیمارستان‌ها دانشگاهی است که تا مهرماه پرداخت شده است. وضعیت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی هم بسیار متغیر است و برخی از بیمارستان‌ها حتی آذر و دی خود را دریافت کرده‌اند.
البته سازمان‌های بیمه‌گر کسوراتی را نیز در این زمینه لحاظ کرده‌اند که موجب نارضایتی شده است. چه راه‌‍‌حلی وجود دارد که این کسورات به حداقل برسد؟
به نظر بنده همه راه‌ها برای اصلاح کسورات لازم است. از جمله این اصلاحات می‌تواند آموزش به پزشک و پرسنل و اصلاحات تعرفه‌ای باشد. تاکنون سیاست اصلاحات تعرفه‌ها برای گولبالیزیشن بود و حتی برای آن به کشورهای پیشرفته هم رفتند. به نظر بنده برای پرداخت مکانیسم نیز باید از دی آر جی استفاده کرد. یکی دیگر از راهکارهای جهانی پرداخت در بیمارستان است که اجرای آن در کشور ما دشوار است، زیرا پرداخت‌ها به صورت استانی انجام می‌شود و نظارت آن دشوار است. با این حال یکی از مهمترین مسائل، حذف نسخه‌های کاغذی است. درگذشته مشکلی که وجود داشت این بود که پزشک با دو خودکار متفاوت می‌نوشت ولی داروخانه متضرر می شد. اقدام اخیر دفترچه الکترونیک نیز برای کاهش کسورات است که این طرح به صورت پایلوت توسط 100 پزشک انجام می شود. در این طرح درمان بالافاصله آنلاین می‌شود. حتی اعتبار دفترچه با دیتاسنتر انجام می شود که موجب شده تا هزینه‌هایمان کاهش پیدا کند. دیگر کسی نمی‌تواند از دفترچه فرد دیگری استفاده کند. همچنین تداخلات دارویی به پزشک هشدار داده می شود. این طرح به طورمدام پژوهش و ارزیابی می‌شود تا اشکالات آن برطرف شود. برای اجرای این طرح وزارت بهداشت باید با ما همراه شود تا بتوانیم آن را در شهرهای بزرگ نیز پیاده کنیم.
بسیاری معتقدند که یکی از اشکالاتی که در سازمان‌های بیمه وجود دارد، نبود اصلاحات درآنهاست. در خصوص اصلاحاتی که قرار است در سال 96 صورت بگیرد، چه برنامه‌ای وجود دارد؟
در طرح نظام چند لایه تامین‌اجتماعی به طور دقیق نقش تفکیکی اقدامات حمایتی، بیمه‌ای و بیمه تکمیلی مشخص شده است که لایحه آن در دولت است .من فکر می‌کنم که برای ایجاد یک بیمه فراگیر باید منابع و مصارف به طور کامل دیده شود و همپوشانی‌ها نیز به طور کامل از بین برود که این موضوع یکی از اقدامات ضروری در جهت اصلاح ساختاری است و نکته دوم اجرای قانون برنامه پنج ساله ششم است که در ماده 14 این قانون اشاره شده که دولت باید بدهی‌های خود را در طی قانون برنامه پرداخت کند و هر سال نیز کمتر از 10 درصد نباید باشد. برای رفع همپوشانی‌ها ادغام برخی از سازمان‌های بیمه‌گر نیز یکی از الزامات نظام چند لایه بیمه‌ای است. ادغام به معنی ادغام منابع و مصارف نیست بلکه به معنی ادغام ساختاری با حفظ هویت صندوق‌ها است.سپید
برای کندوکاو در این خصوص با سید تقی نوربخش، قائم مقام رییس کل اسبق سازمان نظام پزشکی ایران و مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی و نامزد عضو ائتلاف سپید، درباره چالش‌های پیش روی نظام پزشکی گفت‌وگوی مفصل وصریحی داشتیم . گفتگو با او از این منظر شایان توجه است که بیشتر از هر نامزد دیگری در این دوره انتخابات سازمان نظام پزشکی موافق و مخالف جدی دارد. برخی او را از عوامل نابسامانی وضع موجود و برخی هم او را از عوامل بدتر نشدن و حتی بهبود وضع موجود می‌دانند.
همانطور که اطلاع دارید روز جمعه، سی ام تیر 1396، انتخابات سراسری سازمان نظام پزشکی برگزار می‌شود و ما انتظار داریم به صورت شفاف و صریح پاسخ دهید. به نظر شما آیا بودن یا نبودن سازمان نظام پزشکی، فرقی به حال جامعه پزشکی می‌کند؟
به عنوان کسی که از سال 1378 با رای مستقیم جامعه پزشکی پا به عرصه خدمت در نظام پزشکی گذاشتم و در طول 18 سال غیر از دوره فعلی، که بنا به دلایلی امکان شرکت در انتخابات را نداشتم، نگاهی اصولی به سازمان نظام پزشکی دارم و آن نگاه این است که در کنار انجمن‌ها و سندیکاها، انجمن‌های علمی و صنفی و حتی تشکل های مختلفی که برای رشته‌های مختلف پزشکی و به منظور دفاع از حقوق جامعه پزشکی و به حق تشکیل شده و به احقاق حقوق پزشکان کمک می‌کند مانند بسیاری از کشورهای دیگر دنیا ساختاری به نام نظام پزشکی وجود دارد که حائز اهمیت است.
دوره قبل از دوره فعلی در انتخابات تهران نفر چندم بودید؟
در دوره قبل از دوره فعلی نفر دوم تهران بودم.
آیا شما شما نظام پزشکی را یک سندیکای پزشکان میدانید؟
خیر بنده نظام پزشکی را یک سندیکا نمی دانم. بالاخره زمانی که از انتخابات نظام پزشکی صحبت میکنیم این روند مبتنی بر یک اساسنامه‌ای است که در این سازمان وجود دارد.
از نظر شما تفاوتی بین نظام پزشکی با یک سندیکای پزشکی صرف وجود دارد؟
بله. یک سازمان و یا ساختاری که تنظیم کننده مقررات سلامت هر کشوری باشد. غیر از متولی که وزارت بهداشت است طبق سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری و قانون، و همچنین کنش‌گران مختلف از جمله بخش‌های خصوصی، دولتی و سازمان‌های بیمه پایه و تکمیلی که در نظام سلامت کشور فعال هستند، به نظر میرسد که برای نظام سلامت و تنظیم مقررات آن نیاز به ساختاری وجود دارد و آن ساختار نظام پزشکی است.
آیا شما برای نظام پزشکی نقش سازمان تنظیم مقررات قائل هستید؟
بله نقش تنظیم مقررات در بین بازیگران و کنش‌گران نظام سلامت قائل هستم. البته این موضوع با بحث تولیت باید تفکیک شود. طبق قانون تولیت با وزارت بهداشت است. نقش دفاع حرفهای در رابطه با مسائل حرفهای با انجمن‌های علمی و مسائل صنفی پزشکی با انجمن های صنفی است که باید در این بین یک سازمان تنظیم مقرراتی به نام نظام پزشکی وجود داشته باشد. به همین دلیل است که در شرح وظایف نظام پزشکی دفاع از حقوق بیمار، پزشک و همچنین تقویت اخلاق پزشکی وجود دارد. دلیل اینکه می‌گویم این سازمان نقش تنظیم مقررات را دارد این است که در بحث سلامت، منافع پزشک و بیمار به هم گره خورده است. مثلا وقتی که ما عنوان میکنیم در تعرفه‌گذاری باید بین اعمال پیچیده و ساده تفاوت باشد به این دلیل است که اگر در تعرفه‌گذاری این تفاوت معنی‌دار نباشد هیچ جراحی به سمت اعمال سنگین، پیچیده و پرعارضه نمی‌رود. بنابراین متضرر اصلی مردم می‌شوند. وقتی ما صحبت از تعرفه‌گذاری در اعمال پیچیده سنگین میکنیم تنها منظورمان منافع مالی پزشک نیست.
بحث دیگر اخلاق پزشکی و یا کرامت جامعه پزشکی است. از گذشته بین پزشک و بیمار ارتباط ویژه‌ای وجود داشته که در هیچ کدام از حرفه‌ها وجود ندارد. پزشک حاکم بر مال و جان مردم است و اولین اصل در تحقق این موضوع، درمان بیمار و همچنین اثربخشی درمان، با اعتماد بین پزشک و بیمار است. بنابراین وقتی که دیوار اعتماد را فرو می‌ریزیم بیشترین آثار منفی آن بر روی مردم است. به همین دلیل در قانون نظام پزشکی به این موضوع اشاره شده و علاوه بر انجمن‌ها ، سندیکاها و نهادهایی که صرفا دفاع می‌کنند، نهادی تعیین شده تا از حرفه پزشکی دفاع کند که به همین دلیل نهادی به نام سازمان نظام پزشکی همانند سایر کشورها ایجاد شده است.
دو نکته در این زمینه مطرح است. اول اینکه آیا منطقی است که یک سازمان همزمان هم مدافع حقوق حرفه و هم مدافع حقوق مردم باشد؟ یعنی بهتر نبود که سازمان نظام پزشکی تنها مدافع حقوق جامعه پزشکی بود و سازمان دیگری از حقوق مردم دفاع می‌کرد چون در هر صورت تضاد منافع ایجاد می‌شود. به طور مثال در پرونده مرحوم کیارستمی حرفهای مختلفی زده شد و سازمان نظام پزشکی موضع‌گیری‌های قابل توجهی داشت اما در حال حاضر بسیاری از مسائل وجود دارد که هنوز روشن نیست. از طرفی هم جامعه پزشکی به واسطه این اتفاقات ناراضی است و هم مردم و خانواده مرحوم کیارستمی ناراحت هستند و رسانه‌ها نیز متهم شدند که کارشان را به خوبی انجام ندادند و در عین حال در فضای عدم شفافیت به سر می‌برند. آیا شما فکر نمی‌کنید که خیلی بهتر می‌شد این پرونده را مدیریت کرد؟
چه کسی باید این قضاوت را کند؟ طبیعتا یک نهاد حرفهای و کارشناسی که هم منافع پزشکان را می‌بیند و هم حق بیمار را در نظر می‌گیرد. اتفاقا در این موضوع نقش نظام پزشکی با قضاوت کارشناسی و حرفهای و صیانت از حرمت تمام جامعه پزشکی بسیار می‌توانست برجسته‌تر باشد.
