آغاز برنامه رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای

شفا آنلاین:دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، دستورالعمل «رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه» را به 4 سازمان اصلی ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌ پایه ابلاغ کرد.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید در این دستورالعمل که به امضای احمد میدری، معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی رسیده است، مدیریت بهینه منابع مالی نظام سلامت و بهره‌مندی عادلانه افراد از خدمات سلامت مورد توجه قرار گرفته و از سازمان‌های بیمه‌گر خواسته شده که عملکرد نحوه اجرای دستورالعمل به‌طور مستمر و ماهیانه به معاونت رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اعلام شود.

 با این ابلاغیه در واقع فاز نخست برنامه رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای کلید خورد.
متن کامل این دستورالعمل که به رئیس کمیته امداد امام خمینی(ره) و مدیران عامل سازمان‌های تامین اجتماعی، بیمه سلامت ایران و خدمات درمانی نیروهای مسلح ابلاغ شده است، به شرح زیر است:
ماده 1- در این دستورالعمل اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:
ا) وزارت: وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی
ب) بیمه شده اصلی (سازمان بیمه سلامت): فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع قانون بیمه همگانی خدمات درمانی باشد.
ت) بیمه‌شده تبعی (سازمان بیمه سلامت): خانواده، شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرست و یا کفالت بیمه‌شده اصلی، از مزایای بیمه درمان برخوردار می‌گردند.
- تبعی2: همسر و فرزندان که تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
- تبعی3: پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضرورت صندوق‌ها
- سایر اقشار: دانشجویان،‌ طلاب، خانوادها یا ایثاگرران، مددجویان بهزیستی و سایر افراد طبق قوانین
ث) بیمه‌شده اصلی (سازمان تامین اجتماعی): بیمه‌شده شخصی است که راسا مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به‌عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در قانون تامین اجتماعی را دارد.
ج) بیمه‌شده تبعی (سازمان تامین اجتماعی): خانواده بیمه‌شده شخص یا اشخاصی هستند که به‌تبع بیمه‌شده از مزایای مقرر در قانون تامین اجتماعی استفاده می‌نمایند.
ح) بازماندگان بیمه‌شدگان زیر 10 سال پرداخت حق بیمه (سازمان تامین اجتماعی): 1) بازماندگان بیمه‌شده متوفی که مشمول ماده 80 قانون تامین اجتماعی می‌باشند و سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات بیمه پایه درمان به ایشان الزام دارد. 2) بازماندگان بیمه‌شده متوفی که مشمول تبصره 1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که 10 سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند،‌ مصوب 17/7/92 که مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نمی‌باشند.
خ) مشمولین ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که 10 سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند، مصوب 17/7/92 که دارای سابقه کمتر از 10 سال پرداخت حق بیمه بوده‌اند و با پرداخت ما‌به‌تفاوت و سایر شرایط قانونی بازنشسته گردیده‌اند، الزاما از خدمات درمان سازمان تامین اجتماعی برخوردارند.
د) بیمه‌شده کمیته امداد: فردی که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی اقشار نیازمند کمیته امداد امام خمینی‌(ره) می‌باشد.
ذ) بیمه‌شده اصلی (ساخد ن م جا): فردی است که براساس قوانین و مقررات بیمه‌ای سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح الزاما تحت پوشش بیمه آن سازمان قرار دارد.
ر) تبعی اصلی یا درجه یک (ساخد ن م جا): همسر و فرزندان طبق قوانین
ز) تبعی 3 (ساخد ن م جا): پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس و داماد طبق قوانین
س) بیمه‌نامه حمایتی: بیمه‌نامه پایه درمان که با تامین حق بیمه توسط دولت (بدون مشارکت و یا با حداقل مشارکت بیمه شده) در اختیار افراد قرار می‌گیرد.
ش) بیمه‌نامه: مدرکی که ملاک استفاده از خدمات درمانی بیمه‌شده قرار می‌گیرد از قبیل دفترچه بیمه پایه درمانی/کارت و...
