زمینه‌های تاریخی خروج نظام سلامت ایران از مسیر درست

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید در بدو پیروزی انقلاب اسلامی، سلامت وضعیت مطلوبی نداشت و هزاران پزشک خارجی عمومی و متخصص در اغلب شهرها و روستاهای کشور، خدمات اولیه بهداشتی و درمانی را در حد رایگان ارائه داده و مردم نیز با حداقل وابستگی، نیازهای سلامت خود را از طریق امکانات موجود، طب سنتی، دعانویسی و... حل می‌کردند و کمتر موردی پیش می‌آمد که تقاضای وسیع و جمعی وجود داشته باشد. در آن مقطع، تعداد دانشکده‌های پزشکی حدود 9 واحد و پذیرش دانشجو کمتر از هزار نفر در سال بود.

       تفکرات انقلابی، استقلال‌طلبی، روحیه آزادگی، همنوع دوستی، رافت دینی و... باعث شد که از همان روزهای اول پیروزی انقلاب، شاهد حضور گسترده پزشکان متعهدی باشیم که از غرب باز گشته بودند؛ در همان زمان دانشجویان رشته‌های پزشکی سراسر کشور، در محروم‌ترین نقاط کشور حضور یافته و با خلوص نیت خدمات سلامت و توانمندسازی را در قالب گروه‌های جهادی و غیرجهادی ارائه می‌کردند. آنان کم‌کم با عمق مشکلات موجود آشنا شده و دنبال راهکارهایی برای حل سریع آن بودند. اغلب این نیروهای جهادی در طی ماه‌ها و سال‌های بعد جزو مسئولین ارشد نظام و تصمیم‌گیران و تصمیم‌سازان مملکتی شدند.

       مسئولین جدید و اغلب جوان، در بحث سلامت ابتدا از طریق توزیع نیروی انسانی کم موجود و در ادامه، با اجرای برنامه حضور متناوب در مناطق محروم کشور و جایگزینی تدریجی پزشکان جوان به‌جای نیروهای خارجی قبلی، توجه مردم را جلب کردند. سپس تکمیل سریع خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی در دستور قرار گرفت که گستره خدمات‌رسانی را افزایش داد.

       با شروع جنگ، احساس نیاز به نیروهای پزشکی علاوه بر سطح کشور، در مناطق جنگی نیز محسوس بود، پس با پذیرش بیشتر دانشجو، مشکل برای سال‌های آینده حل می‌شد. اما مساله این بود که در این فضای محدود آموزشی، چگونه می‌توان دانشجویان زیادی تربیت کرد؟ در جستجوی راه‌حل، طرح ادغام وزارت بهداری با آموزش عالی در رشته‌های پزشکی کلید خورد که در نتیجه آن، به‌سرعت در تمام استان‌های کشور دانشگاه علوم پزشکی تاسیس شد و حتی بعضی از استان‌ها به‌دلیل توان زیرساختی و قدرت سیاسی و چانه‌زنی، واجد چندین دانشکده و دانشگاه علوم پزشکی شدند. با استمرار این طرح، هم‌اکنون درکشور قریب به 70 دانشکده برای آموزش پزشکی وجود دارد.

       در این فضای جدید، پذیرش سالیانه دانشجو به 6 هزار نفر نیز رسید، کم‌کم سیل پزشکان عمومی فارغ‌التحصیل شده وارد بازار کار خصوصی و دولتی شدند و به نیازهای واقعی و القائی مردم پاسخ می‌دادند. پزشکان خارجی به‌سرعت کشور را ترک کردند، و نیروهای تحصیل‌کرده داخلی جایگزین آنها شدند. دولت نیز به‌صورت جهادی از طریق وزارت بهداشت به‌عنوان بهره‌بردار و وزارت مسکن به‌عنوان سازنده، تخت‌های بیمارستانی را گسترش می‌داد. در همین مقطع، سایر ادارات و وزارتخانه‌ها نیز خواهان داشتن بیمارستان‌های مستقل شدند که در نتیجه، وزارت نفت، آموزش و پرورش، قوه قضائیه، شهرداری‌ها، نیروهای انتظامی و امنیتی و... دارای بیمارستان‌های اختصاصی شدند.

       کم‌کم نیاز به رشته‌های تخصصی زیاد شد و بنابراین رشته‌های دستیاری افزایش یافت و به‌دنبال آن، پذیرش‌ها زیاد شد؛ هرروز نیاز جامعه به پزشک و تجهیزات جدید و روز دنیا بیشتر می‌شد و ارج و قرب گروه‌های پزشکی در جامعه افزایش می‌یافت.