پس شما چه ارزیابی از عملکرد سازمان نظام پزشکی در رسیدگی به پرونده مرحوم کیارستمی دارید؟
در شرایطی که این موضوع هنرمندان، جامعه مرجع و مردم را در مقابل پزشکان قرار دهد، ارزیابی من قطعا منفی است.
اینکه هنرمندان انتظار داشتند که این موضوع در زمان مناسب، با کیفیت مناسب، ابزارهای مناسب شفاف‌سازی و اطلاع‌رسانی شود آیا انتظار زیادی است؟
قطعا پاشنه آشیل روابط بین پزشکان و مردم همین موضوع است. یعنی یا در جهت منفی آن، این روابط را تخریب کنیم یا اینکه به موقع شفاف‌سازی نکنیم. بنده معتقدم که سازمان تنظیم مقرراتی که در این رابطه وجود دارد، سازمان نظام پزشکی است و باز تاکید می‌کنم که منافع پزشک و بیمار از هم جدا نیست. با این دید در سال 82 ما با مرحوم دکتر نوری به این نتیجه رسیدیم که قانونی که حاکم بر این روابط است قانونی است که اولا تدوین آن مربوط به زمانی بوده که دید منطقی بر نظام پزشکی نبوده و نیاز به تغییراتی در آن وجود دارد. در آن زمان تغییرات عمده‌ای در این قانون انجام دادیم و مسئول گروه تدوین این قانون بنده بودم که البته آقای دکتر ظفرقندی و مجلس ششم در تصویب آن نقش مهمی داشتند. با همین دیدگاه سه تغییر در قانون ایجاد شد. تغییر اول در جهت دموکراتیزه کردن نظام پزشکی بود، یعنی نهادی که می‌خواهد این وظایف خطیر را بر عهده داشته باشد باید در یک فضای دموکراتیک باشد.
به طور شفاف می‌گویید که دموکراتیزه کردن مربوط به چه مسائلی بود؟
چند تغییر در این زمینه وجود داشت. اول اینکه هیچ کسی نمی‌تواند در ارکان سازمان نظام پزشکی قرار بگیرد مگر اینکه رای مستقیم گرفته باشد.
البته قبلا مواردی وجود داشت که افراد بدون اینکه در انتخابات شرکت کنند، رئیس سازمان می‌شدند؟
اشکال کار همین بود. در تغییری که ایجاد کردیم گفتیم که نه رئیس سازمان و نه شورای عالی نمی‌تواند بدون رای انتخاب شود. تغییر دوم این بود که در قانون قبلی سه نفر تعیین می‌شد و یک نفر را رییس جمهور تعیین می‌کرد که در این قانون اشاره شد که این حق وجود ندارد و رییس‌جمهور تنها حق رد کردن آن را دارد. تغییر بعد این بود که در گذشته رای در یک شهر کوچک با رای در شهر تهران با هم برابر بود که این موضوع را تبدیل به الکترال کردیم. یعنی نگفتیم به تعداد پزشکان موجود آن شهر، بلکه گفتیم به تعداد پزشکان شرکت‌کننده در انتخابات. پس بنابراین رای تهران دیگر با رای یک شهر کوچک و رای یک شهر بزرگ با یک شهر متوسط با هم برابر نبود که در واقع در در جهت دموکراتیزه کردن سازمان بود. بخش دوم در جهت افزایش اقتدار و اختیارات سازمان بود که تغیرات جدی در آن داده شد و اولین آن تعیین تعرفه بخش خصوصی توسط سازمان بود.
ولی این موضوع نقض شد
بله متاسفانه علی‌رغم تصویب آن در مجلس ششم، این موضوع در مجلس هفتم لغوشد. حتی شورای نگهبان دو مورد یعنی موضوع تعرفه بخش خصوصی و شرکت اقلیت‌ها در انتخابات را رد کرد و با اصرار دوباره مجلس، مصوبه به مجمع تشخیص مصلحت ارجاع شد که بنده و آقای دکتر محمدرضا ظفرقندی رفتیم و از آن دفاع کردیم که در نهایت با تصویب مجمع تبدیل به قانون شد.
در قانون جدید اختیاراتی به سازمان نظام پزشکی داده شد که مهمترین آن تعرفه بخش خصوصی و مشارکت فعال در تعیین مالیات بود که تقریبا در طی دو سه سال گذشته به هیچ وجه نظرات نظام پزشکی در تعیین مالیات لحاظ نشده است. همچنین اجرای برنامه‌های آموزش مداوم و بند صدور پروانه از دیگر اختیاراتی بود که به سازمان داده شد. همچنین مهمترین موضوع در قانون جدید این بود که وزارت بهداشت و درمان می‌تواند بخشی یا کلیه اختیاراتش را در بخش نظارت به سازمان نظام پزشکی واگذار کند. اگر تعامل مناسبی با وزارت بهداشت وجود داشت حتی در فعالیت‌های آموزشی و برگزاری امتحانات بورد، اختیارات می‌توانست به سازمان نظام پزشکی واگذار شود.
یعنی شما واقعا معتقدید که سازمان نظام پزشکی امتحان بورد بگیرد؟
بله. در کشور آلمان سازمان نظام پزشکی امتحان بورد را البته از طریق انجمن‌های تخصصی انجام می‌دهد چون پایه و اساس نظام پزشکی براساس انجمن‌های علمی و تخصصی است.
اصلا نظام پزشکی ارتباط ساختاری و مستقیمی با انجمن‌های علمی ندارد. آنها ساختارهای مجزا دارند.
بله در هر صورت آنها نهادهایی هستند که براساس مسائل علمی هر انجمنی است و در واقع نظام پزشکی چاره‌ای ندارد چون آنها بازوان علمی نظام پزشکی هستند.
گنجاندن برخی مسائل در نظام پزشکی سخت است مثلا اینکه ما تصور کنیم نظام پزشکی در ایران نهاد برگزار کننده امتحانات بورد شود کمی سخت است.
همانطور که گفتم در کشور آلمان این موضوع وجود دارد.
الگوی پزشکی در ایران که براساس آلمان نیست بلکه طب در ایران بیشتر از الگویی آمریکایی- انگلیسی پیروی می کند.
اولا قانون این نیست که از همان سال اول همه موارد اجرا شود. ما میتوانیم به این نقطه برسیم. البته من معتقدم که بعد از 13 سال مجددا قانون باید بازنگری شود.
در زمینه کرامت جامعه پزشکی در قانون جدید چه اقداماتی انجام شد؟
تغییراتی که در این قانون داده شد ممانعت از بازداشت پزشکان بود .در قانون قبلی بدون اطلاع نظام پزشکی این اقدام در مواردی انجام می‌شد. در قانون جدید به این موضوع اشاره شد که حتی کیفرخواست نیز باید 48 ساعت قبل با اطلاع سازمان نظام پزشکی باشد.همچنین در هیئت‌های انتظامی تغییراتی داده شد که آن تغییرات منتج به این شد که در یک بستر منطقی مسائل بررسی شود.
در حال حاضر فردی به پزشکی مراجعه می‌کند و به هر دلیلی نارضایتی در فرد ایجاد می‌شود که می‌تواند به دادسرا، نظام‌پزشکی و یا پزشکی قانونی مراجعه کند. آیا راهی وجود دارد که بتوان در یک جمع‌بندی کلی این مسیرها تبدیل به یک مسیر شود؟ آیا فکر می‌کنید نظام پزشکی بتواند تعاملی با قوه قضائیه و پزشکی قانونی داشته باشد تا از وحدت رویه برخوردار شوند؟
اجازه دهید به صورت شفاف به شما توضیح دهم. از نظر بنده مرجع اصلی اظهار نظر کارشناسی در مورد مسائل حرفهای و خطای پزشکی باید نظام پزشکی باشد. وقتی در ابتدای اساسنامه نظام پزشکی اشاره شده که این سازمان وظیفه دفاع از حقوق بیمار و پزشک را بر عهده دارد به این معناست که اعتمادی به این سازمان وجود داشته باشد که اگر نظر کارشناسی انجام داد دیگر نیازی به نظرات سایر نهادها نباشد که البته این موضوع نیاز به قانون و هماهنگی‌هایی دارد.
آیا نظام پزشکی تاکنون به مجلس پیش نویس قانونی را در قالب طرح در زمینه شفافیت رسیدگی به تخلفات و شکایات پزشکی ارائه داده است تا بتواند چنین فضایی که دو یا چند گانگی در آن وجود دارد را برطرف کند. در کل این موضوع ضرورت دارد؟
قطعا این یکی از نیازهای جدی است. بنده فکر می کنم با حضور دکتر علی نوبخت به عنوان رئیس کمیسیون بهداشت قطعا باید این موضوع پیگیری شود.
اگر جای رئیس قوه قضائیه باشید حاضر هستید به عنوان کسی که قرار است مدافع احقاق حق در جامعه باشد، احقاق حقی که وظیفه شما است را، به سازمان نظام پزشکی واگذار کنید؟
با این اساسنامه بله. مبنای حکم قاضی نیز براساس اقدام کارشناسی است. طبیعتا تمام قضات در تمام امور بحث حرفهای ندارند. بنده معتقدم که در نظام پزشکی و دستگاه قضایی کارشناس به این موضوع وارد شده است. در اساسنامه نظام پزشکی اشاره شده که نظام پزشکی کارشناس رسمی دادگستری است. این اقدام می تواند ازلحاظ ساختاری توسط قاضی تعیین شود و هر قاضی یک کارشناس رسمی را تعیین کند و حتی نیاز به قانون هم نداشته باشد. این موضوع با تعامل با دستگاه قضایی می‌تواند حل شود.
ارکان اجرایی و تقنینی نظام پزشکی
فکر می‌کنید نظام پزشکی در طی 4 سال گذشته در مسیر احقاق رسیدگی به شکایات و بحث‌های انتظامی خوب عمل کرده است؟
در بحث انتظامی همانطور که اشاره کردم اولین خلاء قانونی و اجرایی، نداشتن یک ساختار منسجم و بررسی‌های متعدد در رابطه با رسیدگی به خطاهای پزشکی است. دومین دلیل ایجاد فضاهایی است که بیمار احساس می‌کند باید از پزشک شکایت کند. تشدید بی‌اعتمادی به پزشک باعث می‌شود که حتی وقتی خطا در موارد طبیعی در یک فرایند درمانی اتفاق می‌افتد بیمار از پزشک شکایت کند. بنابراین اصلاح این موضوع نیاز به یک بحث فرهنگی و اطلاع‌رسانی،بحث اجرایی و تقنینی، آموزش پزشکی، گایدلاین‌های پزشکی و راهنمای بالینی دارد که باعث می‌شود خطای پزشکی اتفاق نیفتد. مهمترین عامل دراین موضوع از نظر بنده بحث اطلاع رسانی و از بین رفتن اعتماد بین پزشک و بیمار است که قطعا صدا و سیما ورسانهها در آن موثر هستند.
