بار سنگین نسخه‌نویسان

به گزارش شفا آنلاین، اعتقاد بر این است که بخش عمده‌‌ای از خطاها نه به دلیل ویژگی‌‌های طراحی سیستم یا اشتباهات نرم‌‌افزاری است، بلکه به دلیل عوامل انسانی مثل خستگی، انتخاب گزینه نامناسب، یا وارد کردن اطلاعات اشتباه به سیستم رخ می‌دهند.

       در شماره گذشته در مورد تجویز داروی اشتباه، دست‌خط بد و خطاهای فرمولاسیون صحبت شد. در ادامه، به دیگر موارد پرداخته خواهد شد.

جنون هشدار
       یک خانم 33 ساله مبتلا به صرع مقاوم با افزایش تعداد تشنج‌‌ها در بیمارستان پذیرش شد. تشنج‌‌های وی با فوس‌‌فنی‌‌توئین کنترل ‌‌شده ‌‌بود، و 2 روز بعد با تجویز فنی‌‌توئین 500 میلی‌‌گرم روزانه مرخص شد. اما، پزشک سهوا تعداد از پیش مشخص شده دارو (سه بار در روز) را تغییر نداد و از هشدار مصرف بیش از حد دارو که با دوز زیاد روزانه شروع می‌‌شود، چشم‌‌پوشی کرد. در این مورد، همچنین متخصص دارویی از هشدار مصرف بیش از حد دارو غفلت کرد و فنی‌‌توئین را با دوز سه بار در روز برای بیمار شروع کرد. بیمار دارو را همانطور که تجویز شده ‌‌بود برای چند روز مصرف کرد، اما وقتی راه رفتن بیمار دچار اختلال شد، این خطا آشکار شد. این بیمار دچار سمیت گذرای فنی‌‌توئین شده ‌‌بود.

       منفعت‌‌های ایمنی eRx بستگی به شرایط پشتیبانی تصمیم بالینی در نسخه‌‌نویسی دارد. حواس پزشک با هشدارهای مربوط به آلرژی‌‌ها، تکراری بودن دارو، تداخلات بالقوه دارو با دارو، و دوزهای نامناسب پرت می‌‌شود، اما مسئولیت هشدارها بسیار بالاست. اغلب یک هشدار چندین بار در طول وارد کردن دارو ظاهر می‌‌شود، و در بسیاری از سیستم‌‌های eRx نیاز است که پزشک منطقی برای رد هشدار بیاورد. بسیاری از هشدارها نه تنها نامربوطند، بلکه جریان کار را مختل و فرایند نسخه‌‌نویسی را با هشدار برای کارهای معمولی بالینی کند می‌‌کنند. این هشدارها در حین فرایند وارد کردن دستور می‌‌تواند تمرکز نسخه‌‌نویس را مختل و احتمال خطا را افزایش دهد.

       اکثر هشدارها (حتی آنهایی که مربوط به تداخلات دارویی شدید هستند) توسط پزشک رد یا چشم‌‌پوشی می‌‌شود. در مطالعه جدیدی، 93 درصد تداخلات دارو با دارو یا هشدارهای آلرژی دارویی لغو شده‌‌ بود. بسیاری از هشدارهای با اعتبار کم باعث می‌‌شود نسخه‌‌نویس هشدارهای مهم را به صورت مثبت‌‌ کاذب رد کند. این پدیده‌‌ای است که به عنوان «خستگی هشدار» شناخته می‌‌شود.

