راهنمای بالینی تشخیص و مدیریت سردرد در بالغین

کمیته مطالعه و تدوین راهنمای بالینی تشخیص و مدیریت تشنج در بالغین
  شفا آنلاین:     سردرد یک بیماری شایع است، به طوریکه حدود 4/4 درصد مشاوره‌ها در مراقبت‌های اولیه و حدود 30 درصد مشاوره‌های تخصصی مغز و اعصاب را به خود اختصاص داده است.

به گزارش شفا آنلاین: اختلالات سردرد معمولا بصورت اولیه یا ثانویه طبقه‌بندی شده و این طبقه‌بندی‌ها نیز به انواع خاصی از سردردها دسته‌بندی می‌شوند.



بررسی‌ها
تصویربرداری نورولوژیکی
       تصویربرداری نورولوژیکی در بیمارانی که سابقه مشخصی از میگرن دارند، علائم هشدار سردردهای ثانویه را ندارند و معاینه نورولوژیکی آنها نرمال است، اندیکاسیون ندارد.

       پزشکان درخواست کننده تصویربرداری نورولوژیکی باید آگاه باشند که MRI وCT هردو می‌توانند باعث شناسایی ناهنجاری‌های اتفاقی شوند که ممکن است منجر به ایجاد اضطراب و مشکلات عملکردی و اخلاقی، در فرد شود.

        CT مغز باید در بیماران مبتلا به سردرد که علائم نورولوژیکی غیرطبیعی دارند انجام شود، مگر اینکه بر اساس سابقه بالینی انجام MRI اندیکاسیون داشته باشد.

       در بیماران مبتلا به سردرد برق‌آسا، باید سریعا و ترجیحا در 12 ساعت اول پس از حمله، CT مغز بدون تزریق انجام شود.

        MRI مغز باید در بیماران مبتلا به سردرد خوشه‌ای، سردرد یکطرفه (همی کرانیال) حمله‌ای یا SUNCT (حملات سردرد یکطرفه کوتاه‌مدت همراه احتقان ملتحمه و اشک‌ریزش) انجام شود.

       MRI مغز باید در بیماران مبتلا به سردرد که سردردشان با سرفه کردن تشدید می‌یابد، انجام شود.

تمام بیماران مشکوک به سردرد ناشی از فشار پایین باید جهت انجام اقدامات و بررسی‌های لازم ارجاع داده شوند.

        ESR و CRP و ویسکوزیته پلاسما در آرتریت تمپورال: ESR یا CRP (برای به حداکثر رساندن حساسیت و ویژگی ترجیحا ترکیبی از هردو) باید در بیماران مشکوک به آرتریت تمپورال اندازه‌گیری شود.

درمان میگرن
درمان فاز حاد
 پزشکان باید در نظر داشته باشند که درمان استاندارد در یک بیمار ممکن است با همه حملات سازگار نباشد. برای درمان حملات مقاوم باید یک راهبرد مناسب تنظیم و برنامه‌ریزی شود.
 درهنگام شروع درمان فاز حاد میگرن باید در مورد خطرات سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو به بیماران توضیحاتی داده شود.
 آسپرین 900 میلی‌گرم برای درمان فاز حاد میگرن، با هر شدتی توصیه می‌شود.
 ایبوپوفن 400 میلی‌گرم برای درمان فاز حاد بیماران مبتلا به میگرن توصیه می‌شود.
 NSAIDهای دیگر (دیکلوفناک، ناپروکسن) نیز می‌تواند دردرمان حاد میگرن مورد استفاده قرار گیرند.
 پاراستامول 1000میلی‌گرم به عنوان درمان در بیماران مبتلا به میگرن با شدت خفیف تا متوسط توصیه می‌شود.
 تریپتان‌های خوراکی برای درمان فاز حاد با هر شدتی در بیمارانی که به ضددردهای ساده پاسخ نداده‌اند، توصیه می‌شود.
 در بین تریپتان‌های خوراکی ریزاتریپتان، 10mg در فاز حاد میگرن ارجحیت دارد.
 تریپتان‌ها باید بلافاصله پس ار شروع سردرد مصرف شوند.
 ترکیبی از سوماتریپتان 50- 100 mg وناپروکسن سدیم 500mg ممکن است در فاز حاد میگرن بخصوص در حملات طول کشنده و تکرار شونده کمک کننده باشند.