یعنی شما نقش صدا و سیما را در 4 سال گذشته در راستای تقویت و استحکام پزشک و بیمار مثبت ارزیابی نمی‌کنید؟
صدا و سیما می‌توانست در تقویت و اصلاح رابطه بین پزشک و بیمار بیشتر حرکت کند.
در زمینه خطاهای پزشکی ما دو رویکرد سیستمیک و رویکرد غیر سیستمیک داریم. در کشورهای در حال توسعه مثل ما همیشه رویکرد غیر سیستمیک راحت‌تر است و تا یک خطایی اتفاق می‌افتد، همه دنبال مقصر و تنبیه فرد می روند اما رویکرد سیستمیک رویکردی است که وقتی با خطا برخورد می کند، ریشه و زنجیره علّی خطا را مورد بررسی قرار داده و علت خطا را بررسی می‌کند. ما در مجموع مشاهده نمی‌کنیم که نظام پزشکی تاکنون حرکتی برای انجام رویکرد سیستمیک نسبت به خطای پزشکی داشته باشد؟ آیا نظام پزشکی قرار است همین رویکرد را ادامه دهد و یا وارد رویکرد سیستمیک شود؟
نکته اول این است که در نگاه به خطای پزشکی باید اینگونه نگاه کنیم که فردی در دریا در حال غرق شدن است و نجات غریقی خود را به آب و آتش می زند تا این فرد را نجات دهد که در نهایت در این کار موفق نمی‌شود و وقتی که به ساحل آمد دستگیرش می‌کنند و می گویند که چرا موفق به نجات این بیمار نشد. اگر نگاه به این نحو باشد که فرد تمام تلاش خود را انجام داده ولی موفق نشده طور دیگری برخورد میکنیم واگر اینگونه باشد که حتما باید موفق می‌شد و اگر موفق نشده باید مجازات شود بحث دیگری است.
منظور من این نیست؟
اجازه دهید. بحث دوم این است که حرفه پزشکی طبیعتا یک کار پرریسک بوده و پزشک حتی در بهترین مراکز هم ممکن است در بهترین فرایند درمانی موفق نشود. عدم موفقیت ناشی از دو مساله است اول اینکه قصوری واقعا وجود دارد و یا طبیعت فرآیند این بیماری بوده که نتوانسته موفق شود. اگر واقعا نتوانسته موفق شود یعنی غیر عمد بوده که به نظر من نباید لحظه‌ای موجب تردید باشد و اگر هم قصور بوده قطعا با نیت قبلی نبوده یعنی جرم نیست . جرم اقدامی است که با نیت قبلی منجر به آسیب فرد شود. در دنیا در صورت آسیب پزشک به بیمار اینگونه رفتار می کنند که یک پزشک را تحت حمایت‌های مختلفی قرار می‌دهند تا هم فردی که آسیب خورده متضرر نشود و هم پزشک به عنوان مجرم شناخته نشود. برای این کار بیمه‌های مختلفی تدوین شده و پزشک را تحت حمایت قرار می‌دهند که در عین حال جبران خسارت نیز صورت می‌گیرد. از طرفی تعرفه‌هایی را تعریف می‌کنند که جبران کننده این موضوع باشد. ولی در کشور ما اگر آسیب به بیمار غیر عمد باشد، با ساختاری که وجود دارد، مدت زمان زیادی طول می‌کشد تا فرد تبرئه شود. به طور قطع در تمامی موارد هیچ پزشکی با قصد قبلی به بیمار صدمه نمی‌زند در واقع قصوری صورت گرفته که باید جبران شود. با توجه به اینکه در کشور ما حمایت‌های بیمه‌ای از پزشک وجود ندارد جرائم باید متناسب با خطا باشد. در سال جاری دیه 290 میلیون تومان است. یک پزشک جراح چه میزان درآمد دارد که برای حتی یک قصور غیر عمد 290 میلیون تومان پرداخت کند.
آیا بهتر نیست که نظام پزشکی صندوق حمایت از پزشکان را راه‌اندازی کند؟
بله یکی از راه‌‌حل همین مساله است. حمایت‌هایی باید انجام داد و پزشک را به دید یک مجرم نباید شناخت. مجرم کسی است که جرم انجام داده باشد. اولین عنصر اثبات جرم این است که با نیت قبلی باشد و قطعا هیچ پزشکی با نیت قبلی این کار را انجام نمی‌دهد.
جواب من را ندادید. آیا نظام پزشکی باید رویکرد سیستمیک به کاهش خطاهای پزشکی داشته باشد؟
قطعا بخشی از این موضوع این مساله است و حتی بخش دیگر مربوط به آموزش است. چه بسا استفاده از گایدلاین ها و پروتکل‌های پزشکی، درصد خطای پزشکی را به شدت کاهش دهد.
آیا لازمه این کار این نیست که نهادی اعلام کند که در وظایف خود رویکرد سیستمیک به کاهش خطاهای پزشکی را به عنوان هدف در نظر گرفته است.آیا شما در نظام پزشکی چنین چیزی را مشاهده می‌کنید؟
قانون نظام پزشکی بر تلاش در جهت پیشبرد و اصلاح امور پزشکی تاکید کرده است. اگر این امور اصلاح و آسیب شناسی شود طبیعتا پزشک و بیمار مصون می‌شوند. چرا تعداد خطاهای پزشکی نسبت به سال گذشته 27 درصد بیشتر شده است؟ اول اینکه حقوقی را برای بیمار ایجاد کردهایم که ممکن است واقعی نباشد و البته بخشی نیز واقعی است ولی باید توجه داشت که در واقعی بودن این مساله مواردی باید از هم تفکیک شود.
در دنیای مدرن پزشکی پیشرفته مکانیسمی به نام پلیس سوت زن (WHISTLE BLOWING) وجود دارد که سیستم را نسبت به خطایی که انجام شده یا در حال وقوع است، آگاه می‌کند یعنی وقتی خطایی در حال رخ دادن است یا رخ داده، سیستم را آگاه می‌کند. آیا به نظر شما در کشور ما ظرفیت این اقدام وجود دارد که چنین مکانیزمی را در آینده‌ای نزدیک مشاهده کنیم؟
حتما زمینه این اقدام در کشور وجود دارد. یکی از نقش‌هایی که انجمن‌های علمی و تخصصی دارند همین موضوع است. حل اینگونه مسائل در داخل حرفه باید صورت بگیرد و قطعا نظام پزشکی نیز باید در این مساله ورود کند. اگر مساله اخلاق در پزشکی رعایت نمی‌شود و حتی اگر خطای پزشکی وجود دارد قبل از نظام پزشکی باید انجمن به آن رسیدگی کند.در نهادهای صنفی به خصوص نهادهای علمی اگر این اقدام از سطوح پایین تر و بعد در نظام پزشکی صورت گیرد قطعا در صیانت حرفهای و فردی از پزشک تاثیرگذار خواهد بود.
ما گاهی شاهد روابط مالی غیررسمی پزشک و بیمار هستیم. شما حل ریشه‌ای روابط غیر رسمی مالی بین پزشک و بیمار را چگونه تعریف می‌کنید؟
در صورتی که برای همکاران ما تعرفه واقعی تعریف شود کمتر پزشکی تمایل دارد که رابطه مالی مستقیم با بیمار داشته باشد. علت ایجاد این مساله چند نکته است. وقتی که ما تعرفه صفر درصد برای حرفه پزشکی تعریف میکنیم، طبیعتا این موضوع را القاء میکنیم که این رابطه تقویت شود. از طرفی شکاف اختلاف درآمدی بین مشاغل و اقشار مختلف نیز به این مساله کمک کرده است. مساله دیگر اختلاف بین رشته‌های علوم پزشکی است که به تنهایی این مساله را تشدید کرد. تفاوت بین رشته‌ها نباید معنا دار باشد در غیر این صورت انضباط مالی پزشک را به هم می زند که در نهایت چنین مسائلی ایجاد می‌شود.
گزارش غیر رسمی از ایجاد رابطه مالی بین بخش‌های تشخیصی، درمانی و تجهیزات پزشکی وجود دارد. به طور مثال پزشکی بیماران خود را در ازای دریافت مبلغی به آزمایشگاهی ارجاع می‌دهد. برای رفع این مشکل چه اقدامی باید انجام داد تا شاهد چنین مواردی نباشیم؟
از مجموع هزینه‌های بستری و سرپایی حدود 5 درصد خرج پرداخت به ارائه کننده خدمت سرپایی می‌شود. یعنی کسی که خود عامل ایجاد هزینه هم برای دولت و هم بیمار است 5 درصد دریافت می‌کند. وقتی چنین راهبردی وجود دارد طبیعی است که چنین اقداماتی ایجاد شود.
آیا اینگونه روابط را قانونی میدانید؟
قطعا چنین روابطی را صحیح نمی‌دانم.
پس چه دلیلی دارد که یک شرکت دارویی هزینه رفت و آمد و ثبت‌نام پزشکان و متخصصین یک رشته را برای شرکت در یک تور اروپایی پرداخت کند؟
در رشته هایی که به خصوص دارای تکنولوژی هستند کنگره‌هایی که در دنیا برگزار می‌شود اسپانسر شرکت‌های مختلف هستند. اکثر کنگره‌های علمی اسپانسر شرکت‌ها هستند. رفتن به کنگره علمی اشکالی ندارد ولی اگر کنگره غیر علمی و تفریحی باشد این اقدام صحیح نیست. همه این موارد اهداف رانتی که مورد نظر شماست نیست. اگر این موضوع به صورت فرآیند ایجاد تقاضاهای القایی باشد یعنی تجویز دارویی که درصدی را در ازای تجویز آن به پزشک پرداخت کند، قطعا غیرقابل قبول است.
این اقدام را غیر قانونی میدانید یا غیر رسمی؟
این اقدام را خلاف اخلاق پزشکی می‌دانم. قانون هم اجازه این کار را نمی‌دهد ولی از نظر بنده اخلاق در پزشکی مهمتر از قانون است.
چه کسی در این مورد باید نقش بازدارنده داشته باشد؟
تنظیم روابط شاغلین حرف پزشکی با دستگاه‌های ذی‌ربط در جهت حسن اجرای موازین و مقررات در اساسنامه سازمان نظام پزشکی اشاره شده است.
