مشکلات پزشکی در ارتفاعات بالا

مقدمه و اپیدمیولوژی
   به گزارش شفا آنلاین، به نقل از سپید کوهنوردی در این مناطق به علت ارتفاع بالا و کاهش فشار سهمی اکسیژن، می‌تواند با مخاطراتی همراه باشد. بیشتر مشکلاتی که در صعود به این ارتفاعات دیده می‌شود، به علت هیپوکسی و هیپوترمی است.

       همانطور که اشاره شد، ارتفاع بیش از ۲۴۴۰ متر یک محیط هیپوکسیک است، چراکه با افزایش ارتفاع، فشار گازها از جمله اکسیژن کاهش می‌یابد. بر همین اساس، با توجه به اثر فیزیولوژیک گازها، بطور کلی میزان ارتفاع به چهار دسته تقسیم می‌شود:

        ارتفاع متوسط: ۱۵۲۰ تا ۲۴۴۰ متر که باعث کاهش عملکرد فعالیتی و افزایش تهویه آلوئولی می‌شود. در این مرحله تبادل اکسیژن شریانی هنوز دچار اختلال عمده‌ای نشده است. بیماری حاد کوهستان Acute mountai- sickness (AMS) در ارتفاعات بیشتر از 2130 تا 2440 اتفاق می‌افتد.

        ارتفاع بالا: ۲۴۴۰ تا ۴۲۷۰ متر که با کاهش اشباع اکسیژن شریانی در ارتباط است و لذا فرد ممکن است طی فعالیت یا خواب دچار هیپوکسی قابل‌توجهی شود. بیشتر اختلالات پزشکی مربوط به ارتفاعات در این محدوده ارتفاع دیده می‌شود.

        ارتفاع خیلی بالا: ۴۲۷۰ تا ۵۴۹۰ متر که بیشتر در مناطق کوهستانی جنوب آفریقا و یا هیمالیا دیده می‌شود. صعود ناگهانی به این ارتفاعات بسیار مخاطره‌آمیز است و حتما یک دوره کوتاه سازگاری و تطابق با محیط (acclimatization) به منظور پیشگیری از بیماری لازم است.

        ارتفاع شدیدا بالا: بیش از ۵۴۹۰ متر که با هیپوکسی و هیپوکاربی شدیدی همراه است. امکان تطابق با این محیط غیرممکن است و به خواب رفتن در این ارتفاع به علت تشدید هیپوکسی مرگ‌آور است.

اثرات فیزیولوژیک ارتفاع بر بدن
       هیپوکسی باعث احساس سرگیجه، ضعف و بی‌حالی و از دست رفتن سطح هوشیاری در نتیجه افت شدید اشباع اکسیژن (SPO2<65%) می‌شود. اولین تاثیر هیپوکسی بر سیستم تهویه به دنبال صعود به ارتفاعات، افزایش تهویه از طریق تحریک کاروتید‌بادی و مرکز تنفس در مدولا است. لذا آلکالوز تنفسی و شیفت منحنی جدایی اکسی‌هموگلوبین به چپ، بدنبال شروع هیپوکسی اتفاق می‌افتد. از این روند تحت عنوان ventilator acclimatizatio- نام برده می‌شود.

       طی ساعات اولیه پس از صعود، سطح اریتروپوئتین سرم افزایش می‌یابد. سپس در عرض روزها تا هفته‌ها، افزایش توده گلبول‌های قرمز رخ می‌دهد که نهایتا منجر به پلی‌سیتمی مزمن می‌شود. انقباض وریدهای محیطی به دنبال پروسه صعود اتفاق می‌افتد و باعث افزایش حجم در گردش خون مرکزی می‌شود. سپس بارورسپتورها تحریک می‌شوند و ترشح هورمون ضد ادراری و آلدوسترون سرکوب می‌شود و دیورز اتفاق می‌افتد. مجموع این اتفاقات با گذشت زمان باعث کاهش حجم پلاسما، تغلیظ خون و هیپراسمولالیته می‌شود. این روند فیزیولوژیک در ارتفاعات کمک‌کننده است.

       با افزایش ارتفاع، تاکی‌کاردی باعث حفظ خروجی مناسب قلب می‌شود. فشار خون بصورت بسیار خفیف در حین صعود افزایش می‌یابد، اما نوسان فشار خون هم بطور شایع در ارتفاعات دیده می‌شود. گردش خون ریوی در پاسخ به هیپوکسی تنگ می‌شوند و این مساله در صورت عدم درمان باعث افزایش احتمال ادم ریوی می‌شود.

       گردش خون مغزی در حین صعود بطور گذرا افزایش می‌یابد و باعث افزایش تحویل اکسیژن به مغز می‌شود اما با افزایش حجم خون مغز، خطر بالا رفتن فشار اینتراکرانیال بیشتر می‌شود.

