تریاژ، بررسی و برخورد اولیه در آسیب های سر

شفا آنلاین:کمیته مطالعه و تدوین راهنمای بالینی ضربه به سر

    به گزارش شفا آنلاین:  تعداد زیادی از مراجعات اورژانس، مربوط به ضربات سر و آسیب‌های مرتبط با آن است. در تهران آسیب مغزی ناشی از ضربه به سر در طول عمر، 295 مورد در هر 100 هزار نفر برآورد شده است که در 19 درصد از موارد سبب مرگ شده است. میانگین سنی آسیب 8/14 ± 7/28 سال برآورد شده است. نیمی از موارد کمتر از 25 سال و 75 درصد موارد کمتر از 35 سال سن دارند. حدود 80 درصد از این جمعیت آسیب‌دیده را مردان تشکیل می‌دهند.

       آسیب‌های جاده‌ای با 6/47 درصد بیشترین سهم و سقوط از ارتفاع با 38 درصد و آسیب‌های ورزشی با 5/9 درصد، در رتبه‌های بعدی قرار دارند. به طور کلی می‌توان گفت که ضربات سر شایع‌ترین علت مرگ مرتبط با سوانح جاده‌ای در تمامی گروه‌های سنی هستند. میزان بروز سالانه ضربه به سر در تهران حداکثر 144 نفر در 100 هزار نفر تخمین زده می‌شود. این میزان در مورد کشورهای ایتالیا، فرانسه، سوئد، آلمان، استرالیا و کره حدود 200 تا 400 در هر 100 هزار نفر و در تحقیقات کشورهای سوییس، فنلاند و چین کمتر از 200 در هر 100 هزار نفر است. البته ذکر این نکته ضروری است که کمتر بودن آمار ضربه به سر در ایران نسبت به برخی کشورها بیشتر به تفاوت در متدولوژی تحقیقات آماری مربوط می‌شود. به عنوان نمونه در تحقیقات ایران فقط ضرباتی که سبب فراموشی یا افت هوشیاری شده‌اند در آمار لحاظ شده و این در حالی است که در تحقیقات دیگر موارد خیلی خفیف هم در نظر گرفته شده است. این عوامل سبب شده که شیوع در برخی کشورهای دیگر بیشتر از ایران به نظر برسد، در حالی که اینگونه نیست.

       در مورد آمریکا این میزان 538 در هر 100 هزار نفر تخمین زده شده است. مطابق بررسی مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها در آمریکا، آسیب مغزی ناشی از ضربه به سر سالانه 7/1 میلیون شهروند را درگیر می‌کند که 275 هزار نفر از آنها نیاز به بستری پیدا می‌کنند و 52 هزارنفر هم می‌میرند.

       میزان بستری به علت آسیب مغزی در اثر ضربه به سر در کانادا 18 هزار نفر در سال است. میزان مردان 69 درصد و بیشترین علت آسیب حوادث جاده‌ای با 48 درصد بوده است.

       در انگلستان میزان بستری بیماران ضربه به سر 229 مورد در 100 هزار نفر در سال 2001 گزارش شده است. میزان مردان آسیب دیده 80 درصد و اطفال 50 درصد گزارش شده است.

       ضربات سر از عوامل اصلی مرگ و ایجاد ناتوانی در بسیاری از کشورهاست. تحقیقات نشان می‌دهد که مرگ ناشی از ضربات سر یک‌سوم از کل مرگ ناشی از تروما را شامل می‌شود. در ایالات متحده در سال 2007، محدودیت ناشی از ضربات سر و آسیب‌های مغزی ناشی از آن به طور میانگین 4 میلیون نفر را برای تمام عمر دچار معلولیت کرده است. در سال 2006 در نظام سلامت آمریکا هزینه کلی برای ضربات سر حدود 60 بیلیون دلار برآورد شده است.