آیا در طی دو دهه گذشته راهکاری برای تنظیم چنین روابطی اندیشیده شده است؟
دوباره تکرار می‌کنم در پزشکی بحث اخلاق مهمتر از قانون است. چون اخلاق پزشکی را خود فرد و وجدان حرفه‌اش کنترل می‌کند. اخلاق در حرفه پزشکی پررنگ‌تر از هر حرفه دیگری است. به این دلیل که با مقوله‌ای به نام جان و سلامت مردم سروکار دارد.اگر بخواهیم اقدام موثری در تمام زمینه‌هایی که مورد سوال شما بود متصور شویم این است که با سیاست‌گذاری‌های لازم، پیشگیری و اجرای قوانینی که ضامن فرد خاطی باشد، میتوانیم حتی اخلاق را نیز تقویت کنیم.
اخلاق پزشکی مورد قبول ولی چه مکانیزمی وجود دارد که ما متوجه شویم بین پزشک و فلان آزمایشگاه ارتباط ناسالم وجود دارد؟
در پزشکی معتقدم که اگر اخلاق پزشکی را مستقر نکنید تنها با قانون راه به جایی نخواهیم برد و ابزار قوی برای کنترل روابط بین پزشکان نخواهد بود.
منظور من این است که آیا وظیفه نظام پزشکی این نیست که روابط ناسالم مالی را نشان دار و در جهت رفع آن تلاش کند؟
اولین قدم در جهت رفع روابط مالی این است که تناسب بین رشته‌ای و داخل رشته‌ای تعرفه واقعی رعایت شود.
همانطور که اشاره کردید در حال حاضر موضوع تقاضاهای القایی به طور جدی مطرح است و حتی گاهی ممکن است رابطه مالی وجود نداشته باشد و پزشک به دلیل ترس از مداخلات قانونی این اقدام را انجام دهد. شما چه نظری در این زمینه دارید؟
به نکته خوبی اشاره کردید، این موضوع به چند دلیل اتفاق می‌افتد. دلیل اول که هزینه‌های زیادی را هم ایجاد می‌کند این است که پزشک اطلاعات لازم در مورد مسایل انتظامی و قانونی خود ندارد.دومین اشکال نبود گایدلاین ملی در کشور است که باعث ایجاد تقاضاهای القایی می‌شود.نکته سوم بحث فرهنگی است، در فرهنگ پزشکی ما به بیمار القا شده است که هرچه پزشک داروی بیشتر یا گران‌تر و یا حتی داروی خارجی تجویز کند، پزشک موفق‌تری است و اگر دارو تجویز نکند حتما یک اشکالی دارد و در نهایت نکته آخر ساختارهایی همچون پزشک خانواده است که می‌تواند از تقاضاهای القایی جلوگیری‌کند. بیشترین آسیب نبود تقاضاهای القایی به پزشک و مردم وارد می‌شود. به طور مثال هزینه برخی آزمایشات غیر ضروری از سوی برخی پزشکان حدود 400 میلیارد تومان برای سازمان‌های بیمه‌گر هزینه داشته است یعنی مبلغی که سازمان‌های بیمه‌گر 8 ماه به پزشکان عمومی، متخصص و دندانپزشک اختصاص می‌دهند که اگر وجود نداشت حتی می‌توانست تعرفه‌ها را افزایش دهد. سال گذشته انجام آزمایش‌هایی مانند تست کمبود ویتامین D معادل 150 میلیارد تومان وتستهای T3 و T4 و TSH 150 میلیارد تومان و فریتیین 100 میلیارد تومان هزینه دربرداشته است.
آیا این قبیل آزمایشات تاثیری هم‌وزن هزینه اش در سلامت مردم داشته است؟
قطعا نداشته است. بنده به عنوان یک متخصص ارتوپدی با این سابقه طبابت تا این لحظه ده آزمایش ویتامین D برای بیماران خود تجویز نکرده‌ام.
چه کسی باید این مسائل را ارزیابی و نسبت به آن هشدار دهد؟
مسائل پزشکی، مسائل بین بخشی است.یعنی ما نمی‌توانیم بگوییم که تنها کسی که می‌تواند این کار را انجام بدهد، فلان سازمان است. در اینجا قطعا باید نظام پزشکی، بیمه‌ها و وزارت بهداشت دخیل باشد و خود پزشکان نیز باید همکاری کنند.
همانطور که اطلاع دارید حدود یک ماه است که اختلافی بین وزارت بهداشت و پاتولوژیست‌ها وجود دارد. شما به عنوان کسی که در بخش بهداشت، درمان و مدیریت مالی بوده‌اید، چه نظری نسبت به این مساله دارید؟
یکی از وظایفی که سازمان نظام پزشکی براساس بند« و» اساسنامه این سازمان برعهده دارد، تنظیم روابط شاغلین حرف پزشکی است که از این مسائل در سایر حرفه‌ها نیز وجود دارد. به نظر من باید نظام پزشکی نقش شفاف خود را در این موضوع ایفا می‌کرد و طبق قانون این موضوع قطعا وظیفه سازمان نظام پزشکی است. اینکه چقدر این مداخله می‌تواند تاثیرگذار باشد، به اقتدار آن دستگاه برمی‌گردد. اما اگر نظر شخصی من را می‌خواهید، رشته پاتولوژی رشته جامعی است . کسی که متخصص پاتولوژی است در زمینه مسائل تشخیص طبی و پاراکلینیک تربیت شده و کسی که تک رشته‌ای است مسلما برای آن رشته متخصص است. در قانونی که قبلا وجود داشت، برای یک آزمایشگاه، چند رشته که باهم همپوشانی لازم را ایجاد می‌کردند، می‌توانستند مسئول فنی باشند. البته مسئول فنی بودن با سرمایه‌گذاری دراین شغل فرق می‌کند. در سرمایه‌گذاری چه بهتر کسانی در داروخانه سرمایه گذاری کنند که داروساز باشند که این موضوع نیز قبلا مورد چالش بود. نظر مشخص من این است که کسی که در هر رشته‌ای سرمایه‌گذاری می‌کند، حتی رشته‌های صنعتی، بهتر است که متخصص آن کار باشد. مساله دیگر مسئله مسئول فنی است، یعنی کسی که صلاحیت علمی و فنی برای جامعیت آن کار حرفهای که وجود دارد را داشته باشد. من فکر می‌کنم قطعا پاتولوژیست‌ها جامعیت مسئولیت فنی را دارند.
یعنی تنها پاتولوژیست‌ها دارند؟
نظر حرفهای من این است که متخصصین علوم آزمایشگاهی یا پاتولوژیست‌ها از جامعیت حرفهای برخوردارند ولی در سرمایه‌گذاری طبیعتا تمام رشته‌هایی که اصلح و ارجح نیز با آنهاست می‌توانند سرمایه‌گذاری کنند.البته من نظر شخصی‌ام را می‌گویم و از نظر ساختاری کار نظام پزشکی است که در این زمینه مداخله کند.
پاسختان محافظه کارانه است ...
[مکث...] نه اینطور نیست! اعتقادم این است.
آیا به نظر شما وزارت بهداشت در برخورد با این مساله اقدام درستی انجام داد؟
ما چالش‌های مختلفی در زمینه مسائل سیاسی، اجتماعی، هنری و مسائل حرفهای داریم که بخشی از آن طبیعی است. من معتقدم بر روی سلامت مردم نباید نزاع کرد بلکه باید برای حل آن تعامل کرد. در هر صورت نزاع گاهی یک برنده و یک بازنده و گاهی دو بازنده دارد. در سلامت مردم نمی‌توان برنده و بازنده تعیین کرد. در زمینه سلامت مردم اعتقاد جدی من این است که باید با اقدامات کارشناسی و تعامل مسائل را حل کرد. تعاملی که منتج به ارتقای نظام سلامت شود.
اگر احیانا مسئولی زیر بار حرف منطقی نرفت آن وقت باید چه اقدامی انجام داد؟
در هر تعاملی همینطور است، بالاخره با ابزارهای مختلف باید شما موضوع را به یک نقطه تعادل برسانید. در تعامل شما به تعادل
می رسید، ولی در نزاع برد و باخت وجود دارد. هر کس غیر از این عمل کند خطا کرده است. ببینید مگر در بحث دعوایی که اکنون وجود دارد کسی به جایی رسیده است؟ فقط هزینه‌اش را خود پزشکان و در درجه بعد از آن مردم دادند، بنابراین اگر تعامل هم هست باید به نقطه تعادل رسید، به نقطه برد و باخت به نقطه پیروزی و ... نباید رسید.
در کل چه ارزیابی از عملکرد سازمان نظام پزشکی در این دوره دارید؟
نظام پزشکی با تمام ارکانش در این دوره که به ویژه همزمان با طرح تحول سلامت بود می‌توانست اثرگذاری‌های کارشناسی داشته باشد یعنی با اصلاح مواردی می‌توانست این طرح را تحت تاثیر قرار دهد تا با موفقیت بیشتری روبرو شود. البته منصفانه بگویم که آقای دکتر زالی بالاخره تلاشش را کرد، ولی همانطور که گفتم ساختار نظام پزشکی می توانست موثرتر باشد.
در دوره قبل از نظام پزشکی ما شاهد بودیم برخی از روسای دانشگاه‌ها با اعضای هیئت مدیره یا ارکان نظام پرشکی یا شخصیت‌های که در دانشکده‌های علوم پزشکی بودند یکسان شدند. سوال من این است که چقدر با ورود اشخاص مصدر کار در دستگاه دولتی وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها برای گرفتن صندلی‌هیات مدیره‌های نظام پزشکی موافقید؟
معتقدم که در ارکان اجرایی سازمان به این دلیل که این وابستگی ممکن است نتواند باعث حتی پیاده کردن مصوبات شورای عالی هیئت مدیره‌ها شود، طبیعتا باید افراد مستقلی باشند، وابستگی به هیچ دستگاهی نداشته باشند و هیچ گونه کار اجرایی نداشته باشند. ولی در هیئت مدیره‌ها و شورای عالی که نقش یک هیئت امنا را با انتخاب جامعه پزشکی دارند به نظرم می‌آید که کنش‌گران نظام سلامت برای هرگونه مشکلات این نظام و کمک به سلامت مردم و کمک جامعه پزشکی می‌توانند حضور داشته باشند به دلیل اینکه با توجه به تجربه‌ای که دارند می‌توانند مشورت مناسبی به اعضاء دهند و تا جایی که می‌توانند برای حل مشکلات کمک کنند که در نهایت منجر به سلامت مردم شود.
