شفا آنلاین:معرفی
مورد: آقای میانسالی با کاهش سطح هوشیاری توسط EMS به اورژانس آورده شده
است. ظاهرا بیمار بی‌خانمان بوده و شب بارانی گذشته را در هوای آزاد
گذرانده است. در حال حاضر با تحریک دردناک چشمانش را باز می‌کند، ناله‌های
ضعیفی کرده و اندامش را به کنار می‌کشد.
علایم حیاتی وی به قرار زیر است:
BP= 90/60, PR= 100, T= 34, RR= 9
به گزارش شفا آنلاین،از سپید پزشک
اورژانس سریعا برای بیما دستور تجویز اکسیژن کمکی، بر قراری راه وریدی،
گرفتن آزمایشات و BS گلوکومتری، گرفتن نوارقلب، مانیتورینگ و بازگرمسازی
پاسیو می‌دهد.
هیپوترمی
به
کاهش دمای مرکزی بدن به زیر 35 درجه سلیسیوس هیپوترمی گفته می‌شود. مرکز
کنترل دمای بدن هیپوتالاموس است. گرما از طریق وازوکانستریکشن عروق محیطی و
البته به طور مهم‌تر با پاسخ‌های رفتاری نظیر تمایل به نوشیدن مایعات گرم،
رفتن به محیط گرم‌تر و پوشیدن لباس‌های گرم‌تر تنظیم می‌شود. لذا در صورت
اختلال در بروز پاسخ‌های مناسب واکنشی به محیط (مسمومیت، دمانس، تروما) خطر
هیپوترمی نیز بیشتر می‌شود.
گرمازایی
به وسیله لرزیدن و مکانیسم‌های غیرلرزیدن صورت می‌گیرد. مکانیسم‌های
غیرلرزیدن تولید کننده گرما با افزایش میزان متابولیسم به وسیله افزایش
کارکرد غدد تیرویید و آدرنال عمل می‌کنند.
از
جمله علل هیپوترمی می‌توان به قرار گرفتن در محیط سرد، بیماری‌های
متابولیک (هیپوگلیسمی، هیپوتیروییدیسم، هیپوپاراتیروییدیسم، کم‌کاری غده
هیپوفیز)، اختلال در CNS (ضربه به سر، تومور، استروک، انسفالوپاتی ورنیکه)،
داروها (اتانول، داروهای خواب‌آور)، سپسیس و.... نام برد.
علایم بالینی هیپوترمی
پاسخ
فیزیولوژیک بدن به هیپوترمی ابتدا با افزایش ضربان قلب و فشارخون بوده ولی
با کاهش ادامه‌یابنده دما، متابولیسم بدن کاهش یافته و پاسخ‌های ذکر شده
نیز تقلیل می‌یابند.
عملکرد
قلب در هیپوترمی تحت تاثیر قرار گرفته و علاوه بر تغییرات نوار قلب، بسیار
تحریک‌پذیر شده و مستعد آریتمی‌های خطرناک نظیر VF می‌شود.
یافته‌های ECG در هیپوترمی
معکوس
شدن موج T، طولانی‌شدن فواصل PR ،QRS QT، ایجاد موج OSBORN یا J، سینوس
برادی‌کاردی، AF با پاسخ بطنی آهسته، بلاک AV، PVC و آسیستول.
بیماران
هیپوترم در خطر بروز دیس‌ریتمی‌ها خصوصا در دمای زیر 30 درجه قرار
می‌گیرند که هرچه دما پایین‌تر بیاید، این خطر هم بیشتر می‌شود. حالت تیپیک
دیس‌ریتمی‌ها پیشرفت برادی‌کاردی سینوسی به AF با پاسخ بطنی کند و سپس VF
است.
در مورد
عملکرد دستگاه تنفسی در هیپوترمی، بیمار ابتدا دچار تاکی‌پنه، ودر ادامه
دچار کاهش تعداد تنفس می‌شود. برونکوره و کاهش رفلکس سرفه ممکن است منجر به
آسپیراسیون شود.
اختلال تغلیظ ادرار در بیماران دچار هیپوترمی شاخص‌های برون‌ده ادرار را در ارزیابی حجم در گردش خون غیرقابل اعتماد می‌سازد.
به دلیل تغلیظ خون و ویسکوزیته بالا شانس بروز ترومبوزهای عروقی و آمبولی بالاست.
DIC
به دلیل آزاد سازی ترومبوپلاستین خصوصا در زمان بازگرمسازی بیمار و نقص
پلاکت‌ها ممکن است رخ دهد که البته با تست‌های آزمایشگاهی روتین قابل تشخیص
نیستند، چرا که این تست‌ها برای آنالیز در دمای 37 درجه تحلیل و گزارش
می‌شوند.
توجه
کنید ABG بیماران هیپوترم به صورت کاذب اسیدی‌تر و با فشار بالاتر O2 و
CO2 گزارش می‌شود لذا حتما به مسوول آزمایشگاه مورد هیپوترم بودن بیمار را
اطلاع دهیم تا نمونه گرفته شده را تا دمای نرمال تصحیح نکند.
در
هیپوترمی عملکرد غدد درون‌ریز به خوبی حفظ می‌شوند. کورتیزول و هورمون
تیرویید افزایش یافته یا نرمال می‌مانند و سطح گلوکز ممکن است بالا یا
پایین باشد. التهاب و نکروز پانکراس وسرکوب عملکرد کبد نیز محتمل است.
