آنچه باید از مسمومیت با منوکسید کربن بدانیم

سناریوی اول:
شفا آنلاین:در بررسی اولیه مشخص شد بیمار صبح پس از برخاستن از خواب، دچار سردرد و تهوع بوده و دو نوبت استفراغ داشته است.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید علایم حیاتی نرمال و اشباع اکسیژن شریانی 94 درصد است. پس از درمان علامتی بیمار مرخص می‌شود. صبح روز بعد پس از مراجعه یکی از فرزندان مجددا وی را بدلیل کاهش سطح هوشیاری به بیمارستان منتقل می‌کنند.

سناریوی دوم:
آقای 29 ساله‌ای به همراه همسرش در عصر یک روز پاییزی با شکایت سردرد و سرگیجه و تهوع به بیمارستان مراجعه می‌کنند. ایشان خود پزشک است و اظهار می‌دارد ظهر امروز پس از بازگشت از محل کار و صرف نهار، حدود دو ساعت به استراحت پرداخته و بدلیل تهوع و سردرد که حین خواب برای خود و همسرش عارض شده، به بیمارستان مراجعه کرده است.


مسمومیت با منوکسیدکربن، اهمیت وشیوع
مسمومیت با منوکسید کربن شایع‌ترین مسمومیت کشنده‌ای است که در بخش اورژانس دیده می‌شود. مسمومیت با CO ممکن است بصورت اتفاقی یا عمدی به قصد خودکشی ایجاد شود.
با وجود گزارش ناکامل موارد مسمومیت، سالانه بیش از ۱۳ هزار مورد مسمومیت با CO در ایالات متحده گزارش می‌شود که نزدیک به ۷۰ مورد مرگ به دنبال دارد. تعداد زیادی از موارد مسمومیت خفیف اصلا به مراجع درمانی گزارش نمی‌شوند. ظرف سال‌های اخیر، علیرغم استفاده از تجهیزات هشدار دهنده CO هنوز میزان مرگ ومیر کاهش نداشته است.

آخرین آمار سازمان پزشکی قانونی تهران حکایت از مرگ
۵۳ نفر در هفت ماه اول سال جاری، بدلیل مسمومیت با منوکسید کربن دارد که نسبت به مدت مشابه سال قبل با افزایش ۲۹/۳ درصدی روبروست.

منشا تولید گاز CO بخصوص از احتراق ناقص انواع سوخت‌ها در محیط زندگی یا کار و فقدان تهویه مناسب بوده وممکن است در هر وسیله احتراقی که در محیط دارای تهویه ناکافی باشد، این عارضه بروز کند.

استفاده از وسایل گرمایشی غیراستاندارد یا عدم نصب صحیح این وسایل و همچنین استفاده از وسایل گازسوز بدون دودکش یا نصب دودکش‌ها به صورت غیراستاندارد از عوامل اصلی بروز مسمومیت با گاز منواکسید کربن هستند. همچنین در مواردی مشاهده می‌شود که افراد برای گرم کردن فضای منزل یا محل کار خود از وسایلی همچون اجاق گاز استفاده می‌کنند که این وسایل نیز به ویژه در فضاهای کوچک و فاقد تهویه مناسب، از عوامل ایجاد مسمومیت با گاز CO به شمار می‌آیند. حداکثر مسمومیت‌ها در فصول پاییز و زمستان اتفاق می‌افتد.
الگوی سنی بیماران معمولا بین دهه‌های 3 و 5 زندگی است، هرچند در تمام گروه‌های سنی دیده می‌شود و اطفال و افراد مسن آسیب‌پذیری بیشتری به این نوع مسمومیت دارند. بروز مسمومیت جمعی، مثلا بطور همزمان در افراد یک خانواده، پدیده‌ای شایع است.
یکی دیگر از منابع مواجهه با منوکسید کربن متیلن کلراید است که در رنگ‌ها و پولیش‌ها یافت می‌شود و از طریق استنشاق یا بلع وارد بدن شده و پس از متابولیزه شدن در کبد به منوکسید کربن تبدیل می‌شود.
پس از مواجهه با منوکسید کربن چه اتفاقی می‌افتد؟
میزان منوکسید کربن در هوای معمول کمتر از 10 ppm است. در محیط‌های صنعتی میزان قابل قبول مواجهه کمتر از 50 ppm برای یک شیفت کاری 8 ساعته تعریف شده است. علایم مسمومیت با مقادیر بیش از 100 ppm بروز می‌کند. البته در شرایطی مثل همولیز یا سپسیس مقداری CO در بدن تولید می‌شود که کمتر از یک درصد است.