ماده2- به استناد تبصره 24 قانون بودجه سال 1395 کل کشور و در راستای مدیریت بهینه منابع مالی نظام سلامت، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است نسبت به رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای و ساماندهی نحوه بهره‌مندی افرادی که به‌طور اختیاری شرایط استفاده همزمان از چند بیمه‌نامه پایه خدمات درمانی را دارند، اقدام نماید.
ماده 3- کلیه دستگاه‌ها/ موسسات/ صندوق‌های مشمول ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور مکلف‌اند نسبت به ارائه اطلاعات بیمه‌شدگان تحت پوشش خود به وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی جهت تجمیع در بانک اطلاعاتی مستقر در وزارت مذکور اقدام نمایند.
تبصره 1: اطلاعات شناسنامه‌ای بیمه‌شدگان و سایر اطلاعات هویتی از قبیل شماره ملی و کد پستی، اطلاعات بیمه‌ای مشتمل بر نوع بیمه/ صندوق، دستگاه/ صندوق/ موسسات بیمه‌گذار، وضعیت فرد از لحاظ شاغل، مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر، اطلاعات هویتی افراد تحت پوشش بیمه‌شده اصلی و سایر اطلاعات مرتبط، توسط دستگاه‌ها/ موسسات/ صندوق‌های مشمول از طریق فایل الکترونیک و یا درج در سامانه الکترونیکی اعلامی وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی به صورت بر خط در اختیار این وزارت قرار خواهد گرفت.
تبصره 2: سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند برای افرادی که جدیدا تحت پوشش بیمه پایه خدمات درمانی قرار می‌گیرند قبل از صدور بیمه‌نامه،‌ از سامانه الکترونیک وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی (تا زمان به‌روز‌شدن سامانه وزارت مذکور، از سامانه یکدیگر) استعلام نمایند و در صورتی که متقاضی دارای پوشش بیمه‌ای سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه باشد تا زمان ابطال بیمه‌نامه قبلی- با توجه به شرایط ذکر شده در این دستورالعمل- از صدور بیمه‌نامه جدید خودداری کنند.
تبصره3: در خصوص سازمان خدمات‌درمانی نیروهای مسلح پس از کسب مجوز از مراجع ذیصلاح اقدام لازم صورت می‌پذیرد.
ماده 4- بیمه‌نامه‌های بیمه پایه درمانی مازاد افراد دارنده بیش از یک بیمه‌نامه بیمه پایه درمانی که ظرف زمانی 3 ماه از ابلاغ این دستورالعمل، نسبت به تعیین تکلیف و انتخاب یک بیمه‌نامه اقدام نکرده‌اند، به شرح ذیل ابطال می‌شود:
4-1- در صورتی‌که فرد به‌عنوان بیمه‌شده اصلی حق بیمه پرداخت می‌کند و همزمان از بیمه‌نامه حمایتی (پوشش بیمه‌ای توسط دولت) نیز استفاده می‌کند ملاک عمل بیمه‌نامه بیمه اجباری خواهد بود و بیمه‌نامه حمایتی حذف می‌شود.
تبصره1: در صورتی‌که فرد به‌عنوان بیمه‌شده اجباری دارای بیمه‌نامه درمان است (شاغل یا بازنشسته) و به‌عنوان فرد تبعی3 نیز دارای بیمه‌نامه درمان ساخذ ن‌ م جا یا سازمان بیمه سلامت ایران نیز است، بیمه‌نامه بیمه اجباری ملاک عمل خواهد بود.
تبصره2: در صورتی‌که فرد تبعی 3 نیروهای مسلح همزمان بیمه‌‌نامه حمایتی داشته باشد و در مهلت مقرر نسبت به انتخاب یک بیمه‌نامه اقدام کنند، بیمه‌نامه حمایتی باطل می‌شود.
4-2- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای بیمه‌نامه بیمه‌درمانی از صندوق‌های مربوطه باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.
