مضرات ترخیص بیماران با رضایت شخصی

شفا آنلاین:  مدتی قبل نامه‌ای از طرف یک مترون بیمارستان دولتی در یکی از استان‌های کشور در فضای مجازی منتشر شد که به موضوع رضایت شخصی بیماران اشاره داشت و پرستاران را تشویق می‌کرد که در مواجهه با چنین مواردی و برای جلوگیری از ترخیص بیماران با رضایت شخصی، از کمک نیروی انتظامی استفاده شود و درواقع به شکل اجباری و پلیسی یک بیمار ناراضی در بیمارستان نگه‌داشته شود.

      به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید  این نامه بحث‌های زیادی را در فضای مجازی و محافل پزشکی ایجاد کرد و باعث شد که زخم کهنه‌ای باز شده و مباحثی حول آن شکل بگیرد. گرچه کارشناسان حوزه درمان اذعان دارند که باید بین بیماری که به دلیل عملکرد بد کادر درمانی و از سر ناچاری تصمیم به ترک بیمارستان گرفته با کسی که به یک تصمیم کاملا غلط برای ترخیص با رضایت شخصی رسیده، تفاوت قائل شد. اما مسئله اینجاست که به‌طور کلی «ترخیص با رضایت شخصی» گذشته از زیان‌هایی که در آینده متوجه بیمار خواهد کرد، به عنوان یکی از سنجه‌های اعتباربخشی، بیمارستان را هم زیر سوال خواهد برد و همین مسئله، تناقض بزرگی را در ذهن مدیران مراکز درمانی ایجاد کرده است که «بالاخره لازم است به هرشکل ممکن از خروج بیمار از بیمارستان جلوگیری شود یا اینکه نمی‌توان وارد حریم آزادی بیمار به عنوان یک انسان شد.»

       مجتبی احمدزاده جراح عمومی و یکی از پزشکانی است که در موضوع ترخیص بیماران با رضایت شخصی تحقیقاتی انجام داده است. وی در گفت‌وگویی که با روزنامه سپید انجام داد، انتشار چنین نامه‌ای در فضای مجازی را حاکی از مشکل بزرگتری می‌داند که با برخوردهای قهری و تنبیه بیمارستان‌هایی که بیمار با رضایت شخصی آن را ترک کرده هم حل نمی‌شود. با احمدزاده درباره راهکارهایی که در کشورهای توسعه‌یافته آزمایش شده و نتایج خوبی داشته هم صحبت کردیم که این بخش از گفت‌وگو در شماره‌های آتی تقدیم خوانندگان عزیز خواهد شد.

ارزیابی شما از طرح چنین موضوعاتی در میان جامعه پزشکی و پرستاری کشور چیست و مقوله ترخیص با رضایت شخصی را چگونه می‌بینید؟
       نامه‌ای که شما به آن اشاره می‌کنید، شاید از منظر حقوقی و اداری اهمیت زیادی نداشته باشد چون بالاخره نویسنده نامه از نظر موقعیت و پست سازمانی اجازه چنین تعیین تکلیفی برای جامعه پزشکی و پرستاری کشور را نداشته است. ولی به‌هرحال منجر به شکل‌گیری بحث‌های کارشناسی در میان صاحب‌نظران این رشته شد که به عقیده من می‌تواند به نتایج خوبی منجر شود. درحقیقت آن نامه بهانه‌ای شد تا صاحب‌نظران در زمینه موضوع پراهمیتی مانند ترخیص بیماران از بیمارستان‌ها با رضایت شخصی به اظهارنظر بپردازند. تعدادی از همکاران که به مباحث حقوقی و قانونی تسلط و اشراف دارند، معتقدند علی‌رغم اینکه ترخیص یک بیمار با رضایت شخصی از منظرهای مختلف به ضرر خود بیمار و بیمارستان است، ولی نمی‌توان یک بیمار را برخلاف میل شخصی بستری کرد و از خروج او ممانعت کرد چرا که فضای بیمارستان، با فضای زندان تفاوت‌های زیادی دارد. گروه دیگری از همکاران، موضوع نگاشتن این نامه را از منظر اداری بررسی کردند و در پی آن بودند که طرح چنین مباحثی ازنظر ساختارهای اداری باید چگونه باشد و نوشتن نامه‌های سرگشاده اینچنینی چه حکمی دارد. به‌هرحال مباحث زیادی مطرح شد که به‌نظر من انتشار مباحث و پیگیری موضوع توسط رسانه‌های مستقلی همچون روزنامه سپید می‌تواند به رسیدن به نتایج مطلوب کمک شایانی کند.