به نظر شما تعامل نظام پزشکی با وزارت بهداشت باید چگونه باشد؟ آیا نظام پزشکی مطلوب، نظام پزشکی است که از تصمیم وزارت بهداشت تبعیت کند و یا اینکه نظرات کارشناسی خود را به موقع ارائه دهد و از ابزارهای قانونی برای مقابله با آن استفاده کند؟
نظام پزشکی باید وظایف خودش را انجام دهد، نه وظایف وزارت بهداشت را ....
لطفا پاسخ صریح بدهید. اگر بین تصمیمی که نظام پزشکی گرفته است با تصمیم وزرات بهداشت تضاد ایجاد شود، چطور باید عمل کند؟
[مکث...] باز هم باید به وظایف قانونی خودش عمل کند.
در هر صورت هر دو آنها معتقد هستند که وظیفه خود را انجام می‌دهند.
همانطور که در صحبت‌هایم اشاره کردم با تدبیر نباید بین نظام پزشکی و وزارت بهداشت دعوا ایجاد شود. مساله ای دیگری که می‌خواهم اشاره کنم در مورد انتخابات نظام پزشکی است. باید توجه داشت که انتخابات باید موجب وحدت جامعه پزشکی شود. جایگاه نظام پزشکی برای تسویه حساب نباید باشد. نظام پزشکی جایی برای نزاع و دعوا و یارکشی نیست. در انتخابات براساس آن چیزی که قانون تعیین کرده است افراد باید خود را اثبات کنند نه اینکه باعث تخریب بقیه شوند. هرچقدر که همپوشانی بین لیست‌ها بیشتر شود نشان دهنده وحدت بیشتر است که این وحدت باید بعد از انتخابات هم ادامه داشته باشد.
در ادامه کمی از بحث خارج شویم و به موضوع شورای عالی نظام پزشکی بپردازیم. آخرین مصوبه این شورا این بود که تعرفه بخش خصوصی و دولتی یکسان شود. چرا چنین تصمیمی گرفته شد؟
در شورای عالی بیمه تصمیم گیری شد که وزرای بهداشت و درمان، رفاه و سازمان مدیریت برنامه‌ریزی پیشنهادی را برای تعرفه‌ها به هیئت وزیران تقدیم کند. در مورد بخش خصوصی تعدادی از افراد سرمایه‌شان را به جای اینکه در بخش‌های دیگر که شاید پرسودتر باشد اختصاص دهند، در بخش درمان سرمایه‌گذاری می‌کنند. طبیعتا مثل هر سرمایه‌گذاری دیگر باید نهادهای تولید درمان در قیمت‌گذاری مدنظر قرار گیرد. وقتی تورم طبق اظهار نظر بانک مرکزی ده درصد است طبیعتا افزایش تعرفه‌های پنج درصد متناسب با تورم نیست. اما در مورد بخش دولتی بحث دیگری است یعنی فصل اول آن را سازمان مدیریت پرداخت می کند و هزینه استهلاک و هزینه ساختمان در داخل بخش دولتی وجود ندارد یعنی هزینه‌های توسعه باید از مواردی غیر از تعرفه‌ها انجام شود که آن هم باید با قیمت واقعی باشد.
امسال در زمینه تعرفه چه اتفاقی افتاد؟
در مورد بخش دولتی پنج درصد افزایش است ولی بخش خصوصی هنوز اعلام نشده است.
آیا واقعا سازمان نظام پزشکی در شورای عالی بیمه نقش موثری ایفا کرده است و یا یک رای می‌تواند در این زمینه تاثیر لازم را داشته باشد؟
تقریبا در تمام 9 سالی که در شورای عالی شرکت می‌کردم شاید به اندازه کمتر از انگشتان دست رای گیری انجام می‌شده و بحث بیشتر به صورت اقناعی بوده است. البته ممکن است یکی از اعضاء صورت جلسه را امضاء نکند. در این دوره نظرات وزارت بهداشت هم بیشتر لحاظ شد به این دلیل که طی سیاست‌های مقام معظم رهبری تولیت بخش درمان بر عهده وزارت بهداشت است. به همین دلیل اقناعی بودن است که در سال اول طرح تحول سلامت قیمت‌ها همه واقعی شد، یعنی هتلینگ از 45 هزار تومان به 90 هزار تومان و تعرفه‌های پزشکی 100 درصد افزایش پیدا کرد. ولی باید توجه داشت که این واقعی شدن هر سال نباید به همان اندازه افزایش پیدا کند یعنی کسی نباید انتظار داشته باشد هتلینگ بخش دولتی هر سال به همان میزان افزایش یابد.
یک سوال بیمه‌ای دیگر از شما دارم. جامعه پزشکی انتقادات زیادی نسبت به دریافت مطالبات و عقب ماندگی پرداخت‌هایشان دارند و وزارت بهداشت نوک پیکان را به سمت سازمان‌های بیمه‌گر برمی‌گرداند، طبیعتا جنابعالی مدیر بزرگترین سازمان بیمه‌گر کشور هستید و بیشتر از هر کسی ممکن است در معرض این سوال چه از جانب همکارانتان در صنف و چه از جانب فعالین اقتصادی بخش قرار بگیرید. چه توضیحی برای این موضوع دارید؟
مساله تعویق در پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر یک مساله قدیمی است. زمانی که ما در سال 92 کار را شروع کردیم به داروخانه‌های کشور حدود نه ماه و به پزشکان حدود 10 ماه پرداختی نشده بود، یعنی دقیقا ما در شهریور ماه ، دی ماه سال قبل را پرداخت می‌کردیم. از سال 92 تا پایان سال 93 سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت‌هایش را تا قبل از طرح تحول سلامت به روز کرده بود. با شروع طرح تحول سلامت و اصلاح تعرفه‌ها، هم سازمان بیمه سلامت وهم سازمان تامین اجتماعی با هزینه‌هایی مواجه شد که این هزینه‌ها از چارچوبی که در گردش مالی نقدی این سازمان بود خارج شد. از طرفی اوضاع و احوال اقتصادی کشور و کاهش قیمت نفت نیز بر سازمان تاثیرگذار بود. ما تا جایی که امکان داشت سعی کردیم این ریسک‌ها را به جامعه پزشکی منتقل نکنیم، یعنی با گزارشاتی که به مسئولین محترم تقدیم شد، منابعی که در حدود منابع قانونی بود را هزینه کردیم. برای سازمان بیمه سلامت دولت راه حل هشت هزار میلیارد تومان اوراق را خارج از بودجه تقدیم مجلس کرد تا بخشی از این مطالبات داده شود.
در سازمان تامین اجتماعی راهکاری که آنجا دیده شد قابل عمل نبود، طبیعتا با پرداخت بخشی از بدهی‌ها دولت می‌توانست که این مبلغ را جبران کند که بدهی‌ها مربوط به بدهی‌های تعهدی بود. من امیدوار هستم که با تبصره بند «ک» ماده 5 قانون بودجه سال 96 و همچنین ماده 14 قانون برنامه ششم بتوان همان مکانیسم بیمه سلامت را اجرا و عملی کرد. من به عنوان یک پزشک که مسئولیت این سازمان را هم برعهده دارم به اهمیت پرداخت به موقع به پزشکان کاملا واقف هستم، بنابراین تمام تلاش خود را کردیم تا مطالباتی که برحسب قانون باید پرداخت شود را پرداخت کنیم. البته در این زمینه اولویت‌هایی وجود دارد. مثلا برای پزشک خانواده مازندران یا فارس که من به جد معتقد هستم که یکی از راه‌حل‌های اصلاح نظام سلامت پزشک خانواده است، تا آخر خرداد را هم ما پرداخت کردیم و فقط تیر ماه مانده است. همچنین برای داروخانه ها و پزشکان نیز پرداختی‌هایی داشته‌ایم، اما در مورد بیمارستان‌های دولتی مقداری عقب هستیم که آن هم راه حل دارد که در بودجه دیده شده است.آیین نامه اجرایی این بند «ک» تبصره 5 در هیئت محترم وزیران است که با آن میتوانیم عقب افتادگی در بخش دولتی را هم جبران کنیم.
حال جامعه پزشکی انتظار داشته باشند که اتفاقی در ماه پیش رو بیافتد؟
با تاکیدی که شخص رییس جمهور در جلسه وزارت بهداشت داشتند ، راهبرد دولت تقویت طرح تحول سلامت است. طبیعتا در اجزای مختلف طرح تحول، یکی از مهمترین اجزاء تامین مالی پایدار این طرح است. بنابراین در دولت دوازدهم قطعا با توجه به تاکیدات رییس جمهور، برای هر سه سازمان بیمه گر، یعنی سازمان تامین‌اجتماعی، نیروهای مسلح و بیمه سلامت راهکارهای عملی که بتواند به سرعت این مشکل را برطرف کند، قطعا اتخاذ شده است.
بخش دوم
با توجه به اینکه حدود 4 سال است که مسئولیت مدیریت عامل تامین‌اجتماعی را بر عهده دارید، در کل کارنامه خود را به خصوص در سال 95 چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به گزارش شفا آنلاین:در پاسخ به این سوال مسلما اگر به وضعیت سازمان در شروع دولت یازدهم یعنی سال 92 که نقطه آغازین کار بود توجه لازم را نداشته باشیم نمی‌توانیم سیر تحولی آن را بیان کنیم.
سازمان تامین‌اجتماعی بنا به گزارش تحقیق و تفحص مجلس شورای اسلامی که در سال 92 به طور رسمی در صحن علنی مجلس شورای اسلامی منتشر شد یکی از پرحاشیه‌ترین سازمان‌های مالی و اقتصادی کشور بود. شرایطی که این سازمان وارد نزاع بین قوا شده بود که هیچ ارتباطی با اموریت‌های سازمان نداشت و از طرفی با پخش فیلم مخفی در صحن علنی مجلس، یکشنبه سیاه در این سازمان رقم خورد که منجر به ایجاد چالش جدی بین قوه مقننه و مجریه شد. این اتفاق از نظر بنده جزء غیراخلاقی‌ترین کارهایی است که ممکن است در بدنه اجرایی اتفاق بیفتد.
