مدیریت مستمر بیماران مبتلا به تاکی‌کاردی فوق بطنی

شفا آنلاین:بنابراین، برای پزشکان ضروری است تا تظاهرات بالینی آن را به خوبی شناخته و بهترین تست را برای تشخیص انتخاب کنند.

به گزارش شفا آنلاین:تست‌هایی که اکنون در دسترس هستند، شامل هولتر مانیتور (اگر علایم روزانه یا یک روز در میان رخ می‌دهند)، پایش آمبولاتوری الکتروکاردیوگرافیک (اگر علایم هفتگی یا هر دو هفته یکبار رخ می‌دهد) یا یک loop recorder قابل کاشت (اگر علایم شایع نیستند یا علیرغم وجود علایم مستمر، تشخیص نمی‌تواند با پایش غیرتهاجمی اثبات شود)، می‌شوند. مدیریت طولانی‌مدت SVT دربرگیرنده درمان‌های دارویی، سوزاندن با کاتتر (catheter ablation) یا تحت نظر گرفتن بیمار است. انتخاب نوع درمان طولانی‌مدت به عوامل زیادی بستگی دارد، مانند تواتر و شدت علایم بیمار، وجود بیماری ساختاری قلب، وجود کوموربیدیتی‌های غیرقلبی و ترجیح بیمار. این راهنمای بالینی با همکاری مشترک متخصصان و صاحب‌نظران کالج کاردیولوژی آمریکا (ACC)، انجمن قلب آمریکا (AHA) و جامعه ریتم قلب (HRS) تهیه و تدوین شده است. کمیته نگارش دستورالعمل فوق از 17 عضو تشکیل شده: 14 الکتروفیزیولوژیست بزرگسالان، 1 الکتروفیزیولوژیست کودکان، 1 کاردیولوژیست جنرال، و 1 بیمار/ نماینده. توصیه‌ها براساس شواهد موجود در منابع علمی با تمرکز بر کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده تصادفی شده، رجیستری‌ها، مطالعات مقایسه‌ای غیرتصادفی شده و مشاهده‌ای و مرورهای نظام‌مند انتخاب شده‌اند.
فواید و مضرات
کمیته تدوین این راهنمای بالینی فواید و مضرات بالقوه هر مداخله‌ای را در نظر گرفته است. بتابلاکرها و بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم اغلب ایمن بوده و در غیاب کنترااندیکاسیون‌هایی مانند برادی‌کاردی، هیپوتانسیون و اختلال عملکرد قابل توجه بطن چپ (در مورد بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم)، به خوبی تحمل می‌شود. به جز توصیه‌‌هایی که در مورد استفاده بالقوه از دیگوکسین برای زنان باردار مبتلا به SVT بسیار علامتدار، همه توصیه‌هایی که در مورد دیگوکسین هستند، در کلاس IIb قرار می‌گیرند. بدین معنا که، برای اثربخشی دیگوکسین برای اغلب انواع SVT و خطر کوچک اما بااهمیت سمیت آن، شواهد قوی وجود ندارد. داروهای آنتی‌آریتمی (به جز بتابلاکرها و بلوک کننده‌های کانال کلسیم) می‌توانند برای SVT استفاده شوند. به هرحال، با توجه به پرفایل سمیت آنها و توانایی بالقوه روش سوزاندن با کاتتر در درمان بسیاری از موارد SVT ، این داروها اغلب به عنوان درمان خط اول تجویز نمی‌شوند، مگر آنکه خود بیمار ترجیح دهد. ارزیابی نیاز به داروهای آنتی‌ترومبوتیک در بیماران مبتلا به فلوتر دهلیزی باید بازتاب آنها برای فیبریلاسیون دهلیزی باشد. روش سوزاندن با کاتتر که توسط یک متخصص ماهر انجام شود، در اغلب بیماران مبتلا به SVT جنبه علاج داشته و استراتژی ارجح برای اغلب بیماران است. راهنمای بالینی مذکور دربرگیرنده 14 توصیه در مورد روش سوزاندن با کاتتر است که از نظر سطح شواهد متفاوت هستند.
توصیه‌های کلیدی
این راهنمای بالینی توصیه‌هایی را برای مدیریت SVT ارایه می‌دهد. همسو با راهنمای بالینی‌های پیشین، این سند نیز توصیه‌هایی را در مورد فیبریلاسیون دهلیزی در بر نگرفته است. این خلاصه تمرکز دارد بر توصیه‌هایی که در مورد مدیریت مستمر SVT کاربرد دارند.