       شیوع بالای ضربه به سر در گروه‌های پایین سنی و بار بالای اقتصادی بر سیستم سلامت و جامعه سبب شده که ضربه به سر و آسیب مغزی ناشی از آن از معضلات اصلی سلامت در جوامع مختلف باشد.

متدولوژی
هدف اصلی:
هدف اصلی این راهنمای بالینی ارائه توصیه‌های لازم جهت آشنایی با اقدامات اولیه در برخورد با آسیب‌های سر است.

سوالات:
سوالات کلیدی موجود در راهنما شامل موارد زیر است:
این سوالات برای بیماران با ضربه به سر در سه گروه سنی (شیرخواران، اطفال، بزرگسالان) بطور مجزا قابل طرح است.
اندیکاسیون‌های ارجاع اولیه بیمار به اورژانس بیمارستان عمومی چیست؟
اندیکاسیون‌های ارجاع به بخش جراحی مغز و اعصاب چیست؟
اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن اورژانس سر با توجه به GCS اولیه چیست؟
اندیکاسیون‌های رادیوگرافی (در سه نما) فقرات گردنی چیست؟
روش‌های بررسی نورولوژی چیست؟
در بیمار با ضربه به سر علایم خطر بدتر شدن حال بیمار و نیاز به بررسی مجدد چیست؟
اندیکاسیون‌های ترخیص چیست؟
کدامیک از بیماران ضربه سر به پیگیری پس از ترخیص نیاز دارند؟

جمعیت هدف:
شیرخواران (کمتر از یکسال)
اطفال (15-1 سال)
بزرگسالان (مساوی یا بزرگتر از 16 سال)

کاربران هدف راهنما:
پزشکان خانواده شامل سطح اول ارائه خدمات در پزشک خانواده شهری
پزشکان عمومی

تعاریف
آسیب ناشی از ضربه به سر بر اساس معیار ICD 10 که عمدتا طبیعت آسیب را نشان می‌دهد در موارد زیر آمده است:
S00: آسیب سطحی سر
S01: زخم باز در سر
S02: شکستگی جمجمه و استخوان‌های صورت
S03: دررفتگی مفصل فک، غضروف بینی یا دندان‌ها
S04: آسیب اعصاب مغزی
S05: آسیب چشم و حفره اوربیت
S06: آسیب درون جمجمه
S07: آسیب ضربه‌ای به سر (Crushing injury)
S08: کنده شدن وقطع شدن قسمت‌هایی از صورت
S09: بقیه آسیب‌های غیراختصاصی سر

بررسی آسیب ضربه‌ای به سر بر اساس معیار کمای گلاسکوGlasgow Coma Scale انجام می‌گیرد. بر اساس این معیار شدت ضربات به سر شامل سه نوع زیر است:
- خفیف (Mild): امتیاز 15 - 13
- متوسط (Moderate): امتیاز 12- 9
- شدید (Severe): امتیاز 8 و کمتر

راهنماهای بالینی مرجع جهت بومی‌سازی راهنمای بالینی حاضر
1) Head injury Triage, assessment, investigatio- and early managemenof head injury i- infants, childre- and adults Nationa- Institute for Clinica- Excellence [NICE]
2) Early managemenof patients with a head injury A nationa- clinica- guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]
3) Guidelines for the Pre-hospita- Managemenof Traumatic Brai- Injury, Second Editio- The Brai- Trauma Foundatio- [BTF]