       شاید در اینجا تداخل انسان/رایانه به اندازه پاسخ نسخه‌‌نویس به هشدارها حائز اهمیت باشد. این مورد اثبات می‌‌کند که نسخه‌‌نویسان می‌‌توانند نسبت به هشدارها بی‌‌تفاوت شوند. برای به حداقل‌‌رسانی این بی‌‌تفاوتی، هشدارهای سامانه eRx باید هم حساس و هم اختصاصی باشد، فقط هشدارهای خطاهای بالقوه را نمایش دهد و پیام‌‌های نامربوط یا زائد را نمایش ندهد. تهدید از دست‌‌دادن یک پیامد نادر باید با احتمال مزاحمت برای پزشک با هشدارهای الکترونیکی غیرضروری و مختل‌‌کننده به تعادل برسد. اعتبار هشدارهای نسخه‌‌نویسی را می‌‌توان با کاهش هشدارهای متناقض با کارهای بالینی مورد قبول بهبود بخشید. همچنین، پیشنهاد می‌‌شود که هشدارها بر اساس شدتشان مرتب شوند، و اینکه در جریان کار در موقعیت مناسبی برای بهبود تاثیرگذاری نسخه‌‌نویسی، ظاهر شوند.

       واقعا نسخه‌‌نویس چه هشدارهایی را بیشتر دوست دارد ببیند؟ مقادیر آزمایشگاهی، و فهرستی از داروهای تجویز شده برای بیمار توسط دیگر پزشکان.

عدم تنظیم
       یک خانم 71 ساله که تحت شیمی‌‌درمانی تسکینی برای سرطان ریه قرار می‌‌گرفت، مبتلا به باکتریمی استافیلوکوک طلایی مقاوم به متی‌‌سیلین شد. به بیمار ونکومایسین 25/1 گرم داده و به یک بیمارستان ارجاعی منتقل شد. سطح سرمی کراتینین وی در بیمارستان دولتی mg/dL 4/0 و در بیمارستان ارجاعی mg/dL 8/0 شده‌‌ بود (گرچه هنوز در سطح نرمال بود). ونکومایسین همچنان به بیمار داده‌‌ شد. روز بعد، بیمار دچار نارسایی حاد کلیوی با سطح کراتینین افزایش‌‌یافته شد. سطح ونکومایسین بیمار بررسی و mg/L 64 گزارش شد. نارسایی کلیوی بدتر و بیمار آنوریک شد و نیاز به دیالیز اورژانس پیدا کرد.

       ونکومایسین از کلیه دفع می‌‌شود و با توان بالای نفروتوکسیسیتی، شاخص درمانی باریکی دارد. پزشک پذیرش‌‌کننده نه دو برابر شدن سطح سرمی کراتینین را شناسایی و نه سطح سرمی ونکومایسین را درخواست کرد.

       بیماری مزمن کلیه (CKD) نگرانی رو به افزایشی در افراد مسن است. تغییرات فارماکوکینتیک مربوط به پیری در کلیه شامل دیس‌‌اوتونومیا (dysautonomia)، کاهش نرخ تصفیه گلومرولی، back-filtratio- توبولی، از دست دادن سدیم، کلسیم و منیزیم، احتباس پتاسیم، تغییر ظرفیت رقت-غلظت و ناپایداری توبولی است. به علاوه، بیماران مسن به علت بسیاری از بیماری‌‌های همراه، داروهای زیادی را دریافت می‌‌کنند. مراحل اولیه CKD اغلب تشخیص داده نمی‌‌شود و باعث می‌‌شود که فرد مسن در معرض خطر پیامدهای قابل پیشگیری حاصل از دارو قرار گیرد. در واقع، تجویز نامناسب داروهایی که توسط کلیه دفع می‌‌شوند، رایج است. در یک مطالعه جدید نشان داده شد که پریندوپریل (perindopril)، فنوفیبرات (fenofibrate)، گلیبنکلابید، گلیپتین‌‌ها (gliptins)، متفورمین، اُلمسارتان (olmesartan)، بیس‌‌فسفانات‌‌ها و استرونتیوم (strontium) بدون ارزیابی عملکرد کلیوی مکررا برای افراد پیر تجویز می‌‌شوند.