درمجموع چرا به ترخیص یک بیمار از بیمارستان بر اساس رضایت شخصی به چشم یک ضعف و موضوع منفی نگاه می‌شود؟
       درحال حاضر موضوع رضایت شخصی بیماران به کابوسی برای پرسنل بهداشت و اعم از پرستار، سوپروایزر، مترون و پزشک شده است. دلیلش هم این بوده که در سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستان‌ها درصد ترخیص‌ها با رضایت شخصی برای رتبه دادن و براساس آنچه اخیرا شنیده می‌شود حتی برای احتساب کارانه‌ها و محاسبه شاخص عملکری دخیل شده است.

یعنی هرچه ترخیص با رضایت شخصی بیشتر شود، برای بیمارستان امتیاز منفی خواهد داشت. درست است؟
       بله. برای بیمارستان نمره منفی دارد و درجه بیمارستان افت می‌کند. از طرفی درجه بیمارستان در تعیین تعرفه‌های هتلینگ بیمارستان نقش دارد و به‌هرحال مضرات اقتصادی فراوانی برای بیمارستان‌ها دارد. به همین دلیل بیمارستان‌ها درباره این سنجه و البته بقیه سنجه‌ها که متعدد هم هستند، یک استرسی پیدا کرده‌اند و می‌کوشند با استفاده از هر راه و روش و هر وسیله‌ای در این سنجه‌ها نمره خوبی کسب کنند. اما همین تشبث به هر وسیله باعث تبعاتی می‌شود که برخورد بین بیمار و بیمارستان و انتشار نامه‌های اینچنینی ازجمله آنهاست.

اثرات سوء ترخیص بیماران با رضایت شخصی چیست که حتی نظام اعتباربخشی بیمارستان‌ها را واداشته که این را به عنوان یکی از سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستان‌ها در نظر بگیرند؟
       ترخیص با رضایت شخصی 4 پیامد منفی و اثر سوء در پی دارد:
       اول اینکه بیمارانی که با رضایت شخصی بیمارستان را ترک می‌کنند، نسبت به بیمارانی که با نظر پزشک مرخص شده‌اند، دچار موربیدیتی بیشتری می‌شوند. مطالعات نشان می‌دهد که احتمال بستری مجدد بیماران آسمی که بیمارستان را با رضایت شخصی ترک کرده‌اند، ظرف یک ماه آینده پس از ترخیص، 4 برابر بیشتر از بیماران آسمی است که با تجویز پزشک مرخص شده‌اند. یا اینکه به صورت جنرال (عمومی) بیمارانی که با رضایت شخصی بیمارستان را ترک کرده‌اند، 7 برابر احتمال بیشتری دارد که ظرف 15 روز آینده با همان تشخیص مجددا بستری شوند. البته در مطالعات مختلف، اعداد مختلفی ثبت شده است ولی اصول اولیه این مطالعات یکی هستند. یعنی اینکه تمام مطالعات نشان می‌دهند که پروسه بعد از ترخیص بیمارانی که با رضایت شخصی بیمارستان را ترک می‌کنند، پروسه خوبی نیست.

       اثر سوء دوم رضایت شخصی مربوط به مورتالیتی و مرگ‌ومیر بیماران بعد از ترخیص است. مطالعات نشان می‌دهد که بیمارانی که با سکته قلبی در بیمارستانی بستری شده بودند و بدون انجام کارهای لازم و براساس رضایت شخصی پروسه درمان را قطع کرده‌اند، رگ‌هایشان بازسازی نشده و نهایتا درصد احتمال مرگ این افراد ظرف 2 سال آینده نسبت به بیمارانی که پروسه درمان آنها کامل شده است، به میزان 40 درصد بالاتر است.

