انقلاب در نظام سلامت

دکتر خوزه گیلبرتو فلیتی باتیستا در 87 سالگی می گوید: «پیش از انقلاب، تنها پایتخت و شهرهای بزرگ دارای بیمارستان های بزرگ بودند در حالی که در مناطق روستایی و شهرهای دور افتاده مانند سیررا خبری از آنها نبود.» نسبت سرانه پزشک به شهروندان 1 به 284 نفر در هاوانا و 1 به 2608 نفر در استان های شرقی بود. آموزش های پزشکی عمدتا نظری بودند و دستی کوتاه در کار تجربی داشتند. بیمارستان های تجربی و آموزشی کافی نبودند و هدف از آموزش کسب درآمد و پول بود. تغییر این شرایط و ترمیم سیستم درمانی از هم گسیخته کوبا چالشی جدی در برابر انقلابیون بود.

 

تحول در نظام آموزش اولین گام در راه ساخت نظام نوین درمان در کوبا بود. اساتید باقی مانده در کنار دانشجویان انقلابی به سرعت کار آموزش پزشکی را از سر گرفتند و با تحول در نوع و محتوای آموزشی گروه جدیدی از پزشکان، متخصصان و اساتید را پرورش دادند. فرهنگ جدیدی در طب ابداع شد و اساتید دانشگاه سراسر کشور را در می نوردیدند تا افراد مستعد پزشکی را شناسایی و جذب کنند.

تا پیش از انقلاب تحصیل در رشته پزشکی در انحصار طبقات ممتاز جامعه و سفیدپوستان بود. آموزش رایگان امکانات لازم را در اختیار دانشجویانی از میان طبقه کارگر، دهقان و رنگین پوستان قرار داده بود که تعدادشان نسبت به سایر طبقات بیشتر بود. آنها در دانشکده پزشکی، سازمان های انقلابی دانشجویی را ایجاد کردند.

 

مطالعه بر روی بیماری های واگیردار و حاره ای که عمده ترین مشکلات مبتلا به سیستم درمانی در مناطق محروم و روستایی بودند، در محتوای درسی آموزش پزشکی گنجانده شد. برای تربیت هر چه بیشتر دانشجویان تعداد بیمارستان های آموزشی از چهار به هفت رسید و دانشکده های پزشکی جدیدی در لاس ویلاس و سانتیاگو دکوبا تاسیس شدند. دانشجویان و پزشکان خود را با ملزومات و نیازهای انقلاب هماهنگ کردند.

در سال 1960، قانون 723 مقرر می کرد دانشجویان فارغ التحصیل شده مدت یک سال در مناطق روستایی خدمت کنند. تا سال 1963، 1500 پزشک و 50 دانشجو این وظیفه را به انجام می رساندند. در فوریه سال 1960 نخستین گروه مشتمل بر 357 پزشک به روستاهایی رفتند که قبلا پای هیچ پزشکی به آنجا نرسیده بود.

 

بسیاری از آنها مجبور بودند در آلونک ها سکنی گزینند. زندگی در این شرایط همچنین به پرورش نسل جدیدی از پزشکان و فرهنگ پزشکی نوینی منجر شد. دانشجویان دیگر نه با هدف منافع شخصی و نه برای پول در آوردن بلکه برای رفع نیازهای جامعه و خدمت به خلق وارد جامعه پزشکی می شدند. با زیر پا گذاشتن علایق فردی، شعار دانشجویان این بود: «هر جا انقلاب به من نیاز داشته باشد!»

طی سال های 1959 تا 1962 تعداد 1497 پزشک در کوبا فارغ التحصیل شدند. از سال 69-1963 به طور متوسط هر ساله 498 پزشک وارد جامعه شدند. منظور از بیان این آمار این است که در پایان سال 1963 پس از پیروزی انقلاب، کشور هنوز هزار پزشک کمتر از 6 هزار پزشکی داشت که در ژانویه سال 1959 در نظام پزشکی مشغول بودند. گرچه در پنج سال نخست انقلاب فرهنگی پزشکی متحول شد و خدمات پزشکی در اختیار کسانی قرار گرفت که قبلا هیچ گونه خدماتی دریافت نکرده بودند، هنوز نسبت پزشک به سرانه کشور در وضع مناسبی قرار نداشت.

 

در حال حاضر برای خدمات رسانی به 11 میلیون جمعیت کوبا ، این کشور 90 هزار پزشک دارد. به این ترتیب به ازای هر هزار شهروند 8 پزشک دارد، یعنی بیش از دو برابر آمریکا و بریتانیا. (طبق گزارش بانک جهانی ایالات متحده 2.5 پزشک به ازای هر 1000 نفر و بریتانیا 2.7 پزشک به ازای هر 1000 نفر دارند.) بسیاری از این پزشکان در مراکز درمانی محلی استقرار می یابند و به همراه پرستار و با پشتیبانی متخصصان از نزدیک بر سلامت و بهبود هر کوبایی نظارت می کنند.