همچنین ورود به تفاهم‌نامه‌هایی با بابک زنجانی و پروسه‌های مالی دیگری که به صورت علنی اعلام شد و سازمان یکی از شاکیان ردیف اول یا دوم این پرونده‌ها بود، اموری نیست که از منظر مردم پوشیده باشد. سازمان تامین‌اجتماعی در سال 92 علی‌رغم بودجه 31 هزارو 500 میلیارد تومانی، با 5 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شد. این سازمان از لحاظ ساختاری و مالی با مشکل روبرو بود، به طوری که در طی 8 سال 8 مدیر عامل در آن تغییر کرد. مسلماً کسی که خارج از بدنه سازمان این مسئولیت را با میانگین بین 3 روز تا 5/1 سال بر عهده بگیرد، هرچقدر که توان مدیریتی داشته باشد نمی‌تواند در سازمانی به وسعت تامین‌اجتماعی مدیریت کند. سازمانی که با چالش‌های مدیریتی منابع و مصارف روبرو بود، طبیعتاً در شروع کار در چالش قراردارد. همچنین انتشار روزنامه‌ای از طرف سازمان که تبلیغ برخی از سیاسیون در آن انجام می‌شد، از دیگر اقدامات منفی برای سازمانی بود که باید در امور سیاسی بی‌طرف باشد.
ماموریت اصلی این سازمان چیست؟
سازمان دو ماموریت اصلی یعنی تامین معاش بیش از 5 میلیون نفر مستمری بگیر و ارائه خدمات کوتاه مدت به 42 میلیون بیمه شده را بر عهده دارد که یکی از آنها مربوط به درمان است. ارائه خدمات با مضایقی از جمله مشکلات نقدینگی، قیمت نفت و چالش‌های اقتصادی روبرو بود که بنده و تیم مدیریتی سازمان را در شرایط سختی قرار می‌داد. البته به دلیل دوره خدمتگذاری‌ام در سازمان در سطوح مختلف به این مشکلات واقف بودم و با یک دید کامل این مسئولیت را قبول کردم. 42 میلیون نفر تحت پوشش سازمان تامین‌اجتماعی هستند که از این تعداد 5 میلیون نفر مستمری‌بگیر هستند. این سازمان بدون اتکا به منابع عمومی اداره می‌شود و در بعد بیمه‌ای و درمان نقش بسیار مهمی دارد. ازطرف دیگر در بخش سرمایه‌گذاری نیز فعالیت دارد که این بخش نیز طبیعتاً براساس فضای اقتصادی کشور حرکت می‌کند. یعنی کلیه مشکلاتی که برای بخش خصوصی در رابطه با تولید و اشتغال وجود دارد، برای بخش عمومی با شدت بیشتری ایجاد می‌شود. بنابراین شرایط سخت کشور در سال‌های 94 و 95 طبیعتاً بر بخش اقتصادی سازمان نیز تاثیر گذار بود. همچنین این شرایط در بخش بیمه‌ای سازمان نیز تاثیر گذار بود. چرا که حدود 96 درصد منابع از محل حق بیمه دریافت می‌شود که حق بیمه از فضای کسب و کار و کارفرمایی که با مشکلات بسیاری از جمله کمبود نقدینگی، مشکلات بانکی، مشکلات تولید و نیروی انسانی دست به گریبان است دریافت می‌شود. طبیعتاً این موارد در تعامل با سازمان تاثیرگذار است. بنابراین هر چه فضای کسب و کار رونق بیشتری داشته باشد قطعاً به نفع صندوق‌های بیمه‌ای خواهد بود که ما ازاین لحاظ نیز با چالش روبرو بودیم.
شرایط سختی که به آن اشاره شد چه میزان در عملکرد سازمان به خصوص در تعهدات خود از جمله پرداخت مستمری تاثیرگذار بود؟
با وجود موانعی که با آن روبرو بودیم حتی یک روز مستمری با تاخیر پرداخت نشده است. به طوری که در سال 96 در ماه 4 هزارو 200 میلیارد تومان از سوی سازمان مستمری پرداخت می‌شود. نکته مهم این است که ما سازمان درآمد هزینه‌ای هستیم و تمام این منابع را باید خودمان تجهیز کنیم. در طی 4 سال عیدی و مستمری به موقع پرداخت شده است و از طرفی مستمری در دولت دکتر روحانی 81 درصد افزایش یافت که 25 درصد بیش از نرخ تورم در طول 4 سال بوده است. در حالی که درطی دولت نهم و دهم تنها در سال 88 مستمری بیش از تورم بوده است. در مجموع 32 درصد مستمری در طی 8 سال کمتر از نرخ تورم پرداخت شد و ما برای اینکه جبران مافات کنیم با تمام این مشکلات مستمری را افزایش دادیم. در سال 96 مستمری سازمان در مورد حداقل بگیرها بین 5/14 تا 21 درصد و در مورد سایر سطوح 5/12 درصد افزایش یافت که این بدین معناست که مستمری در سازمان، هم از حداقل بگیرهای شاغل و هم از سایر سطوح شاغل افزایش یافته است.
با توجه به اینکه سال‌ها در زمینه بیمه فعالیت داشته‌اید، در کل وضعیت صندوق‌های بیمه‌ای را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
صندوق‌های بیمه‌ای یکی از 5 ابرچالش اقتصادی کشور است که بسیاری از کشورها با این مشکل مواجه هستند. در کشور صندوق‌های متعددی وجود دارد. در صندوق‌ها شاخصی به نام ضریب پشتیبانی وجود دارد که اگر کمتر از 5 درصد شود نشان دهنده این است که این صندوق با چالش جدی روبروست. درحال حاضر این ضریب در صندوق بازنشستگی 9 دهم ، صندوق فولاد یک دهم، صندوق بانک‌ها 3 دهم و صندوق هما 2 دهم است. یعنی سالهاست که این صندوق‌ها از حالت صندوق خارج شده و تبدیل به بودجه بگیر دولت شده‌اند. 90 درصد منابع صندوق بازنشستگی و تمام منابع صندوق فولاد و هما توسط دولت تامین می‌شود. تنها صندوقی که به دلیل قانون اعداد بزرگ و تعداد بیمه شده هنوز پایداری دارد، سازمان تامین‌اجتماعی است. با نگاه نقدی سازمان تامین‌اجتماعی از سال 1376 از نقطه سربه سری یعنی ضریب پشتیبانی 5 عبور کرده است. شاهد آن هم گزارش تفریغ بودجه دیوان محاسبات در سال 88 به مجلس شورای اسلامی است که در آنجا عنوان شده که سازمان تامین‌اجتماعی در اردیبهشت سال 88 برای پرداخت مستمری از بانک رفاه کارگران و بانک تجارت استقراض کرده است. با نگاه تعهدی هنوز از نقطه سر به سری عبور نکرده‌ایم به این معنا که اگر دولت منابع مورد تعهد قانونی خود را در همان سال به صورت جاری به سازمان پرداخت کند، سازمان برای اداره خود هیچگونه مشکلی نخواهد داشت. برای مثال در سال 96، 21 هزار میلیارد تومان در بودجه 82 هزار میلیارد تومانی سازمان سهم دولت است که 7 هزار میلیارد تومان آن مربوط به بخش درمان است. ما هیچ مشکلی در منابع و مصارف نداریم ولی تحقق این منابع فرصتی است تا وارد وضعیت بحرانی و وضعیتی مشابه صندوق‌ها دیگر نشویم. ما صندوقی هستیم که علی‌رغم عدم تخصیص منابع سعی میکنیم که مصارف را مدیریت کنیم. هنر یک صندوق بیمه‌ای این است که نقطه سر به سری منابع و مصارف را با اقدامات پارامتریک و سیستماتیک به تعویق بیاندازد ولی گاهی اقداماتی انجام می‌شود که این موضوع به جلو می‌افتد به عنوان مثال قرار بود 25 درصد کل شاغلین را براساس قوانین مجلس جزء مشاغل سخت و زیان‌آور قرار دهند که خوشبختانه نمایندگان مجلس به آن رای ندادند. دولت اگر می‌خواهد بازنشستگی پیش از موعد ایجاد کند باید منابع آن را تامین کند.
آیا در طی چند سال اخیر تعهد جدیدی به سازمان تامین‌اجتماعی اضافه شده است؟
خوشبختانه در طی این چند سال به غیر از بحث کارگران ساختمانی حتی یک تعهد بدون منبع با همراهی مجلس و توضیحات کارشناسی انجام شده به سازمان وارد نشده است. جالب است که بدانید کل تعهدات دولت از سال 1354 تا 1384، 3 تعهد بوده است که در سال 92 تبدیل به 21 تعهد شد. کل بدهی دولت از سال 1354 تا سال 1384، 4 هزار میلیارد تومان بود که در طی 8 سال به 60 هزار میلیارد تومان یعنی 5/14 برابر در سال 92 رسید که ما با این شرایط سازمان را تحویل گرفتیم.
چه اقدام مهمی در طی 4 سال برای سازمان موثر بوده است؟
اقدام مهمی که در این دوره انجام شد ورود سازمان با مرکز پژوهش‌های مجلس و مجمع تشخیص مصلحت نظام در بحث سیاست‌های مقام معظم رهبری در بخش تامین اجتماعی است. دو بند این سیاست‌ها یعنی حق‌الناس بودن اموال سازمان تامین‌اجتماعی و تاکید بر محاسبات بیمه‌ای، منابع و مصارف سازمان، تعهدات بدون منبع و حتی مساله سلامت و پاکدستی در مسائل اقتصادی برای سازمان تامین‌اجتماعی نجات بخش است. سازمان در این مدت سعی کرد که حاشیه ساز نباشد و تعهدات خود را به موقع انجام دهد و در بخش بهداشت و درمان با طرح تحول سلامت همراه باشد.