       اثر سوء سوم ترخیص با رضایت شخصی، آسیب‌های اقتصادی است که به نظامات سلامت می‌زند. مطالعه‌ای نشان داده است که بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص می‌شوند، به دلیل اینکه مجددا بازگشته و بستری می‌شوند یا عوارض آن بیماری را پیدا می‌کنند، نسبت به بیمارانی که درمان‌شان کامل می‌شود، 56 درصد هزینه بیشتری به نظام سلامت تحمیل می‌کنند.

       و نهایتا اثر سوء چهارم ترخیص با رضایت شخصی، تبعات قانونی آن است. مطالعات نشان می‌دهد بیمارانی که اورژانس را با رضایت شخصی ترک می‌کنند، 10 برابر بیشتر از بیمارانی که با دستور پزشک ترخیص شده‌اند، بیمارستان و پزشک و کادر درمان را گرفتار پرونده‌ها قانونی و شکایات می‌کنند.

       مجموعه این 4 اثر سوء که ترخیص با رضایت شخصی به نظام سلامت تحمیل می‌کند، باعث شده که این موضوع هم در سنجه‌های بین‌المللی اعتباربخشی وارد شود و هم محققین و اندیشمندان نظام سلامت را به فکر وادارد که برای به حداقل رساندن این آسیب‌ها به دنبال راه‌حل باشند.

وضعیت ترخیص با رضایت شخصی در کشورهای توسعه‌یافته به چه صورت است؟
       باید گفت که موضوع ترخیص با رضایت شخصی در تمام دنیا همچنان به عنوان یک موضوع حل‌نشده و آزاردهنده باقی مانده است. آمار به این صورت است که در بیمارستان‌های جنرال (عمومی) حدود یک تا دو درصد از بستری‌ها منجر به ترخیص با رضایت شخصی می‌شود. در بیمارستان‌های روانپزشکی این آمار بالاتر است و به طور متوسط 17 درصد از بستری‌ها با رضایت شخصی خاتمه پیدا می‌کند.

 چگونه می‌توان این تناقض را رفع کرد که هم بیماران با رضایت شخصی مرخص نشوند و هم بیمارستان‌ها از قوه قهریه برای نگه‌داشت بیمار در بیمارستان استفاده نکند؟
       در کشور ما مطالعات عمیقی حول این موضوع انجام نشده است. اگر هم کاری شده،‌ درحد استخراج آمار و ارقام ترخیص با رضایت شخصی بوده است. اما واقعیت این است که در دیگر نقاط دنیا هم مطالعاتی که درباره این موضوع انجام شده، به نسبت مطالعات روی دیگر موضوعات از عمق و دقت بسیار کمتری برخوردار است. اما به‌هرحال سعی شده که مواردی که در رضایت شخصی بیماران نقش پررنگ‌تری داشته است را پیدا کنند. متوجه شده‌اند که «مرد بودن»، «جوان بودن»، «اعتیاد به الکل یا مواد مخدر»، «نداشتن حمایت بیمه‌ای»، «پایین بودن سطح اقتصادی اجتماعی بیمار»، «نداشتن پزشک خانواده و نظام ارجاع»، «داشتن سابقه قبلی رضایت شخصی»، «وجود بیمار دیگری در خانواده» و . . . فاکتورهایی هستند که احتمال ترخیص بیمار با رضایت شخصی را افزایش می‌دهد.

بنابراین تلاش می‌کنند که براساس این فاکتورها، اقدامات اصلاحی متناسب انجام شود. مثلا اگر کسی اعتیاد دارد، از همان ابتدا از بروز علائم ترک در او جلوگیری کنند یا اینکه بیمار تحت مشاوره‌های روانشناسی و روانپزشکی قرار گیرد و به‌خصوص در حوزه بیماران روانی که به طور متوسط 17 درصد احتمال ترخیص با رضایت شخصی وجود دارد و حتی تا سقف 51 درصد هم می‌رسد، به راهکارهایی هم رسیده‌اند. اما هنوز این راهکارهای تکمیل نشده‌اند و نیاز به کار بیشتری هست.