3هفته تب‌های دوره‌ای، لرز و میالژی

شفا آنلاین:وی علایمی را مانند گیجی، ضعف جنرالیزه و کاهش اشتها هم داشته بود. وی پس از اینکه یک اپیزود از سبکی سر با یافته‌های هیپوتانسیون (فشار خون سیستولیک 80 میلی‌متر جیوه) را در منزل نشان داد، به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد.

به گزارش شفا آنلاین:در سابقه قبلی بیمار، ملانومای سطحی روی گونه چپ جلب توجه می‌کرد که با روش جراحی Mohs درمان شده بود. دیابت، بیماری مزمن کلیوی، هیپرتانسیون، نقرس و هیپرپاراتیروئیدی اولیه پس از پاراتیروئیدکتومی هم در سابقه پزشکی بیمار ذکر می‌شد.

در معاینه بالینی، بیمار از سردرد، سرفه، علایم دستگاه تنفسی فوقانی، تهوع، استفراغ، اسهال، دیزوری، درد یا تورم مفاصل، راش یا درد گردن شکایتی نداشت. وی سابقه‌ای را از تماس با فرد بیمار، مسافرت اخیر، یا مواجهه جدیدی را که غیر از دیگر مواقع بوده، ذکر نمی‌کرد. وی در یک منطقه روستایی جنگلی زندگی می‌کرد و اکثر مواقع را بیرون از منزل سپری می‌کرد. در ضمن، وی فاش کرد که در سال گذشته، با کمک یک سرویس آنلاین رژیم لاغری، حدود 45 کیلوگرم وزن کم کرده است.
در بخش اورژانس، وی تبدار (3/38 درجه سانتی‌گراد) و کمی هم تاکیکارد بود. فشار خون وی 46/90 میلی‌متر جیوه گزارش شد. یافته‌های فوکال در معاینه بالینی وی به دست نیامد، به جز آنکه اسپلنومگالی خفیف داشت.
یافته‌های آزمایشگاهی بیمار به شرح زیر اعلام شدند: هموگلوبین: 1/11، شمارش گلبول‌های سفید: 2300، شمارش خالص نوتروفیل: 1790، شمارش پلاکت: 57000، شمارش رتیکولوسیت: 2610، آنزیم آسپارتات آمینوترانسفراز: 42، آلانین آمینوترانسفراز: 48، آلکالن فسفاتاز: 103، بیلی‌روبین توتال: 1/1، بیلی‌روبین مستقیم، 5/0، پروتئین واکنشی C: 61. در اسمیر محیطی، ارگانیسم یا انگلی دیده نشد.
کدامیک از پروسه‌های پاتولوژیک زیر به احتمال زیاد مسوول بروز علایم بیمار است؟
a. Vira- infection
b. Funga- infection
c. Community-acquired bacteria- infection
d. Tick-borne bacteria- infection
e. Autoimmune disorder
علایم و نشانه‌های بیمار، دربرگیرنده 3 هفته تب‌های دوره‌ای، لرز و میالژی، هیپوتانسیون، اسپلنومگالی خفیف، و پان‌سیتوپنی است. خط زمانی بیماری و اینکه بیمار سابقه تماس با فرد بیمار دیگر، راش، علایم دستگاه تنفسی فوقانی و لنفادنوپاتی فوکال را ذکر نمی‌کرد، احتمال عفونت ویروسی را بعید می‌کند.
از سوی دیگر، عفونت قارچی هم بعید است، زیرا ارگان‌های درگیر در این نوع عفونت (مانند سیستم عصبی مرکزی با مننژیت قارچی، سیستم تنفسی با آسپرژیلوس یا پنوموسیت، پوست، سینوس و چشم)، در بیمار مورد نظر درگیر نبودند و بیمار هم عوامل خطر کافی را برای ابتلا به عفونت قارچی نداشت، مانند عفونت HIV /ایدز، دیابت با کنترل ضعیف، بهداشت ضعیف، بیماری‌های تضعیف کننده سیستم ایمنی شناخته شده.
از آنجا که بیمار یافته‌های موضعی مانند علایم تنفسی، درد موضعی یا راش نداشت، احتمال عفونت باکتریال اکتسابی از جامعه هم کمتر می‌شد. علاوه براین، عفونت باکتریال اکتسابی از جامعه، تب‌های دوره‌ای یا علایم سیستمیک مانند میالژی، خستگی، اسپلنومگالی، یا پان‌سیتوپنی بیمار را توجیه نمی‌کند.
به نظر می‌رسد یک عفونت باکتریایی منتقله از راه کنه، در این بیمار محتمل‌تر باشد، زیرا بیشتر مواقع از روزهای تابستان را بیرون از خانه بوده و علایمی را هم که بروز می‌داد، همراه با یافته‌های آزمایشگاهی، این احتمال را بیشتر می‌کند. با یک پروسه اتوایمیون، می‌توان انتظار داشت راش، درد مفصلی و افزایش بیشتر CRP مشخصی را در بیمار مشاهده کرد.
با سوالات بیشتری که از بیمار پرسیده شد، وی موارد متعددی را از تماس با کنه در طول ماه گذشته ذکر می‌کرد. براین اساس، پانل بیماری منتقله از کنه تشکیل شد. در مایوکلینیک، قرار گرفتن در معرض بیماری‌های منتقله از کنه با تست‌های آنتی‌بادی و DNA روی نمونه‌های خون بیمار ارزیابی می‌شوند. برای این بیمار، تست‌های سرولوژی لایم، همچنین Ehrlichia، آناپلاسما و Babesia انجام شد. نتایج آزمایش‌های بیمار فقط از نظر PCR و تیتر Ehrlichia chaffeensis مثبت شد. Ehrlichia، گونه گرم منفی داخل سلولی اجباری از باکتری ریکتزیا است. در طول هفته اول عفونت، اسمیر خون محیطی ممکن است میکروکلونی‌های Ehrlichia را در لکوسیت‌‌های تا 20 درصد بیماران نشان دهد. هرچند در بیمار ما، اسمیر خون محیطی یافته خاصی نداشت، این نمی‌تواند تشخیص را رد کند.
با توجه به تشخیص، کدام درمان برای بیمار مناسب است؟
a. Erythromycin
b. Ciprofloxacin
c. Streptomycin
d. Ertapenem
e. Doxycycline
داکسی‌سیکلین، یک تتراسیکلین موثر عیله Ehrlichia است. دوره درمانی مناسب در منابع پزشکی مورد چالش و شک است، اما اغلب بیماران باید ظرف 24 تا 48 ساعت پس از شروع درمان آنتی‌بیوتیکی به درمان پاسخ داده و علایمشان فروکش کند. از سوی دیگر، درمان به مدت 10 روز ادامه پیدا کند. موارد نادری هم هستند که به دوره‌های درمانی 14 تا 21 روز نیاز پیدا می‌کنند تا ارگانیسم ریشه‌کن شود. اما اغلب بیماران در روز اول یا دوم پاسخ درمانی را نشان می‌دهند. در مورد بحث ما هم به نظر می‌رسد دوره 10 روزه درمان مناسب باشد.سپید