کتاب کالیفرنیا و نتایج آن
       تا این زمان هنوز رابطه مالی پیچیده و گسترده‌ای بین پزشکان و مردم به‌وجود نیامده بود و کماکان اعتماد بالای جامعه به گروه‌های پزشکی مشهود بود.

       زمان آن رسید که طرح کارانه و پرداخت عملکردی با اقتباس از کتاب کالیفرنیا آمریکا پیاده‌سازی و برای تک‌تک خدمات پزشکی تعرفه تعین شود. آنگاه با تصویب قوانین پرداخت کارانه به پزشکان، اعلام شد که آنان با ارائه خدمات بیشتر دریافتی بیشتری خواهند داشت. در واقع بهره‌گیری بیشتر از اوقات آزاد پزشکان برای سرویس‌دهی تا حدی معضل کمبود نیرو را رفع کرد و با بهبود درآمد، جامعه پزشکی نیز راضی به نظر می‌رسید، مردم نیز به دلیل دریافت خدمات راضی بودند.

       استقبال خانواده‌ها به تحصیلات عالی و به‌ویژه رشته پزشکی به اوج خود رسید و نظام به این نتیجه رسید که خوب است جوانان مستعدی که به‌جای ادامه تحصیل ترجیح داده بودند به جبهه‌ها بروند و نیز بعضی از نیروهای منتخب از طریق سهمیه وارد رشته‌های پزشکی شوند.

        به‌مرور تحصیلات پایان می‌یافت و در ادامه نیاز به اخذ تخصص و پذیرش به‌صورت هیات علمی در دانشگاه‌هایی که به‌سرعت تاسیس می‌شد و نیز دانشگاه‌های نیمه‌دولتی مثل دانشگاه آزاد، همه را امیدوار به ادمه تحصیل در رشته پزشکی و رقابت‌های آزاد و سهمیه‌ای می‌کرد.

       دیگر در مراکز استان و دانشگاه علوم پزشکی، ردیف درمانی وجود نداشت و علی‌رغم عدم نیاز نظام آموزشی، برای پاسخ به تقاضای کاری که به‌دلیل ندادن مجوزهای درمانی به‌وجود آمده بود، فارغ‌التحصیلان پزشکی بدون در نظر گرفتن شرایط در هیات علمی استخدام شدند. در نتیجه این سیاست و با پرداخت‌های دو K بیمه‌ای، هزینه درمان از جیب بیمه و مردم سنگین می‌شد.

       حال بروز رقابت‌های سیاسی برای تاسیس دانشکده و دانشگاه‌های علوم پزشکی به اوج خود رسید؛ بیمارستان‌های آموزشی در حال گسترش در سراسر کشور بود، مرتب هیات علمی جدید پذیرفته می‌شد و عمده آنها، مخصوصا هیات علمی بالینی وقت خود را صرف ارائه خدمات درمانی در بخش دولتی و خصوصی‌ کردند، آموزش رو به افول بود و درمان نیز روز به روز گران‌تر می‌شد.

       حال دیگر به پایان جنگ نزدیک می‌شدیم؛ دوران سازندگی شروع شده و منابع لازم برای آن کم بود. منابع باید اولویت‌بندی می‌شد و... بازسازی زیرساخت‌ها، افزایش تولید و اشتغال در اولویت قرارگرفت اما هنوز موضوع سلامت مردم جدی نبود و ارائه خدمات در حد ابتدائی مانده بود. متاسفانه جایگاه سلامت در دولت‌های آن‌زمان در رتبه‌های پائینی تعریف می‌شد. وزیر بهداشت به عنوان وزیری معمولی و نه چندان مطرح در کابینه به فعالیت‌های روزمره ادامه می‌داد. آرزوهای سلامت وزارتخانه و برنامه‌هایش خیلی پیچیده و دورودراز نبود؛ از وزارتخانه تنها تکمیل سیستم شبکه بهداشت و کنترل جمعیت (که رشد انفجاری داشت) طلب می‌شد. مردم نیز خدمات معمول و نه چندان گران موجود را با هزینه‌ای کم که توسط دولت پرداخت می‌شد و پرداخت مختصر از جیب دریافت می‌کردند و بیماران صعب‌العلاج هم در صورت توان مالی، به کشورهای برخوردار سفر می‌کردند.