ضد تهوع
 ترکیبی از آسپرین و متوکلوپرامید می‌تواند در درمان بیماران مبتلا به حملات حاد میگرن مورد استفاده قرار گیرد.
 ترکیبات ثابت ضددرد و ضدتهوع می‌تواند در درمان بیماران مبتلا به حملات حاد میگرن مورد استفاده قرار گیرد.
 متوکلوپرامید وریدی می‌تواند در درمان بیمار مبتلا به فاز حاد میگرن مورد استفاده قرار گیرد.

ارگوتامین
 ارگوتامین در بیماران مبتلا به میگرن حاد توصیه نمی‌شود.
 ضددردهای اپیوئیدی نباید بطور روتین در درمان بیماران مبتلا به میگرن حاد استفاده شوند، زیرا ممکن است منجر به ایجاد سردردهای ناشی از مصرف بیش از حد دارو شوند.

پیشگیری دارویی
در کنار درمان پیشگیرانه میگرن بیماران باید به درمان‌های دارویی مناسب جهت حملات حاد میگرن نیز دسترسی داشته باشند.
یک راهنمای پیشنهادی استفاده ازپروفیلاکسی در جدول زیر مشخص شده است:
 پروپرانولول 240 - 80 میلی‌گرم، روزانه به عنوان خط اول درمان برای پروفیلاکسی بیماران مبتلا به میگرن توصیه می‌شود.
 تیمولول،آتنولول، نادولول و متوپرولول می‌توانند به عنوان جایگزین پروپرانولول در پروفیلاکسی بیماران مبتلا به میگرن مورد استفاده قرار گیرد.

داروهای ضدتشنج
 در بیماران مبتلا به میگرن دوره‌ای و میگرن مزمن، توپیرامات 200-50 mg روزانه برای کاهش فرکانس و شدت سردرد توصیه می‌شود.
 در بیماران مبتلا به میگرن دوره‌ای، سدیم والپروات 1500-800 mg روزانه برای کاهش فرکانس و شدت سردرد توصیه می‌شود.
 در بیماران مبتلا به میگرن دوره‌ای و میگرن مزمن، برای کاهش فرکانس سردرد می‌توان از گاباپنتین mg 2400-1200 استفاده کرد.

داروهای ضدافسردگی
SSRI ها در پروفیلاکسی میگرن توصیه نمی‌شوند.
 آمی‌تریپتیلین 25 -150 mg روزانه برای بیمارانی که نیاز به پروفیلاکسی میگرن دارند، توصیه می‌شود.
 ونلافاکسین 75 - 150 mg روزانه یک جایگزین مناسب برای ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای برای پروفیلاکسی میگرن هستند.

درمان‌های دیگر
 پیزوتیفن ارزش محدودی در پروفیلاکسی میگرن دارد.
 متی‌سرژید فقط باید زیر نظر متخصص مورد استفاده قرار گیرد.
 توکسین بوتولینوم A برای درمان پروفیلاکتیک میگرن توصیه نمی‌شود.

درمان سردرد تنشی
درمان حاد
 آسپرین و پاراستامول برای درمان فاز حاد در بیماران مبتلا به سردرد تنشی توصیه می‌شوند.

پروفیلاکسی دارویی
داروهای ضدفشارخون
       فشارخون بالا معمولا باعث ایجاد سردرد نمی‌شود، هرچند درمان‌های پایین آورنده فشارخون 2++ می‌تواند میزان سردرد را کاهش دهد. یک بررسی متاآنالیز نشان داده که آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین II فرکانس سردرد 1- را کاهش می‌دهند.

داروهای ضدافسردگی
 ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای بخصوص آمی‌تریپتیلین 25-250 میلی‌گرم روزانه به عنوان داروی پروفیلاکسی انتخابی در بیمار مبتلا به سردرد تنشی مزمن توصیه می‌شود.
 توکسین بوتولینوم A دردرمان پیشگیرانه در سردرد تنشی مزمن توصیه نمی‌شود.