مشکل اصلی ناشی از قدرت اتصال بسیار زیاد منوکسید کربن با هموگلوبین و جلوگیری از اتصال و انتقال اکسیژن جهت سوخت وساز سلولی است. در این حالت هیپوکسی سلولی بروز کرده و فرآیند متابولیسم دستخوش نقصان جدی می‌شود. درصورت تجویز اکسیژن 100 درصد مدت زمان اتصال منوکسید کربن به مولکول هِم از320 دقیقه به 80 دقیقه کاهش می‌یابد.

ورود منوکسید کربن به سلول‌های عضلانی و اتصال به میوگلوبین منجر به نقص فسفریلاسیون سلولی و نهایتا بروز اسیدوز لاکتیک می‌شود. همچنین منوکسید کربن از طریق آزادسازی واسطه‌های شیمیایی منجر به گشادی عروق و بروز هیپوتانسیون می‌شود. مجموع هیپوکسی سلولی و هیپوتانسیون باعث ایسکمی گسترده بخصوص در ارگان‌های حیاتی می‌شود.
در بالین بیمار چه علایمی دیده می‌شود؟
تظاهرات بالینی در این مسمومیت بسیار متنوع و گاهی مبهم است. تشخیص در بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری که از منزل در حال سوختن یا از یک گاراژ بیرون کشیده شده، خیلی دشوار نیست. مشکل در آنجاست که فردی با علایم شبیه سرماخوردگی مراجعه می‌کند یا فرد مسنی که با سنکوپ و تغییرات الکتروکاردیوگرام به نفع حوادث ایسکمیک قلبی به مرکز درمانی آورده می‌شود.
مسمومیت با منوکسید کربن باید در لیست تشخیص افتراقی بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری، تغییر محتوای هوشیاری و اسیدوز با آنیون‌گپ بالا یا اسیدوز لاکتیک قرار گیرد.
با توجه به اینکه منوکسید کربن برخلاف بسیاری از سموم توکسیدروم مشخصی ندارد، مهم‌ترین کلید تشخیصی شک پزشک و بررسی همه‌جانبه بیمار و محیط زندگی وی است. کلیدهای تشخیصی می‌تواند شامل موارد زیر باشد: بروز سردرد و تهوع در محیط منزل و بهبود کامل با خروج از منزل، بروز علایم مشابه در ساکنین منزل یا حتی حیوانات خانگی (البته شدت علایم ممکن است در افراد با سنین مختلف، وجود بیماری‌های زمینه‌ای و میزان فاصله از منبع تولید CO متفاوت باشد)، کار با دستگاه‌های دارای سیستم احتراق، استفاده از مواد جلا دهنده. در معاینه بیمار، ممکن است تاکیکاردی، تاکی‌پنه، افزایش یا کاهش فشار خون مشهود باشد. رنگ قرمز گیلاسی مخاطات که مشخصه این مسمومیت است، در درصد کمی از مبتلایان دیده می‌شود. در موارد مسمومیت شدید، بیمار دچار دیسترس تنفسی و ایست قلبی می ‌شود. علایم نورولوژیک شامل سردرد خفیف، خواب‌آلودگی، گیجی، بیقراری، تشنج، علایم فوکال عصبی یا حتی کوما است.

 در مسمومیت شدید خونریزی رتین اتفاق می‌افتد. ضایعات پوستی به شکل تاول بخصوص در مواردی که فرد مسموم مدت طولانی بی‌حرکت مانده دیده می‌شود. باید توجه کرد گاهی اوقات مسمومیت با منوکسید کربن در همراهی با تروما یا سوختگی مورد غفلت واقع می‌شود. در هر مصدوم دچار کاهش سطح هوشیاری که بخصوص از محیط در حال سوختن بیرون کشیده شده، باید فرض را بر مسمومیت با منوکسید کربن گذاشت تا خلافش ثابت شود.

در گروه‌های سنی خاص مثل اطفال، به علت وجود مقادیر قابل‌توجه هموگلوبین جنینی و میزان بالاتر متابولیسم، قضیه جدی‌تر است.