توصیه‌های کلیدی
سوالات بررسی اولیه و ارجاع
سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع اولیه بیمار از مطب/درمانگاه سرپایی به اورژانس بیمارستان در بزرگسالان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
GCS< 15
افت سطح هوشیاری در اثر ضربه
تشنج پس از ضربه
علایم نورولوژیک فوکال
علایم شکستگی جمجمه
سردرد حاد و مداوم
استفراغ تکرار شونده (2 بار یا بیشتر)
فراموشی رتروگرید بیشتر از 30 دقیقه
فراموشی پس از ضربه بیشتر از 5 دقیقه
مکانیسم‌های حادثه با ریسک بالا
هر نوع نقص انعقادی (بیماری انعقادی یا ناشی از مصرف دارو مانند آسپرین، کلوپیدوگرل و ...)
مسمومیت دارویی یا الکلی
سن 55 سال و بالاتر
بیماری زمینه‌ای مخاطره‌آمیز (مانند دیابت، دمانس، سابقه سکته مغزی و ...)
خانم حامله
سوال: اندیکاسیون‌های بستری در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
GCS< 15
GCS= 15، در صورتی که اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن را داشته باشد.
مشکلات پزشکی شدید مثل اختلالات انعقادی
وجود یافته غیرطبیعی جدید در تصویربرداری
ادامه پیدا کردن یافته‌های نگران کننده مانند استفراغ مداوم یا سردرد طول کشیده
مشکلات اجتماعی/عدم وجود یک مراقب بالغ، آگاه، جدی و علاقه‌مند/عدم وجود امکانات مراجعه فوری در صورت ایجاد مشکلات نورولوژیک جدید

سوال: اندیکاسیون‌های مشاوره با جراح مغز و اعصاب در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
نتایج سی‌تی اسکن جراحت درون جمجمه جدیدی را نشان می‌دهد
وقتی بیمار اندیکاسیون سی‌تی اسکن را دارد ولی امکانات در اختیار نباشد
بیماران با ضربه به سر متوسط (GCS کمتر یا مساوی 13) پس از احیای اولیه
(بسیار مهم: در این مورد اگرچه انتقال فوری به بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب نیاز نیست، بررسی روزانه توسط جراح مغز و اعصاب مورد نیاز است. در صورتی که امکان بررسی روزانه توسط جراح وجود ندارد ارجاع انجام گیرد.)
در صورتی که اندیکاسیون‌های انتقال به بخش تخصصی مغز و اعصاب وجود داشته باشد (به قسمت بعدی مراجعه کنید.)

سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع به بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
بیماران با ضربه به سر شدید (GCS کمتر یا مساوی 8) پس از احیای اولیه
کانفوزیون غیرقابل توجیه بیشتر از 2 ساعت
بدتر شدن GCS در زمان تحت نظر گرفتن
علایم نورولوژیک فوکال پیشرونده (ضعف دست و پا، تغییر اندازه مردمک، میدریاز یکطرفه و ...)
تشنج بدون ریکاوری کامل
جراحت نافذ (قطعی یا مشکوک)
شکستگی فرورفته مرکب (compound depressed skul- fracture)
علایم شکستگی قاعده جمجمه

سوالات تصویربرداری

سوال: اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن اورژانس سر با توجه به GCS اولیه در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
GCS<13
GCS=13-14، در صورتی که در ساعت اول مراجعه یا در ساعت پس از حادثه بهبود نداشته باشد
علایم شکستگی قاعده جمجمه
GCS=15، با سردرد حاد و مداوم یا اپیزودهای مجزای استفراغ (حداقل 2 وهله)
شکستگی depressed یا آسیب نافذ
تشنج پس از ضربه
نقص نورولوژیک فوکال
اپیزودهای مجزای استفراغ (2وهله یا بیشتر)
فراموشی بیشتر از 30 دقیقه
افت هوشیاری یا فراموشی (هر میزان از زمان حادثه) در افراد زیر:
سابقه مشکلات انعقادی
بالای 55 سال
مکانیسم خطرناک آسیب

سوال: اندیکاسیون‌های رادیوگرافی (در سه نما) فقرات گردنی در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
تندرنس گردن در خط وسط
سن 55 سال وبیشتر
مکانیسم خطرناک آسیب
عدم توانایی بیمار در چرخاندن اکتیو سر به اندازه 45 درجه به چپ و راست
نیاز به تشخیص قطعی و اورژانس آسیب فقرات گردنی (به عنوان مثال قبل از عمل جراحی).سپید
ادامه دارد...