قشربندی جدید در جامعه
       در دوران سازندگی، بخش خصوصی مورد توجه قرار گرفت، کارخانه‌های جدید تاسیس و یا دوباره فعال شدند، درآمدها افزایش یافت و قشر جدید ثروتمندی پا به عرصه اقتصاد گذاشت. هم‌زمان، متخصصین جوان گروه گروه وارد بازار خدمت شدند و برای گذراندن تعهدات اجباری به دانشگاه‌های سراسر کشور رفتند. این نیروهای جوان و آماده فعالیت که قشر هوشمند جامعه بودند، به ناچار بر اساس تخصص‌شان درخواست بازگشائی بخش‌های جدید و خرید تجهیزات وابسته به آن را که اغلب گران و بعضا بدون خدمات پشتیبانی بود، داشتند. گروه‌های سیاسی و نمایندگان مجلس به صورت اهرم فشار به کمک آنها آمده و مجوزهای ساخت و ساز یا خرید تجهیزات گران‌قیمت جدید برای حوزه انتخابی را به عهده گرفتند. بخش‌های جدید آماده شده یا نشده بود که دوران تعهد متخصصین به پایان می‌رسید. تجهیزات وارداتی هم بدون استفاده یا کم‌استفاده می‌ماند چون خیلی از اوقات، نیروی تخصصی جدید جایگزین نمی‌شد. این تجهیزات وارد انبارها شده و در مواردی بدون باز شدن پلمب آن اسقاط شده و یا از مد می‌افتاد و دیگر قابل استفاده نبود.

 نیروهای تخصصی و فوق‌تخصصی با داشتن تعهد و یا بدون آن، با استفاده از همین اهرم‌های سیاسی و پارتی‌های مستقر در مرکز، مناطق محروم را به سمت دانشگاه‌های بزرگ ترک کرده و مشکل کمبود نیروهای تخصصی با تجربه را برای همیشه در مناطق محروم تازه نگاه می‌داشتند. آنها با هجوم به تهران و تعداد دیگری از شهرهای بزرگ کشور، نیاز به ساخت بیمارستان‌های تخصصی و فوق‌تخصصی و نیز ساخت انبوه «دی‌کلینیک‌ها» را با جدیدترین تجهیزات روز، افزایش می‌دادند و در بسیاری از موارد، اندوخته قابل توجهی را که از خدمت در شهرستان‌های مناطق محروم به‌دست آورده بودند، به جیب دلالانی که تشکیل شرکت‌های سهامی خاص و یا شرکت‌های تعاونی داده بودند، سرازیر نمودند. ده‌ها پرونده دعاوی تشکیل شده، که یا به سود دلالان خاتمه یافته و یا هنوز بی‌جواب مانده، اثبات‌گر این مدعی است.

       این سرمایه‌گذاری عظیم باید همراه با سود بود، پس هزینه‌ها با درمان‌های القائی و دریافت‌های خارج از عرف تامین می‌شد و چون دولت توان افزایش سرانه و اصلاح تعرفه‌ها را همپای گسترش خدمات نداشت، پدیده جایگزین به‌صورت پرداخت خارج از روال، یا همان «زیرمیزی» شکل گرفت و به‌تدریج با چشم‌پوشی ناظرین و بعضا هم‌نوائی آنان، شکل قانون‌مندی را به خود گرفت تا جائی که در سال‌های اخیر (91 – 92) حجم آن را 10 تا 15 هزار میلیارد تومان برآورد کرده‌اند.

       در تمام این مدت دولت‌ها، در تعاملی اعلام نشده، با روندی کند در اصلاح تعرفه‌ها و تعیین سرانه سلامت و نیز سهم سلامت از تولید ناخالص ملی، آب خوبی به آسیاب این نابسامانی سرازیر می‌کرده‌اند.

       متاسفانه همواره با بیان اینکه بدنه دولت نباید گسترش یابد، ارائه خدمات سلامت را به سمت بخش خصوصی و بدون نظارت کافی سوق داده و از تامین حداقل‌های نیاز پرسنلی حتی در حد جایگزینی نیروهای حذف شده، اکراه داشتند. تدریجا نیروهای قدرتمند سیاسی کار را به جایی رساندند که از محل ارز تخصیصی به وزارت بهداشت و به‌جای تامین داروهای ضروری بیماران خاص، اجازه واردات مکمل‌ها، لوازم آرایشی، زین اسب، دسته بیل و... داده شد، پرداخت از جیب در بحث سلامت دولتی و به‌طور عمده در بخش خصوصی به بیش از 60 درصد رسید، شاخص‌های سلامت رو به افول نهاد، شاخص فلاکت ارتقاء یافت و 4 درصد خانوارهای ایرانی به‌دلیل هزینه‌های سنگین درمانی هر ساله به زیر خط فقر می‌افتادند.

       به نظر می‌رسد که تصمیمات انقلابی و دلسوزانه ولی بدون پشتوانه مطالعاتی کافی وضع سلامت کشور را طی بیش از سه دهه به این نقطه نابسامان رسانده بود.