در بیماران مبتلا به SVT علامتدار (در نبود پیش‌محرک بطنی در طول ریتم سینوسی)، استفاده مزمن از بتابلاکرهای خوراکی، دیلتیازم یا وراپامیل مفید است (شواهد با کیفیت متوسط).
دو داروی فلکاینید Flecainide و پروپافنون propafenone، به عنوان درمان خط دوم در بیماران بدون بیماری قلبی ایسکمیک یا ساختاری، که سوزاندن یک گزینه درمانی نیست یا ترجیح بیمار نیست یا انجام آن موفقیت‌آمیز نبوده، از نظر منطقی اثربخش هستند (شواهد با کیفیت متوسط).
در بیماران مبتلا به تاکی‌کاردی نامناسب سینوسی، درمان مناسب با ایوابرادین ivabradine اثربخش است (شواهد با کیفیت متوسط). با توجه به اینکه ایوابرادین به تازگی تائید شده، این توصیه جدید محسوب می‌شود.
درمان مزمن با وراپامیل خوراکی (شواهد با کیفیت متوسط)، دیلتیازم (شواهد با کیفیت پائین)، یا متوپرولول (شواهد با کیفیت پائین) از نظر منطقی برای بیماران مبتلا به تاکی‌کاردی دهلیزی مولتی‌فوکال علامتدار و عود کننده اثربخش است.
روش سوزاندن با کاتتر به طریق slow pathway در بیماران مبتلا به AVNRT توصیه می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط). اگر سوزاندن برای بیمار روش مناسبی نباشد یا ترجیح بیمار نباشد، تجویز وراپامیل خوراکی، دیلتیازم یا یک بتا بلاکر توصیه می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
فلکاینید یا پروپافنون نیز برای مدیریت مستمر بیماران مبتلا به AVNRT که بیماری ایسکمیک یا ساختاری قلبی ندارند، منطقا اثربخش است (شواهد با کیفیت متوسط).
روش سوزاندن با کاتتر به طریق accessory pathway برای بیماران مبتلا به AVRT و/یا فیبریلاسیون دهلیزی پیش‌تحریک شده توصیه می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط). اگر کاتتر ابلیشن روشی مناسب تشخیص داده نشود یا توسط بیمار ترجیح داده نشود، در صورتی که پیش‌محرکی در مابقی ECG دیده نشود، تجویز یک بتا بلاکر خوراکی، دیلتیازم، یا وراپامیل اندیکاسیون دارد (شواهد با کیفیت پائین).
فلکاینید یا پروپافنون نیز در بیماران مبتلا به AVRT که بیماری ساختاری یا ایسکمیک قلبی ندارند، منطقا اثربخش است (شواهد با کیفیت متوسط).
کاتتر ابلیشن ایسموس کاووتریکوسپید برای بیماران مبتلا به یک فلوتر دهلیزی که یا علامتدار باشد یا کنترل ضربان قلب مشکل، موثر است (شواهد با کیفیت متوسط).
تجویز یک بتا بلاکر، دیلتیازم یا وراپامیل در کنترل ضربان بطنی در بیماران مبتلا به فلوتر دهلیزی که از نظر همودینامیکی قابل تحمل است، اثربخش است (شواهد با کیفیت پائین).
در بیماران مبتلا به فلوتر دهلیزی عود کننده و علامتدار، تجویز آمیودارون، دوفتیلید dofetilide و سوتالول sotalo- همراه با داروهایی که براساس وجود کوموربیدیتی‌ها و بیماری قلبی همراه انتخاب می‌شوند، می‌تواند اثربخش باشد.
بحث و بررسی
هرچند شواهد با کیفیت بالا برای هیچ یک از توصیه‌ها در دسترس نیستند، بسیاری از توصیه‌ها توسط شواهد با کیفیت متوسط حمایت می‌شوند. براساس کارآزمایی‌های کوچک و تجربه‌های دیرینه، اغلب مداخلاتی که در این راهنمای بالینی آمده، استاندارد هستند و بعید است که آنها در کارآزمایی‌های بالینی بزرگ مورد آزمایش قرار گیرند. به هرحال، داروهای آنتی‌آریتمیک جدید، کاتتر ابلیشن و تکنیک‌هایی نیز در این راهنمای بالینی برای نخستین‌بار معرفی شده‌اند و مسلما موارد جدیدی نیز در راه هستند که باید در کارآزمایی‌های بالینی مناسب آزمایش شوند.سپید
AVNRT, atrioventricular noda- tachycardia;
AVRT, atrioventricular reentrantachycardia
منبع: JAMA Cardiology