درمان سردرد اتونومیک تری‌ژمینال
 تزریق زیرجلدی 6 mg سوماتریپتان به عنوان داروی انتخابی اول برای تسکین حملات حاد سردرد خوشه‌ای توصیه می‌شود.
 سوماتریپتان یا زولمیتریپتان نازال برای درمان حملات حاد سردرد خوشه‌ای در بیمارانی که سوماتریپتان زیرجلدی را تحمل نمی‌کنند، توصیه می‌شود.
 اکسیژن 100 درصد (7-12 لیتر در دقیقه) باید در درمان حملات حاد بیماران مبتلا به سردرد خوشه‌ای در نظر گرفته شود.

پروفیلاکسی دارویی
وراپامیل 240 -960 mg برای پروفیلاکسی سردرد خوشه‌ای توصیه می‌شود.
سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو
سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو، باید در همه بیمارانی که با سردرد روزانه مزمن مراجعه می‌کنند، رد شود (سردرد بیشتر یا مساوی 15 روز / بیش از سه ماه.)
پزشکان باید آگاه باشند که همه بیمارانی که تحت درمان دارویی جهت سردردهای حاد یا سردردهای علامت‌دار هستند در خطر ابتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو قرار دارند. بیماران مبتلا به میگرن، سردردهای مکرر، مصرف کننده‌های داروهای اپیوئیدی و کسانی که بیش از حد از تریپتان‌ها استفاده می‌کنند در بالاترین خطر ابتلا قرار دارند.

       هنگام تشخیص سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو، همراهی اختلالات روانپزشکی و وابستگی دارویی را باید در نظر داشت. بیماران مبتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو که با اختلالات روانی یا وابستگی به دارو همراه هستند، باید بطور مستقل درمان شوند. ارجاع به یک روانپزشک یا روانشناس بالینی باید در نظر گرفته شود.

درمان
 بیماران مبتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارویی که در اثر اپیوئیدها و ضددردهای حاوی اپیوئید ایجاد شده، باید جهت خروج تدریجی داروها تحت نظر قرار گیرند.
 در صورتی که بعد از درمان علامتی و خروج داروها، سردرد همچنان ادامه یابد، عوامل پروفیلاکتیک ممکن است موثر بوده و باید در نظر گرفته شود.
 در بیماران مبتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو، توپیرامات ممکن است به منظور کاهش تعداد روزهای سردرد در نظر گرفته شود.

بارداری، پیشگیری از بارداری، قاعدگی و منوپوز
 پاراستامول 1000mg به عنوان داروی انتخابی در بارداری در همه بیماران مبتلا به میگرن و سردرد تنشی که نیاز به ضددرد دارند، شناخته می‌شود.
 درصورتی که پاراستامول اثر ضددردی کافی را فراهم نکند، آسپرین 300mg یا ایبوپروفن 400mg می‌تواند در سه ماه دوم و سوم بارداری مورد استفاده قرار گیرد.
 زنان مبتلا به میگرن همراه اورا نباید از کنتراسپتیوهای خوراکی ترکیبی استفاده کنند.
 بیماران مبتلا به میگرن بدون اورا که سن بالای 35 سال دارند نباید از کنتراسپتیوهای خوراکی ترکیبی استفاده کنند.
 بیماران مبتلا به میگرن حاد زمان قاعدگی می‌توانند با مفنامیک اسید یا ترکیبی از پاراستامول، آسپرین و کافئین درمان شوند.
 سوماتریپتان، زول‌تریپتان و ریزاتریپتان برای درمان فاز حاد بیماران مبتلا به میگرن زمان قاعدگی توصیه می‌شود.

NSAIDs • به عنوان پروفیلاکسی و درمان میگرن در زمان قاعدگی توصیه می‌شوند.
 درمان جایگزین هورمونی (HRT) را می‌توان برای زنان منوپوز و پره‌منوپوز مبتلا به میگرن تجویز کرد. در تجویز استروژن باید دوز حداقل درنظر گرفته شود.
 درصورتیکه بیماری که تحت درمان HRT است، دچار تشدید سردردهای میگرنی شد، HRT باید به عنوان یک علت احتمالی درنظر گرفته شود.
 در صورتی که بیماری که تحت درمان HRT خوراکی قرار دارد، دچار تشدید سردردهای میگرنی شود باید برای وی HRT ترانس‌درمال درنظر گرفته شود. سپید