       در ارتفاعات بالا مرحله 3 و 4 خواب کاهش می‌یابد و زمان بیشتری در بیداری سپری می‌شود. آپنه خواب در ارتفاع بسیار بالا بطور شایع دیده می‌شود که گاهی بیش از 20 ثانیه می‌تواند طول بکشد.

سندرم‌های ارتفاع بالا
       این سندرم‌ها بیشتر به علت هیپوکسی اتفاق می‌افتند و شامل بیماری حاد کوهستان (AMS)، ادم ریه، ادم مغزی، رتینوپاتی، ادم محیطی، اختلالات خواب و گروهی از سندرم‌های نورولوژیک هستند. انواع مشکلات دیگری هم که چندان به هیپوکسی مرتبط نیستند، در ارتفاعات دیده می‌شود، مثلا وقایع ترومبوآمبولیک به دنبال دهیدراتاسیون یا پلی‌سیتمی.

       همه سندرم‌های کلینیکی ناشی از هیپوکسی مکانیزم پایه مشترک دارند و در افراد آماتور (بدون گذراندن دوره‌های آموزشی تطابقی) و در صعود سریع دیده می‌شوند، لذا اصل درمان در همه موارد نزول و اکسیژن است. در اینجا به بیماری حاد کوهستان بطور ویژه می‌پردازیم چراکه در صورت تشخیص مناسب، توسط همه پزشکان به راحتی قابل درمان است.

بیماری حاد کوهستان (AMS)
        تعریف: AMS سندرمی است که با سردرد همراه با مجموعه علائمی از درگیری سیستم گوارش، سرگیجه، خستگی و اختلالات خواب شناخته می‌شود. این سندرم در نتیجه صعود به ارتفاعات متوسط تا بالا و به دنبال هیپوکسی خفیف ایجاد می‌شود. میزان شیوع این سندرم با توجه به عوامل محیطی مختلف و میزان در معرض بودن افراد و فاکتورهای ارثی مانند چاقی متفاوت است. سندرم AMS در همه سنین و در هردو جنس دیده می‌شود.

        پاتوفیژیولوژی: وازودیلاتاسیون عروق مغزی عامل شروع کننده در این بیماری است. به دنبال وازودیلاتاسیون عروق مغزی در نتیجه صعود، حجم و جریان خون مغزی افزایش می‌یابد. به تدریج سد دفاعی مغزی ـ خون دچار اختلال عملکرد شده و مکانیزم خودتنظیمی را از دست می‌دهد. به‌تدریج نفوذپذیری اندوتلیوم عروقی دچار تغییر شده و نهایتا ادم مغزی در ارتفاعات اتفاق می‌افتد. این یک ادم مغزی وازوژنیک است و به همین دلیل دگزامتازون در درمان بسیار کمک‌کننده است.

        تظاهرات بالینی: تشخیص بیماری بالینی است. معمولا با شرح حال مناسب متوجه خواهیم شد که فرد غیرحرفه‌ای در نتیجه صعود سریع به ارتفاعات بیش از 2000 متر دچار علائم شده است. بیمار تحمل افزایش عملکرد فعالیتی خود را بطور مناسب از دست می‌دهد. علائم معمولا در عرض 1 تا 6 ساعت بعد از صعود خود را نشان می‌دهند، اگرچه علائم تاخیری نیز متصور است. علائم در ابتدا و در مراحل خفیف مانند علائم بیمار دچار مستی با الکل است. سردرد معمولا بای‌فرونتال است و با فعالیت، با خم شدن رو به جلو یا با انجام مانور والسالوا بدتر می‌شود. علائم گوارشی مانند بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ نیز دیده می‌شود. علائم سیستمیک بطور غالب ضعف و بی‌حالی، خستگی و حالت خواب‌آلودگی است. به تدریج با پیشرفت بیماری سردرد جنرالیزه و شدید همراه با تهوع استفراغ ‌های مکرر نمایان شده و بیمار معمولا برای انجام امور شخصی خود نیاز به کمک دارد.

       هر زمان در طول بیماری آتاکسی یا تغییر سطح هوشیاری پدیدار شود، ادم مغزی ناشی از ارتفاعات اتفاق افتاده است.

       در معاینات ممکن است افت فشار خون وضعیتی دیده شود. میزان اشباع اکسیژن همیشه در محدوده نرمال است و لذا SPO2 در تشخیص کمک کننده نخواهد بود. فوندوسکوپی دیلاتاسیون و پیچ و خم‌دار شدن وریدی را نشان می‌دهد. بیمار هوشیار و ارینته است. سایر معاینات و علائم حیاتی در حد نرمال است.