کاسترو معتقد بود نظام سلامت در کوبا تفاوت جدی با نظام سلامت در اروپا دارد؛ در اروپا نظام سلامت مبتنی بر درمان است، چرا که خواست شرکت های داروسازی چنین است و در کوبا مبتنی بر پیشگیری!

تصور کنید پزشکان در خانه شما – نه تنها شما بلکه کل خانواده تان – را برای چکاپ سالیانه می زنند. در کنار گرفتن فشار خون، چک کردن قلب و پرسیدن سوال های گوناگون درباره شغل و نحوه زندگی تان همچنین به شرایط منزل نیز به دقت توجه می کنند و هر چیزی را که می تواند بر سلامت شما و خانواده تان اثرگذار باشد بررسی می کند.

 

این آن چیزی است که در کوبا اتفاق می افتد. هر چند ممکن است در همه جا به طور کامل اجرا نشود، این رویکردی فعال به بهداشت است که نتایج درخشانی داشته است. در زمینه سلامت عمومی، نظام سلامت کوبا بسیار بهتر از سایر کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط و در برخی زمینه ها حتی بهتر از بسیاری از کشورهای ثروتمندتر است.

به رغم هزینه کردن کسری از آنچه ایالات متحده برای نظام سلامت هزینه می کند (بر مبنای گزارش بانک جهانی کوبا سالی 431 دلار برای هر نفر هزینه می کند. در مقابل در آمریکا 8553 دلار هزینه می شود.) کوبا با داشتن امید به زندگی یکسان با آمریکا نرخ مرگ و میر نوزادان پایین تری نسبت به آمریکا دارد.

حال پرسش این است که چگونه این کار را کردند و آیا سایر کشورها، اعم از فقیر و غنی می توانند از الگوی کوبا استفاده کنند؟

مارگارت چان مدیرکل سازمان بهداشت جهانی این چنین فکر می کن. او ذات پیشگیرانه نظام سلامت کوبا را می ستاید و سایر کشورها را به الگوبرداری از آن فرا می خواند. مراقبت های بهداشتی در کوبا رایگان و همگانی بوده. در قانون اساسی به عنوان حقوق اولیه بشر تقدیس و توسط دولت تضمین شده است. بنیان مدل مراقبت های بهداشتی اولیه پزشک های خانواده، که بر سلامت افراد تحت پوشش خود نظارت می کنند، شکل گرفته است؛ کوبا پزشکان بسیاری دارد.

 

ماموریت اولیه

تانیا روزا متخصص پزشکی جامع است که یک کلینیک محلی را در منطقه هاوانای قدیم اداره می کند. او و پرستارانش 334 خانواده را که در خیابان های اطراف زندگی می کنند زیر پوشش دارند. او می گوید عاشق این است که پزشک خانواده باشد. «اولین ماموریت ما این است که از بیماری ها پیشگیری کنیم. این بخش اعجاب انگیز کار ماست، جلوگیری از بیماری، جلوگیری از مشکل. این بیشترین چیزی است که آن را دوست دارم.» کلید مدل پیشگیری بررسی های سالانه است، معاینه کامل که بر روی تمامی 1287 بیمار آنها و اغلب در منزل انجام می شود و هیچ راهی برای احتراز از آن وجود ندارد.

آزمون های سلامت اجباری

«پرستاران می دانند آنها کجا زندگی می کنند.» دکتر کواس هیل به شوخی می گوید: «آنها می توانند فرار کنند، اما نمی توانند مخفی شوند.» داده های حاصل از چکاپ، پزشک خانواده را قادر می سازد تا بیمارانش را بر مبنای مخاطراتی که آنها را تهدید می کند دسته بندی کند. اگر آنها سالم باشند، چکاپ سالیانه کافی است؛ اما اگر نشانه هایی از بیماری بروز دهند، اگر مصرف الکل زیادی داشته باشند، سیگار بکشند یا شرایط بهداشتی نامناسبی داشته باشند به صورت منظم ویزیت خواهند شد.

این یک سیستم سلامت یکپارچه است که تمام افراد را در بر می گیرد. شاید برای برخی مداخله جویانه محسوب شود اما از طرف بیشتر کوبایی ها پذیرفته شده است. هدف سیستم سلامت این است که جلوی بیمار شدن افراد را در گام نخست بگیرد. گیل رید، سردبیر اجرایی ژورنال بین المللی سلامت معتقد است کوبا ناگزیر از تمرکز دقیق بر پیشگیری است چرا که کشوری کم درآمد است.