به بخش درمان اشاره کردید؛ طرح تحول سلامت را چگونه ارزیابی می‌کنید و سازمان تا چه اندازه با این طرح همراه بوده است؟
سازمان تامین‌اجتماعی دومین تولیدکننده درمان و اولین خریدار خدمات درمانی از 46 هزار مراکز طرف قرارداد در کشور است بنابراین سیاست‌های نظام سلامت بر سازمان تاثیر پذیر و تاثیر گذار است. طرح تحول سلامت یکی از راهبردهای اصلی دولت دکتر روحانی بود. ما در ابتدای طرح در شرایطی قرارداشتیم که هزینه‌های کمر شکن سلامت در قانون‌های برنامه چهارم و پنجم باید به زیر یک درصد می‌رسید بیش از 7 درصد بود. بنا بر گزارش رسمی وزیر وقت بهداشت در بهمن 91 در صحن علنی مجلس پرداخت از جیب با لحاظ حق بیمه به 64 درصد رسیده بود و خرید تجهیزات و لوازم پزشکی از بیرون از بیمارستان امری رایج بود به طوری که پرداخت از جیب مردم غیر قابل تحمل و روابط مالی بین پزشک و بیمار در حداکثر خود قرار داشت. این شرایط در شان مردم و نظام جمهوری اسلامی ایران نبود و طبیعتاً باید چاره‌ای برای آن اندیشیده می‌شد. به همین دلیل یکی از آرزوهای دیرینه جامعه پزشکی که تخصیص منابع در بخش بهداشت و درمان را سرمایه‌گذاری تلقی می‌کرد تحقق یافت. مساله درمان جزء اولویت دولت قرار گرفت و طبیعتاً جامعه پزشکی باید قدردان این نگاه دولت تدبیر و امید باشد. طرحی با هفت بسته کاملاً مشخص درمانی و بهداشتی در وزارت بهداشت تدوین شد و هدف آن کاهش پرداخت از جیب مردم و ارتقاء کیفی و کمی خدمات درمانی بود. سازمان تامین‌اجتماعی نیز با توجه به اینکه نیمی از بیمه شدگانش مخاطب این برنامه بودند در جهت ایفای تعهدات خود اعلام آمادگی کرد که با این طرح در بعد تامین منابع و کارشناسی همراه و همسو باشد و خوشبختانه سازمان در بعد تجهیز منابع متعهد شد که در حدود وظایف قانونی خود یعنی 9 بیست و هفتم سهم درمان، بودجه خود را تنظیم کند و در درمان مستقیم همراهی کامل با طرح داشته باشد. حتی برخی از بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفت. همچنین سازمان در شورای عالی بیمه در جهت واقعی کردن تعرفه‌ها حرکت کرد.
هتلینگ بیمارستان‌های دولتی در سال 92، 45 هزار تومان بود که فاصله زیادی با تعرفه واقعی داشت. کتاب ارزش نسبی خدمات پزشکی نیز 25 سال تغییری نکرده بود و با توسعه تکنولوژی و علم جدید نتوانسته بود ارزش نسبی خدمات نوین پزشکی را لحاظ کند. سازمان در تغییر این کتاب همراهی لازم را انجام و منابع خود را تجهیز کرد. از طرفی ما باید بر مدیریت بر مصارف نیز توجه می‌کردیم که به نظر می‌رسید با توسعه نظام ارجاع و محور بودن پزشکان عمومی و اجرای پایلوت آن در دو استان بتوانیم به عنوان تعهد سیستمیک ، منابع را مدیریت کنیم. بحث دوم گایدلاین‌ها و یا راهنماهای بالینی بود که ساختار پزشکی ما ازنبود آن بسیار رنج می‌برد و حتی آثار سوء آن بر پزشکان و بیمار مترتب می‌شود. انتظار این بود که طبق قانون گایدلاین‌های پزشکی طراحی شود تا بهره‌وری بیشتری از منابع ایجاد کنیم. همچنین بحث نظارت بر پروتکل‌های پزشکی نیز در قوانین چهارم و پنجم پیش‌بینی شده بود. خوشبختانه دولت تدبیر و امید با تخصیص منابع توانست نقیصه‌ای که در این حوزه وجود داشت را برطرف کند ولی به این معنا نیست که منابع را به هر نحوی هزینه کنیم. طبیعتاً با تحول در تخصیص منابع باید تحول در مدیریت مصارف نیز داشته باشیم که قانونگزار ابزارهای لازم را فراهم کرده است.
وقتی تزریق منابع انجام می‌گیرد ممکن است مقداری هزینه‌های القایی ایجاد شود. وقتی کسی برای هزینه‌های درمانی پرداختی انجام نمی‌دهد در مقابل ایجاد هزینه نیز مقاومت نمی‌کند که این موضوع را در ریسک‌های بزرگ بیشتر مشاهده میکنیم. این موضوع باعث شد که در سال 94 علی‌رغم اینکه سازمان بیمه سلامت 8 هزار میلیارد تومان اوراق دریافت کرد، باز هم با 5 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شود. در سازمان تامین‌اجتماعی نیز ما باید براساس قانون حرکت کنیم و قانون نیز 9 بیست و هفتم را عنوان می‌کند که اگر با نگاه تعهدی نگاه کنیم این رقم بالاتر از ارقامی است که هزینه شده است. در بخش دولتی سازمان بیمه سلامت با 13 هزار میلیارد تومان کسری روبرو شد و وضعیت بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد نیز به همین صورت است. از آنجایی که حدود 96 درصد منابع تامین اجتماعی از محل کسب و کار و تولید تامین می‌شود طبیعتا با تمام تلاشی که انجام شد میزان کسری کمتر از سایر سازمان‌های بیمه‌گر است. به طوری که در سال 95 با حدود 4 هزارمیلیارد تومان کسری مواجه شدیم.
با وجود این شرایط چه اقداماتی برای برون رفت از این مشکل انجام خواهید داد تا میزان کسری افزایش نیابد؟
در هر صورت راهکارها و راه‌حل‌هایی برای کنترل مصارف پیش‌بینی میکنیم که این راه‌حل‌ها الزاما به معنی کاهش تعرفه و یا کاستن از پرداخت به پزشکان نیست. ما در شرایطی هستیم که تنها برای آزمایش D3 ، 70 میلیارد تومان و برای پن انسولین 140 میلیارد تومان در سال هزینه می‌دهیم. حدود 80 درصد هزینه‌های دارویی سازمان برای 180 قلم دارو و حدود 20 درصد از هزینه‌ها برای 32 قلم دارو است. اگر برای این داروها گایدلاین نوشته شود و کنترل شود رقم قابل توجهی در هزینه دارویی سازمان تامین اجتماعی که حدود 2 هزار میلیارد تومان است صرفه‌جویی خواهد شد. در مجموع 45 درصد کل هزینه‌ها مربوط به تعرفه، 25 درصد دارو و تجهیزات و مابقی مربوط به پاراکلینیک است. مراکز درمانی کشور به گسترش تخت‌های بیمارستانی نیاز دارد ولی باید توجه داشت که آن را نیز باید در چارچوب منابع انجام دهیم. از محل حق بیمه طبق قانون هیچگونه توسعه‌ای نباید انجام شود یعنی هتلینگ برای هزینه‌های جاری یک تخت بستری است. طرح تحول سلامت همانطور که برای مردم منافع بسیار زیادی داشت برای بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی نیز در زمینه کاهش پرداخت از جیب و افزایش کیفیت درمان منافعی در پی داشت. طبیعتا سازمان بیمه‌گر که پوشش ریسک را انجام می‌دهد باید ریسک‌های بزرگ را پوشش دهد. در نظام قبلی پوشش بیمه ریسک‌های کوچک نیز تحت پوشش قرار می‌گرفت. یکی از مزایایی که طرح تحول برای بیمه‌شدگان داشت این بود که ما ریسک‌های بزرگ را نیز تحت پوشش قرار دادیم برای اینکه هدف بیمه ایجاد امنیت خاطر در مردم است. وقتی از نظر پوشش ریسک، عمق ریسک و کاهش هزینه بیمه‌شدگان را تحت پوشش قرار می‌دهیم طبیعتا هزینه‌های اضافه ایجاد می‌شود که طبیعی و قابل توجیه است ولی اگر از منابع به دلیل ساختاری درست استفاده نکردیم دیگر غیر قابل قبول است. سازمان تامین اجتماعی به دلیل وظایف بیمه‌ای، حاکمیتی و به عنوان کنش‌گر اصلی در نظام سلامت قطعا باید از طرح تحول سلامت به نفع بیمه شدگان خود حمایت کند ولی در مورد مدیریت مصارف نظرات کارشناسی جدی داریم و طبیعتا برای پایداری این طرح که یکی از اهداف دولت است باید نقدهای کارشناسی، مورد نظر قرار گیرد و مدیریت بهتری بر مصارف انجام شود.
در سال 95 چه میزان از هزینه‌های سازمان صرف درمان شد؟
در پایان سال 95، 18 هزارو 200 میلیارد تومان صرف درمان شده است. در حالی که در سال 92 از مجموع 31 هزارو 500 میلیارد تومان بودجه سازمان حدود 7 هزارو 500 میلیارد تومان صرف درمان شده بود. در سال 95، 63 هزار میلیارد تومان منابع و مصارف سازمان بود یعنی 52 هزار میلیارد تومان مربوط به منابع حق بیمه سازمان بوده است که 18 هزارو 200 میلیارد تومان صرف درمان شده است یعنی بیش از 9 بیست و هفتم در بخش درمان هزینه شده است.
وزیر بهداشت معتقد است که سرمایه‌گذاری‌های تامین اجتماعی باید به سمت حوزه بهداشت و درمان هدایت شود. نظر شما در این زمینه چیست؟
[مکث ...] به این موضوع از دو منظر می‌توان نگاه کرد. اول بحث سرمایه‌گذاری است که با توجه به اینکه سازمان یک نهاد مالی است وظایفش از هم منفک است. در سرمایه‌گذاری بحث سود بسیار مهم است. اینکه چقدر بخش درمان در کشور به طور کلی سرمایه گذاری سودآوری است یا خیر بحث مفصل دیگری می‌طلبد که باید کمک کنیم این سرمایه‌گذاری سودآور شود. اینکه تامین‌اجتماعی منابع خود را به سمت ساخت و ساز مراکز درمانی سوق دهد به روایت 25 سال مدیریت در سازمان باید بگویم که تا قبل از طرح تحول سلامت خرید خدمت برای سازمان از بعد اقتصادی سودآورتر بود ولی بعد از طرح تحول سلامت به نقطه پایاپای رسیدیم. یعنی اگر خودمان تولید درمان کنیم ارزان تر می شود. از ۴ میلیون خرید خدمت بستری در بیمه شدگان سازمان تامین‌اجتماعی یک میلیون توسط سازمان تولید و سه میلیون خرید خدمت انجام می‌شود و از ٣٣٠ میلیون مراجعه سرپایی که از بخش خصوصی، وزارت بهداشت و سایر نهادها خرید خدمت میکنیم. ٣٠ میلیون را سازمان تولید می‌کند یعنی در ٣۴٠ مرکز درمانی یک سوم کل خدمات را سازمان تولید می‌کند. در ارقامی که به آن اشاره شد یعنی ١٨ هزارو ٢٠٠ میلیارد تومان، ١٢٠٠ میلیارد تومان مربوط به تعهداتی از جمله هزینه های بارداری، 6 ماه مرخصی زایمان و غرامت و دستمزد و ... شده که از ٩ بیست و هفتم حق بیمه است. یعنی ٩ بیست و هفتم تنها مربوط به پرداختی‌ها نیست. ما در سال گذشته ۵ هزار میلیارد تومان در درمان مستقیم و ١٢ هزارو ٢٠٠ میلیارد تومان در خرید خدمت هزینه کردهایم. این موضوع نشان می‌دهد که در بخش دولتی تعرفه‌ها به سمت واقعی شدن حرکت کرده است. همچنین سازمان در زمینه درمان اقدامات موثری انجام داده است. تاکنون بیمارستان‌های زابل، بیرجند، عسلویه، ایلام، اهواز و کرمان را افتتاح کردهایم که اکثرا در مناطق محروم است.