       ضروری است که در این جمعیت بیمار هنگام تجویز داروهایی که توسط کلیه دفع می‌‌شوند، عملکرد کلیه درنظر گرفته شود و تنظیم دوز مناسب صورت گیرد. برای تخمین معمولی نرخ تصفیه کلیوی (GFR) می‌‌توان از معادله Cockcroft-Gaulیا از معادله مطالعه‌‌ای اصلاح تغذیه در بیماری کلیوی (MDRD) استفاده کرد، گرچه MDRD برای بیمارانی که GFR پایینی دارند (GFR<60 mL/min/1.73m2)، ارجحیت دارد. همچنین، معیارهای Beers برای استفاده نادرست بالقوه دارویی در بیماران مسن (صادر شده توسط جامعه سالمندان آمریکا (AGS)) منبع مهمی برای نسخه‌‌نویسی برای افراد پیر است. AGS معیارهای به‌‌روز رسانی شده‌‌اش را در سال 2015 منتشر کرد.

بی‌‌توجهی در انجام وظیفه
       یک آقای 56 ساله برای جایگزینی لوله گاستروستومی اندوسکوپی از راه پوست بستری شده ‌‌بود. وی به دلیل تاریخچه‌‌‌‌ای از ترومبوز دیواره داخل قلبی وارفارین دریافت می‌‌کرد، اما نسبت نرمال شده بین‌‌المللی (INR) پایین بود. تیم پزشکی بیمار تصمیم گرفت وارفارین مریض را از mg/day 5 به mg/day 10 به مدت 3 روز برای افزایش INR افزایش دهد. بعد از آن روز، تصمیم بر این شد که دادن وارفارین کاملا متوقف شود تا با استفاده از اکوکاردیوگرام بتوان وجود یا عدم وجود ترومبوز داخل قلبی را بررسی کرد. دستیار بیمارستان دستور را در گوشی هوشمندش وارد کرد، اما با یک پیام شخصی حواس وی پرت شد و بعد از جواب دادن به پیام، پزشک کامل کردن دستور توقف وارفارین را فراموش کرد. در نتیجه، بیمار mg 10 روزانه را همچنان دریافت می‌‌کرد. در روز چهارم، بیمار دچار تنگی نفس، تاکی‌‌کاردی، و هیپوتنشن شد. در اکوکاردیوگرام همی‌‌پریکاردیوم و تامپوناد مشاهده شد و بیمار نیاز به جراحی قلب باز پیدا کرد.

       از سال 2014، گوشی‌‌های هوشمند توسط یک‌‌سوم پزشکان برای نسخه‌‌نویسی استفاده می‌‌شود. استفاده از چنین وسیله‌‌هایی مثل گوشی‌‌های هوشمند و تبلت‌‌ها می‌‌تواند نوشتن نسخه را بدون هزینه‌‌ای برای بیمار راحت‌‌تر کند. داشتن اطلاعات بالینی و پشتیبانی تصمیم‌‌گیری با یک اشاره انگشت می‌‌تواند به موقع بودن مراقبت را بهبود بخشد، اما فناوری‌‌های گوشی همراه خطرهایی را مثل انتقال عفونت، تداخل تشعشع الکترومغناطیس، نقض اصول محرمانه و عملکرد چند تکلیفی (multitasking) به همراه دارد و همانطور که در مورد فوق اشاره شد، می‌‌تواند باعث وقفه و حواس‌‌پرتی شود.

       موسسه‌‌هایی درحال ایجاد سیاست‌‌ها و فناوری‌‌هایی برای کاهش خطرات نسخه‌‌نوسی با گوشی همراه به جهت حفظ منفعت آنها با کاهش ضررشان هستند. اما، استفاده ایمن از وسایل گوشی همراه، بار سنگینی را روی دوش نسخه‌‌نویسان می‌‌اندازد. این بار سنگین یعنی اطمینان از اینکه ارتباطات شخصی و وقفه‌‌های حاصل از آن بیماران را در معرض خطر قرار نمی‌‌دهد.
ادامه دارد...
منبع: Medscape