به گفته او «درمان فشار خون کم از طریق حرکات ورزشی بسیار کم هزینه تر از عمل بای پس عروق کرونر است. طبیعی است که به سرچشمه برویم و جلوی مشکل را پیش از بروز یا اندکی پس از آن بگیریم.»

در این کشور به شدت تمرکزگرا داده های گردآوری شده در سطح محلی برای تغذیه سطح بعدی سیستم سلامت یعنی پلی کلینیک منطقه استفاده می شود. در اینجا نمودار سلامت ترسیم می شود و تصمیمات لازم جهت اقدامات مقتضی گرفته می شود. این مدل کارآمد بوده و نتایج چشمگیری به بار آورده است.

 

موفقیتی که کوبا در زمینه سلامت کسب کرده به صورت پارادوکسیکال چالش های جدیدی را پیش روی سیستم سلامت پیشگیرانه این کشور قرار داده است. کوبایی ها به دلیل موفقیت بزرگ این کشور در زمینه واکسیناسیون دیگر به دلیل بیماری های واگیردار زندگی شان را از دست نمی دهند، بنابراین بیشتر عمل می کنند؛ اکنون پیر شدن جمعیت کشور به بروز شرایطی منجر شده که یک وزیر کوبایی آن را چالش بزرگ برای ملت می خواند.

 

پزشکان انترناسیونالیست

نخستین بریگاد بین المللی پزشکی کوبا در سال 1962 ایجاد شد. این بریگاد که از 58 پزشک و تکنسین تشکیل شده بود به الجزایر تازه استقلال یافته رفت. دولت کوبا کمک های پزشکی گسترده خود را به کشورهای فقیری که از فاجعه های طبیعی صدمه دیده بودند در سال 1998 آغاز کرد.

روز 8 اکتبر 2005 در ناحیه کشمیر پاکستان، یکی از بدترین زمین لرزه های تاریخ کشور رخ می دهد. صدمات انسانی و بهداشتی این فاجعه به ویژه در محروم ترین مناطق کشور غم انگیز است. روز 15 اکتبر نخستین گروه 200 نفره از پزشکان به صورت اورژانس با چندین تن تجهیزات لازم از راه می رسند. چند روز بعد، هاوانا تجهیزات دیگری را برای برپا ساختن 30 بیمارستان صحرایی در منطقه های کوهستانی ارسال می دارد؛ مناطقی که اغلب آنها هرگز پزشکی به خود ندیده است.

بسیاری از اهالی این مناطق از وجود کشوری به نام کوبا آگاه می شوند. گروه پزشکی کوبا در پایان ماه آوریل 2006، کمی پیش از ترک پاکستان، یک میلیون و نیم بیمار را که اغلب آنها زن بودند، مداوا کرده بود و تقریبا 13 هزار عمل جراحی انجام داده بود. فقط چند بیمار را که به آسیب دیدگی های بسیار پیچیده ای دچار شده بودند به هاوانا منتقل کردند.

2500 پزشک کوبایی از سال 1998 در هائیتی مستقر هستند و تا آنجا که اقتصاد ضعیف و شکننده کوبا اجازه می دهد به این کشور دارو ارسال می کند. این پزشکان عمدتا به کسانی خدمات درمانی ارائه می دهند که هرگز خدمات درمانی دریافت نکرده اند و به مناطقی سرکشی می کنند که همکارانشان بنا به مسائل امنیتی یا صعوبت دسترسی هرگز به آن مناطق نمی روند.

از سال 1963 تا پایان سال 2005، بیش از 100 هزار پزشک و تکنیسین بهداشت و تندرستی در 97 کشور دنیا به ویژه در آفریقا و آمریکای لاتین مداخله کرده اند. در ماه مارس سال 2006، بیش از 25 هزار حرفه ای بهداشت کوبایی در 68 کشور مختلف دنیا قرار داشتند. چنین گستردگی را حتی سازمان بهداشت جهانی نیز نمی تواند انجام دهد.

و اما درباره سازمان پزشکان بدون مرز که سازمانی غیر دولتی است؛ این سازمان، تنها در سال 2004 موفق شده بود 2 هزار و 290 پزشک را به خارج از کشور بفرستد.

در حال حاضر بیش از 14 هزار کوبایی در محله های فقیرنشین ونزوئلا به فعالیت های پزشکی مشغول اند. در بحبوحه این فعالیت ها، کاراکاس و هاوانا با یکدیگر عملیات میلاگرو (معجزه) را به مرحله اجرا در آوردند که طی ماه، از نخستین عملیات در سال 2005، 80 هزار ونزوئلایی، به صورت رایگان بینایی خود را بازیافتند.