در افراد مسن مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای، از جمله بیماری عروق کرونر مقادیر اندک حتی در حد 5 درصد کربوکسی هموگلوبین می‌تواند منجر به پیدایش ایسکمی وتغییرات در الکتروکاردیوگرام شود.
آیا مواجهه مزمن با منوکسید کربن خطرناک است؟
هرچند در اغلب موارد به مسمومیت حاد پرداخته می‌شود، نباید از آثار سوء مواجهه مزمن غافل بود. بیشتر این موارد در زمینه مواجهه‌های شغلی اتفاق می‌افتد.علایم و نشانه‌ها موذیانه هستند و به شکل اشکال در تمرکز، تغییرات شخصیتی یا نقصان حافظه بروز می‌کنند. در درازمدت با مکانیسم نوروتوکسیسیته تظاهرات روانپزشکی قابل توجهی ممکن است ایجاد شود.
چگونه مسمومیت با منوکسید کربن تشخیص داده می‌شود؟
در درجه اول، اخذ شرح حال مناسب از بیمار یا اطرافیان وی، پرسش در مورد محل وقوع حادثه یا محل اقامت بیمار، نوع وسیله گرمایشی مورد استفاده و هر آنچه ممکن است در محیط موجب مواجهه با منوکسید کربن شود، در رسیدن به تشخیص به موقع کمک کننده است. پس از رسیدن بیمار می‌توان با استفاده از Co-oximetry میزان منوکسید کربن خون را اندازه گرفت. باید توجه کرد عدد مطلق بدست آمده به‌تنهایی نشانه وخامت اوضاع نیست. مساله مهم‌تر وضعیت بالینی بیمار و میزان مواجهه با منوکسید کربن و فاصله زمانی مواجهه وشروع درمان است. قطعا استفاده از پالس‌اکسی‌متری به تنهایی نمی‌تواند در این زمینه کمک کننده باشد. با توجه به اینکه طول موج اکسی‌هموگلوبین و کربوکسی هموگلوبین در دستگاه اکسی‌متری نزدیک بهم است، میزان اکسی‌هموگلوبین بطور کاذب بالاتر نشان داده می‌شود.

با توجه به توضیحات فوق در خصوص مکانیسم بروز آسیب در سطح سلول‌ها و بافت‌ها، می‌توان انتظار داشت سطح اندکس‌های زیر نیز در مسمومیت با منوکسید کربن افزایش یابد: لاکتات، کراتین فسفوکیناز و تروپونین. البته به این موارد باید اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا را نیز اضافه کرد. در توکسیسیته سیستم عصبی دو مارکر دیگر افزایش می‌یابند که عبارتند از: انولاز، پروتئین پایه میلین یا MBP در مایع مغزی- نخاعی.

هر چند مسمومیت با منوکسید کربن دارای تغییرات اختصاصی در الکتروکاردیوگرام نیست، می‌توان شاهد یک الکتروکاردیوگرام طبیعی تا تغییرات ایسکمیک در حد انفارکتوس حاد میوکارد بود.
در بررسی‌های رادیوگرافیک عمدتا تغییری نداریم. البته در بیماران دچار مسمومیت شدید می‌توان ضایعات قرینه دوطرفه در گلوبوس پالیدوس در سی‌تی اسکن مغز بیماران مشاهده کرد.
اقدامات درمانی
در مواجهه با چنین بیمارانی مراقبت‌های معمول مثل سایر بیماران بدحال است. درصورت شک به مسمومیت با منوکسیدکربن تجویز فوری اکسیژن تکمیلی با حداکثر جریان ممکن، مهم‌ترین و موثرترین اقدام درمانی است.
تصمیم گیری در مورد ترخیص:
در خصوص بیمارانی که علایم خفیف دارند، پس از دوره کوتاهی تحت نظر گیری قابل ترخیص هستند، البته به شرطی که آسیب ناشی از اقدام خودکشی نباشد ومحیط بیمار امن باشد. درصورت شک به وجود منبع آلودگی، می‌بایست با کمک سازمان آتش نشانی محیط بررسی شده واز سلامت محیط اطمینان حاصل شود.
در مواردی که بیمار سردرد یا تهوع دارد، تجویز اکسیژن تکمیلی لازم است. درصورت رفع علایم و وجود معاینات طبیعی، پس از 4 ساعت می‌توان بیمار را مرخص و به محیط امن هدایت کرد.
بیماران ناپایدار باید تحت درمان با اکسیژن تکمیلی قرار گیرند و جهت اعزام به مرکز مجهز به اکسیژن هیپربار برنامه‌ریزی لازم صورت گیرد.
چگونه از بروز فاجعه پیشگیری کنیم؟
مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه، آموزش عموم مردم در مورد خطرات استفاده از سوخت‌های فسیلی جهت تامین گرمایش است. در خصوص برقراری تهویه مناسب در محیط‌های بسته نیز می‌بایست آموزش کافی داده شود. به علاوه می‌بایست علایم و نشانه‌های مسمومیت بطور کامل تشریح شود. می‌توان از سنسورهای منوکسید کربن در محیط زندگی استفاده کرد.
حجت شیخ‌مطهر واحدی
متخصص طب اورژانس
عضو هیات علمی طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تهران