4-3- در مواردی‌که زن و شوهر هر دو به‌عنوان بیمه‌شده اصلی، حق بیمه پرداخت می‌کنند و زن طبق قوانین مربوطه علاوه بر بیمه‌نامه درمان بیمه اجباری خود، به‌عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمان همسر خود نیز استفاده می‌کند. در زمان برخورداری از مزایای یارانه‌ای (مانند بیماران خاص، داروهای یارانه‌ای) صرفا مجاز به انتخاب یک نوع بیمه‌نامه بیمه درمان خواهد بود و ارائه خدمات در موارد بیماران خاص و داروهای یارانه‌ای صرفا از طریق یک بیمه‌نامه انجام می‌شود.
4-4- افرادی که دارای بیمه‌نامه درمان صندوق روستاییان سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌نامه بیمه اختیاری/ بیمه‌نامه بیمه اجباری (اصلی یا تبعی) سازمان تامین اجتماعی هستند؛ بیمه‌نامه سازمان تامین اجتماعی ابقا و بیمه‌نامه صندوق روستاییان بیمه سلامت ایران، باطل می‌شود.
4-5- افرادی که به‌عنوان بازماندگان بیمه‌شده متوفی مشمول تبصره1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی (اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند، مصوب 17/7/92 هستند و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیستند)؛ بیمه‌نامه درمان صندوق روستاییان سازمان بیمه سلامت/ بیمه‌نامه صندوق ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) بیمه‌نامه صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران ملاک عمل خواهد بود.
تبصره: بازماندگان بیمه‌شده متوفی که مشمول ماده 80 قانون تامین اجتماعی هستند و سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات بیمه پایه درمان به ایشان الزام دارد، بیمه‌نامه سازمان تامین اجتماعی ملاک عمل خواهدبود.
4-6- افرادی که دارای بیمه‌نامه صندوق ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌نامه بیمه اختیاری/ بیمه‌نامه بیمه اجباری سازمان تامین اجتماعی هستند؛ بیمه‌نامه سازمان تامین اجتماعی ابقا و بیمه‌نامه صندوق ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) سازمان بیمه سلامت ایران باطل می‌شود.
4-7- افرادی که دارای بیمه‌نامه صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌نامه بیمه اختیاری/ بیمه‌نامه بیمه اجباری سازمان تامین اجتماعی هستند، بیمه‌نامه بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی ابقاء و بیمه‌نامه صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران، باطل می‌شود.
ماده 5- وزارت مکلف است پس از اتمام مهلت قانونی تعیین‌شده جهت حذف بیمه‌نامه مازاد توسط افراد (طبق قوانین و ضوابط موجود) و قبل از حذف بیمه‌نامه، موارد حذف را به اطلاع بیمه‌شده برساند، بیمه‌شده در صورت اعتراض می‌تواند ظرف مدت یک ماه مراتب اعتراض را اعلام کند پس از انقضای زمان مذکور، موارد تغییر اعمال می‌شود.
تبصره: در صورتی‌که به هر علتی فرد از داشتن بیمه‌نامه استحقاقی محروم شود (مانند طلاق، خارج شدن از تبعیت و...) می‌تواند با رعایت ضوابط فوق، از مزایای بیمه‌های حمایتی بهره‌مند شود.
ماده 6- تمامی مراکز ارائه‌دهنده خدمات تشخیصی درمانی مواظفند قبل از ارائه خدمت با وارد کردن کد ملی بیمه شده، استحقاق استفاده از خدمات بیمه پایه فرد مراجعه‌کننده را از سامانه الکترونیکی اعلامی وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی استعلام کنند.
تبصره: زمان اجرای این ماده متعاقبا توسط وزارت اعلام می‌شود.
ماده 7- در‌صورت وجود مواردی غیر از موارد اشاره در این دستورالعمل، مراتب جهت تعیین تکلیف و رفع ابهام از طریق وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی بررسی می‌‌شود.
ماده 8- وزارت مجاز است در صورت نیاز نسبت به تدوین دستورالعمل‌های مورد نیاز و ابلاغ آن اقدام کند.