تشخیص
همان
طور که گفته شد، افت دمای بدن به زیر 35 درجه سلیسیوس موید وجود هیپوترمی
است. البته دقت شود به دلیل عدم نشان دادن دمای واقعی توسط ترمومترهای عادی
(که تا 4/34 درجه را نشان می‌دهند) باید از ترمومترهای مخصوص که دما را از
مری، رکتوم یا مثانه تعیین می‌کنند استفاده شود.
درمان هیپوترمی
بیماران
باید از محیط سرد خارج شده و لباس‌های مرطوب با پوشش خشک و گرم جایگزین
شود. درمان‌ها و مداخلات باید به آرامی صورت گیرد، چرا که دستکاری‌های خشن
می‌تواند منجر به ایجاد ریتم VF در قلب تحریک‌پذیر بیماران هیپوترم شود.
اصل درمان بیمار هیپوترمی، بازگرمسازی است و تظاهرات بالینی به مرور با بالا رفتن دمای بدن بهبود می‌یابند.
در صورتی که دمای مرکزی بالای 34 درجه باشد، بازگرمسازی به صورت پاسیو
انجام می‌شود. منظور از بازگرمسازی پاسیو خروج از محیط سرد و پوشش مناسب
با لباس و پتو است. بازگرمسازی پاسیو به آرامی صورت پذیرفته و به دلیل
عدم تغییرات سریع قلبی‌ـ‌عروقی عوارض کمی دارد.
در دمای بین 30 تا 34 درجه، بازگرمسازی فعال خارجی باید انجام شود که
شامل استفاده از پتوهای گرم کننده 40 درجه‌ای، المنت‌های تابنده گرما،
جریان هوای مستقیم گرم و غوطه‌وری اندام‌ها و بدن در آب گرم است. دقت شود
در این نوع بازگرمسازی به دلیل گشاد شدن عروق ممکن است افت فشار خون رخ
دهد.
در
صورت دمای زیر 30 درجه یا بیمار دچار شوک (پرفیوژن ضعیف) و هیپوترمی، باید
از گرم کردن فعال داخلی استفاده شود. این فرم از گرم کردن باعث جلوگیری از
پریفرال وازودیلاتاسیون و کاهش اسیدوز و شوک ناشی از گرم کردن می‌شود.
روش‌های بازگرمسازی فعال داخلی: هوای دمی گرم شده تا 40 درجه، گرم کردن
مایعات و ریدی تا 40 - 45 درجه، لاواژ مثانه با سرم شستشو 40 درجه از طریق
فولی، لاواژ پریتوین و پلور از طریق گذاشتن کاتتر پریتونئال و چست‌تیوب
دوطرفه.
نهایتا در صورت وجود تجهیزات و پرسنل مجرب روش‌های اکستراکورپورال قابل استفاده هستند.
نتیجه‌گیری درمانی
در
دمای بالای 30 درجه احتمال بروز دیس‌ریتمی قلبی پایین است و به ندرت گرم
کردن سریع فعال داخلی لازم می‌شود. اگر بیمار علایم حیاتی پایدار دارد و
ریتم قلبی پایدار نظیر برادی‌کاردی سینوسی یا حتی AF است، نیاز به گرم شدن
سریع و فعال ندارد و گرم کردن پاسیو انجام می‌شود ولی در صورت شوک یا دمای
زیر30 درجه از روش‌های فعال گرم‌سازی استفاده شود. به هر حال بیماران با
هیپوترمی عمیق حتی با شرایط پایدار باید تا دمای 32-30 درجه سریعا گرم
شوند.
کورتون
و هورمون تیرویید در بیماران هیپوترم به طور روتین نباید داده شود، فقط در
صورت وجود سرکوب آدرنال و وجود سابقه مشخص هیپوتیروییدی، اسکار
تیروییدکتومی و کمای میکزدم تجویز شود.
تجویز آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف در صورت کوچکترین شک به عفونت صورت گیرد.
پروگنوز بیماران هایپوترم
هیپوترمی
غیرکمپلیکه (که غالبا به دلیل مواجه با هوای سرد رخ می‌دهد)، مرگ ومیر کمی
دارد. در پروگنوز بیماران، بیماری زمینه‌ای مهم‌تر از نقش و میزان دمای
بدن و روش‌های بازگرمسازی است، لذا حین درمان این بیماران باید به دنبال
علت بیماری نیز باشیم.
CPR در بیماران هیپوترم
در
شرایط هیپوترمی، در تعیین وجود یا عدم وجود نبض سنترال دقت کنید، چه بسا
اگر بیمار دارای نبض را شروع به ماساژ دادن کنید، قلب تحریک‌پذیرش را مستعد
ریتم VF خواهید کرد. حتما احیا بیماران را همراه با بازگرمسازی فعال
(مایعات گرم وریدی، لاواژ مثانه، پلور و پریتوین، هوای دمی گرم و....) شروع
کرده و تا زمانی که دمای مرکزی به 32-30 درجه برسد عملیات احیا ادامه
یابد.
علی عبدالرزاق‌نژاد
متخصص طب اورژانس، بیمارستان سینا
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