اگر بخواهیم از منظر اقتصادی به این موضوع نگاه کنیم، در حال حاضر آیا برای شما به صرفه است که مراکز خدمات فوق تخصصی مثل بیمارستان میلاد احداث کنید و یا اینکه مراکز بیمارستانی عمومی در مناطق محروم احداث کنید؟
از نظر تعداد بیمار نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان است و به همین میزان مراجعه کننده به مراکز سازمان وجود دارد که مشکلی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین هر جایی که بیمارستان احداث کنیم بیماران مراجعه می‌کنند. نکته ای که مهم است این است که نظام سلامت از اجزایی تشکیل شده است که باید در تعامل منطقی با یکدیگر باشند. یعنی وقتی می‌گوییم بخش خصوصی ، باید تکلیفمان را مشخص کنیم یکی از اشکالاتی که همواره وجود داشته این است که تکلیفمان با بخش خصوصی مشخص نیست. ما باید این موضوع را به صورت یک مجموعه ببینیم یعنی متولی که وزارت بهداشت است باید تکلیف را روشن کند یعنی بگوید که ما طب ملی می‌خواهیم یا طب ملی و خصوصی و یا به طور کلی خصوصی باشد. از نظر بنده با توجه به محدود بودن منابع در کشور بخش خصوصی باید جایگاه خود را داشته باشد. در بخش عمومی نیز به همین صورت است باید تکلیف بخش عمومی از جمله سازمان تامین‌اجتماعی نیز مشخص شود. وقتی تکلیف مشخص شد دیگر اینطور نیست که از 2 هزار فارغ‌التحصیل تخصصی امسال 22 نفر نیروی تخصصی به تامین اجتماعی دهند. در شرایطی که اعضای هیئت علمی با توجه به طرح تحول سلامت اجبارا باید تمام وقت شوند. وقتی سازمان در عسلویه یا زابل بیمارستان احداث می‌کند، نیروی تخصصی آن نیز باید فراهم شود. وقتی نیروی تخصصی فراهم نشود یعنی جایگاه بخش عمومی دیده نشده است. اگر اینگونه باشد سازمان تامین اجتماعی از لحاظ میزان سرمایه گذاری در بیمارستان‌سازی طبیعتا به نفعش است که خرید خدمت انجام دهد. وظیفه متولی این است که جایگاه هر بخشی را در نظام سلامت مشخص کند.
در سیاست‌های ابلاغی اشاره شده که تعرفه بخش خصوصی و دولتی باید یکسان باشد. از طرفی با رشد یکسان تعرفه در بخش خصوصی و دولتی اعتراضاتی مطرح است و برخی از مسئولان در وزارت بهداشت این موضوع تصمیم شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر می‌دانند. ازطرفی در شورای عالی بیمه نیز گفته شده که افزایش یکسان تعرفه درخواست وزارت بهداشت بوده است. شما چه نظری در این زمینه دارید؟
در سازمان بیمه‌گر دو بحث وجود دارد اول تامین مالی و دوم تعرفه است. ما کاملا موافق واقعی شدن تعرفه‌ها چه در زمینه هتلینگ و چه در زمینه دستمزد و پاراکلینیک هستیم. بحث ما در تامین مالی در سازمان تامین‌اجتماعی این است که باید منابعی که مورد تعهد سازمان است ارائه شود. اساس سازمان‌های بیمه‌گر منابع و مصارف است. بحث دیگر مربوط به تعرفه است که در بخش خصوصی موضوع روشن است و طبق قانون ما تنها به تعرفه دولتی متعهد هستیم یعنی در بخش خصوصی نقش تامین‌کننده مالی نداریم و نقش نظارت کننده به عنوان عضو شورای عالی بیمه داریم. در مورد تعرفه واقعی معتقدیم که باید واقعی شود ولی بحثی که داریم در زمینه تامین مالی آن است بنابراین موضع ما رفتن به سمت تعرفه واقعی براساس محاسبات کارشناسی است و تامین مالی براساس قوانین جاری کشور است.
وزارت بهداشت معتقد است که کاهش تعرفه در برخی از گروه‌های پزشکی از جمله بیهوشی درخواست سازمان‌های بیمه‌گر بوده و معترض این قضیه هستند؟ ضمن توضیح در این مورد کاهش و یا افزایش تعرفه چه میزان برای سازمان هزینه داشته؟
در زمینه تعرفه‌ها بنده به وزیر بهداشت نیز گفته‌ام که کتاب ارزش نسبی با توجه به دلایلی که به آن اشاره شد باید تغییر پیدا کند و کتاب باید به یک کتاب رفرنس و بین‌المللی بازگردد که برخی از شرایط بومی نیز در آن رعایت شود. کاهش هزینه در بیهوشی حدود 80 میلیارد، در سونوگرافی حدود 25 میلیارد، در آنژیوگرافی حدود 10 الی 15 میلیارد در سال بوده است. به صورت کلی نیز کل 25 درصد کاهش هزینه‌ها 130 میلیارد بوده است. البته من معتقدم که می توان به جای این کاهش‌های موردی، با توجه به تجارب 4 سال اخیر که انجماد این کتاب شکسته شد و وزیر بهداشت اجازه بازنگری را داد باید به کتابی بر مبنای اصول بین‌المللی و سیاست‌های درمانی کشور بازگردیم.
اگر ما با همین وضعیت فعلی بخواهیم ادامه بدهیم، آیا می‌توان از یک ورشکستگی بزرگ جلوگیری کرد؟
دولت چون عزمش را دارد، تدابیر لازم را خواهد اندیشید. قطعا اگر مدیریت بر مصارف با شاخص‌هایی که اشاره شد انجام نشود، استمرار این طرح ممکن است با چالش روبرو شود. با این حال معتقدم که این طرح یک اقدام موثر دولت بوده است. اگر قانون‌هایی را که قانون‌گذار در برنامه چهارم، پنجم و ششم تدوین کرده، رعایت شود، به استانداردهای خوبی رسیده‌ایم و می توان مصارف را کنترل و مدیریت کرد.
در سال اخیر، بسیاری از داروخانه‌ها و گروه‌های پزشکی از دیرکرد پرداخت‌ها گلایه داشتند. شما چه چشم‌اندازی را برای پرداخت مطالبات می‌بینید؟
تا به امروز توانسته‌ایم پزشک خانواده را تا خرداد ماه پرداخت کنیم. همچنین در مورد پزشکان عمومی و متخصص و دندانپزشک تا اسفند 95 را پرداخت کردیم. پرداخت‌هایمان به داروخانه‌های شهر تهران نیز تا بهمن ماه و در شهرستان‌ها تا دی‌ماه بوده است. تاخیرترین پرداختی نیز مربوط به بیمارستان‌ها دانشگاهی است که تا مهرماه پرداخت شده است. وضعیت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی هم بسیار متغیر است و برخی از بیمارستان‌ها حتی آذر و دی خود را دریافت کرده‌اند.
البته سازمان‌های بیمه‌گر کسوراتی را نیز در این زمینه لحاظ کرده‌اند که موجب نارضایتی شده است. چه راه‌‍‌حلی وجود دارد که این کسورات به حداقل برسد؟
به نظر بنده همه راه‌ها برای اصلاح کسورات لازم است. از جمله این اصلاحات می‌تواند آموزش به پزشک و پرسنل و اصلاحات تعرفه‌ای باشد. تاکنون سیاست اصلاحات تعرفه‌ها برای گولبالیزیشن بود و حتی برای آن به کشورهای پیشرفته هم رفتند. به نظر بنده برای پرداخت مکانیسم نیز باید از دی آر جی استفاده کرد. یکی دیگر از راهکارهای جهانی پرداخت در بیمارستان است که اجرای آن در کشور ما دشوار است، زیرا پرداخت‌ها به صورت استانی انجام می‌شود و نظارت آن دشوار است. با این حال یکی از مهمترین مسائل، حذف نسخه‌های کاغذی است. درگذشته مشکلی که وجود داشت این بود که پزشک با دو خودکار متفاوت می‌نوشت ولی داروخانه متضرر می شد. اقدام اخیر دفترچه الکترونیک نیز برای کاهش کسورات است که این طرح به صورت پایلوت توسط 100 پزشک انجام می شود. در این طرح درمان بالافاصله آنلاین می‌شود. حتی اعتبار دفترچه با دیتاسنتر انجام می شود که موجب شده تا هزینه‌هایمان کاهش پیدا کند. دیگر کسی نمی‌تواند از دفترچه فرد دیگری استفاده کند. همچنین تداخلات دارویی به پزشک هشدار داده می شود. این طرح به طورمدام پژوهش و ارزیابی می‌شود تا اشکالات آن برطرف شود. برای اجرای این طرح وزارت بهداشت باید با ما همراه شود تا بتوانیم آن را در شهرهای بزرگ نیز پیاده کنیم.
بسیاری معتقدند که یکی از اشکالاتی که در سازمان‌های بیمه وجود دارد، نبود اصلاحات درآنهاست. در خصوص اصلاحاتی که قرار است در سال 96 صورت بگیرد، چه برنامه‌ای وجود دارد؟
در طرح نظام چند لایه تامین‌اجتماعی به طور دقیق نقش تفکیکی اقدامات حمایتی، بیمه‌ای و بیمه تکمیلی مشخص شده است که لایحه آن در دولت است .من فکر می‌کنم که برای ایجاد یک بیمه فراگیر باید منابع و مصارف به طور کامل دیده شود و همپوشانی‌ها نیز به طور کامل از بین برود که این موضوع یکی از اقدامات ضروری در جهت اصلاح ساختاری است و نکته دوم اجرای قانون برنامه پنج ساله ششم است که در ماده 14 این قانون اشاره شده که دولت باید بدهی‌های خود را در طی قانون برنامه پرداخت کند و هر سال نیز کمتر از 10 درصد نباید باشد. برای رفع همپوشانی‌ها ادغام برخی از سازمان‌های بیمه‌گر نیز یکی از الزامات نظام چند لایه بیمه‌ای است. ادغام به معنی ادغام منابع و مصارف نیست بلکه به معنی ادغام ساختاری با حفظ هویت صندوق‌ها است.سپید
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار