مدیریت عفونت مجاری ادراری باکتریال در زنان باردار

به گزارش شفا آنلاین، در زنان دیابتیک، درمان آنتی‌بیوتیکی باکتریوری بدون علامت به طور معناداری خطر عوارض جانبی را بدون سود بالینی معنادار، افزایش داده و همچنین مقاومت آنتی‌بیوتیکی را افزایش می‌دهد.

       • در زنان مسن (بالای 65 سال)، درمان باکتریوری بدون علامت کاهش معناداری در میزان مرگ و میر یا اپیزودهای علامت‌دار ایجاد نمی‌کند. درمان آنتی‌بیوتیکی به طور معناداری میزان خطر عوارض جانبی را مانند راش و علائم گوارشی افزایش می‌دهد.

       • زنان غیرباردار (در هر سنی) را با باکتریوری بدون علامت با آنتی‌بیوتیک درمان نکنید.

درمان غیرآنتی‌بیوتیکی
       عود عفونت مجاری ادراری یک مشکل شایع و ناتوان کننده است. تکرار یا دوره‌های طولانی درمان آنتی‌بیوتیکی با احتمال مشکل مقاومت آنتی‌بیوتیکی همراه است. جایگزین‌های آنتی‌بیوتیک موثر توان بهبود سلامت عمومی را دارند. جایگزین‌های آنتی‌بیوتیکی شانس پیشگیری را از عفونت مجاری ادراری مکرر توسط خود بیمار فراهم می‌کنند که ممکن است کیفیت زندگی آنها را افزایش دهد.

       آتروفی ادراری تناسلی ممکن است خطر باکتریوری را افزایش دهد و نقش درمان با استروژن در کاهش خطر عفونت مجاری ادراری علامتدار مطالعه شده است.

       شواهد تاثیر استروژن در مقایسه با دارونما قطعی نیست. شواهد خوبی مبنی بر تاثیر کمتر این درمان نسبت به پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی وجود دارد. یک مطالعه تجربی در مقایسه بین درمان 9 ماهه با نیتروفورانتوئین خوراکی و استریول Pessaries در زنان یائسه، کاهش خطر معنادار عفونت مجاری ادراری علامتدار را در درمان با نیتروفورانتوئین نشان داد.

       •از استروژن برای پیشگیری از عود عفونت مجاری ادراری در زنان یائسه به‌صورت روتین استفاده نکنید. درمان با استروژن ممکن است همچنان در برخی زنان مناسب باشد.

ضد درد (مسکن)
       هیچ شواهدی مبنی بر استفاده از ضددرد درتسکین علامتی عفونت‌های مجاری ادراری بدون عارضه وجود ندارد.

       به زنان با عفونت مجاری ادراری بدون عارضه گوشزد کنید که ممکن است بتوانند از داروهای ضددرد مانند پاراستامول یا ایبوپروفن برای تسکین درد استفاده کنند.

ارجاع
       عود عفونت مجاری ادراری علت شایعی برای ارجاع زنان به اورولوژیست‌هاست، اما شواهدی مبنی بر توصیف معیار ارجاع یا اینکه چه بررسی‌هایی باید انجام گیرد، وجود ندارد.

درمان مقرون به صرفه در مراقبت‌های اولیه
       - مسئله کلیدی در ارزیابی اقتصادی استراتژی‌های مدیریت (کنترل) موارد مشکوک به عفونت مجاری ادراری وجود دارد.

       - آنتی‌بیوتیک‌ها فقط 13 درصد تمامی هزینه‌های مراقبت اولیه را برای بیماران با عفونت مجاری ادراری تحتانی و فقط 8-2 درصد هزینه‌ها را برای بیماران با عفونت مجاری ادراری فوقانی تشکیل می‌دهند.

       - نتایج مطالعات نشان می‌دهند دیپ‌استیک فقط در زنان علامتدار با احتمال باکتریوری پایین (کمتر از 50 درصد، به عنوان مثال فقط با یک علامت) و کشت ادرار فقط در زنان با احتمال باکتریوری بسیار کم (کمتر از 20 درصد، به عنوان مثال فقط یک علامت و دیپ‌استیک منفی) احتمال مقرون به صرفه بودن دارند.

مدیریت عفونت مجاری ادراری باکتریال در زنان باردار
باکتریوری علامتدار
        باکتریوری علامتدار در 20-17 درصد بارداری‌ها اتفاق می‌افتد. زمینه‌های پاتوفیزیولوژیک در حمایت از ارتباط این باکتریوری با پارگی زودرس کیسه آب پیش از زایمان (PPROM) و زایمان زودرس وجود دارد. عفونت مجاری ادراری فوقانی درمان نشده در بارداری خطرات شناخته شده را شامل عوارض و به ندرت مرگ و میر برای زنان باردار به همراه دارد.

        9-2 درصد زنان باردار در سه ماهه اول باکتریوریک هستند، بروز مشابه در زنان غیرباردار در همان سن وجود دارد. 30-10 درصد زنان با باکتریوری در سه ماهه اول، مبتلا به عفونت مجاری ادراری فوقانی در سه ماهه دوم یا سوم می‌شوند.

تست‌های تشخیصی
       تست دیپ استیک (لوکوسیت استراز یا نیترات) حساسیت کافی را برای استفاده به عنوان تست غربالگری ندارد. کشت ادرار باید بررسی انتخابی باشد.
- کشت ادرار باید در اولین ویزیت بارداری انجام شود.
- وجود باکتریوری را در ادرار با کشت ادرار دوم تایید کنید.
- از تست دیپ‌استیک برای غربالگری عفونت مجاری ادراری باکتریال در اولین ویزیت بارداری یا ویزیت‌های بعدی استفاده نکنید.

درمان
درمان آنتی‌بیوتیکی
       مطالعات تجربی تصادفی کنترلی در زمینه درمان عفونت مجاری ادراری در زنان باردار معمولا شامل بیماران با عفونت‌های مجاری ادراری فوقانی و تحتانی و باکتریوری علامت‌دار و بدون علامت است.

 باکتریوری علامت‌دار
• عفونت مجاری ادراری علامت‌دار را در زنان باردار با یک آنتی‌بیوتیک درمان کنید.
• پیش از آغاز درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی یک نمونه ادرار برای کشت تهیه کنید.
• جهت درمان عفونت‌های ادراری در زنان باردار، از سفالوسپورین‌ها و پنی‌سیلین استفاده کنید.
• یک دوره 7 روزه درمان معمولا کافی است.
• با توجه به خطرات باکتریوری علامت‌دار در بارداری، برای اطمینان از درمان کامل، باید یک کشت ادرار هفت روز پس از اتمام درمان آنتی‌بیوتیکی انجام شود.

 باکتریوری بدون علامت
       یک مطالعه مروری به این نتیجه رسید که درمان آنتی‌بیوتیکی باکتریوری بدون علامت در بارداری خطر عفونت مجاری ادراری فوقانی، زایمان زودرس و نوزاد را با وزن کم کاهش می‌دهد.

       اکثر مطالعات در این مرور حامی درمان آنتی‌بیوتیکی ادامه‌دار از تشخیص باکتریوری بدون علامت تا انتهای بارداری بودند. این روش درمان استاندارد در NHS در اسکاتلند که باکتریوری بدون علامت معمولا با یک دوره کوتاه (3 تا 7 روز) آنتی‌بیوتیکی درمان می‌شود، نیست. شواهد نشان می‌دهد که درمان 3 تا 7 روزه به اندازه درمان آنتی‌بیوتیکی ادامه‌دار موثر است. شواهد کافی برای مقایسه تاثیر درمان تک‌دوز با درمان 3 تا 7 روزه یا درمان 3 روزه با درمان 7 روزه وجود ندارد.

       باکتریوری بدون علامت را حین بارداری با یک آنتی‌بیوتیک درمان کنید.

        جهت درمان عفونت‌های ادراری در زنان باردار از سفالوسپورین‌ها و پنی‌سیلین استفاده کنید.

        یک دوره 7 روزه درمان معمولا کافی است.

        نیازی به درمان تجربی در این گونه از بیماران نیست، همانگونه که تمامی زنان پیش از درمان کشت ادرار دارند.

       مزایا و خطرات درمان آنتی‌بیوتیکی باکتریوری علامتدار در زنان باردار مشابه باکتریوری بدون علامت در زنان باردار است.

تراتوژنیسیتی
       با توجه به اینکه برخی آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در بارداری سمیت داشته باشند، پیش از تجویز، این خطرات باید بررسی شوند. شواهدی مبنی بر افزایش خطر ناهنجاری‌های مادرزادی در ارتباط با پنی‌سیلین یا سفالوسپورین‌ها وجود ندارد. همچنین شواهدی از افزایش خطر ناهنجاری‌های مادرزادی بر اثر استفاده از نیتروفورانتوئین وجود ندارد، گرچه خطر بسیار کمی مبنی بر همولیز در افراد با نقص G6PD وجود دارد. تری‌متوپریم را برای زنان باردار با کمبود فولات تایید شده، یا زنان دریافت کننده سایر آنتگونیست‌های فولات، تجویز نکنید.

غربالگری زمان بارداری
       یک مطالعه وسیع مشاهده‌ای موثر بودن یک برنامه غربالگری را مبنی بر تشخیص باکتریوری بدون علامت توسط دوکشت ادرار در سه ماهه اول نشان داده است.

       زنان با باکتریوری تایید شده توسط کشت ادرار دوم، باید درمان شده و تا زمان زایمان در هر ویزیت بارداری کشت ادرار مجدد انجام گیرد.

       در زنانی که در سه ماهه اول باکتریوری ندارند، نباید کشت ادرار مجدد انجام گیرد.

       مدیریت عفونت مجاری ادراری باکتریال در مردان بالغ

تشخیص
       عفونت مجاری ادراری در مردان معمولا به عنوان موارد پیچیده (عارضه‌دار) محسوب می‌شوند چراکه در نتیجه یک آنومالی آناتومیک یا عملکردی یا وسیله‌گذاری (دستکاری) مجرای ادراری-تناسلی ایجاد می‌شود.

       - مواردی مانند پروستاتیت، عفونت کلامیدیایی و اپیدیدیمیت باید در تشخیص‌افتراقی‌های مردان با سوزش ادرار حاد یا تکرر ادرار قرار گرفته و باید تست‌های تشخیصی مناسب انجام گیرد.

       - در تمام مردان با علائم عفونت مجاری ادراری یک نمونه ادرار برای کشت باید تهیه شود.

       - در بیماران با سابقه تب یا درد پهلو احتمال عفونت مجاری ادراری فوقانی باید مد نظر باشد.

       - تهیه یک نمونه ادرار تمیز در مردان راحت‌تر از زنان بوده و شمارش کلونی بیشتر از 1000 ممکن است برای تشخیص عفونت مجاری ادراری در یک مرد علامتدار کافی باشد، تا جایی که 80 درصد رشد شامل یک میکروارگانیسم باشد.

درمان
درمان آنتی‌بیوتیکی
       از مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف (مانند کوآموکسی‌کلاو، کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها) که باعث افزایش خطر عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، MRSA و عفونت مجاری ادراری مقاوم می‌شود، باید خودداری کرد.

       راهنمای سازمان مراقبت بهداشتی (HPA) آنتی‌بیوتیک‌های محدودالطیف را مانند تری‌متوپریم یا نیتروفورانتوئین به عنوان خط اول درمان توصیه می‌کند. برای خط دوم درمان، انجام کشت ادرار در تمامی بیمارانی که به خط اول درمان پاسخ نداده‌اند و نیز بیمارانی که سابقه ازدیاد حساسیت یا عوارض دارند، تجویز براساس نتایج کشت ادرار توصیه می‌شود.

        سازمان مراقبت بهداشتی (HPA) پیشنهاد می‌کند که یک دوره 7 روزه تری‌متوپریم یا نیتروفورانتوئین ممکن است برای کسانی در نظر گرفته شود که علائم عفونت مجاری ادراری تحتانی بدون عوارض دارند.

        در استفاده از نیتروفورانتوئین در افراد مسن که ممکن است در معرض افزایش خطر سمیت باشند، باید مراقبت‌های ویژه انجام گیرد.

        در صورت وجود اختلال عملکرد کلیوی بارز استفاده از نیتروفورانتوئین ممنوع است. توصیه به عدم استفاده در بیماران با GFR کمتر از60 دارد.

        حداقل 50 درصد مردان با عفونت عود کننده مجاری ادراری و بیش از 90 درصد مردان با عفونت تب‌دار مجاری ادراری درگیری پروستات دارند که ممکن است باعث عوارضی مانند آبسه پروستاتیک یا پروستاتیت باکتریال مزمن شود.

        از نظر توانایی در نفوذ به مایع پروستاتیک، کینولون‌ها نسبت به نیتروفورانتوئین یا سفالوسپورین‌ها ارجح هستند.

       مردان مبتلا به عفونت باکتریال مجاری ادراری را با علائم به نفع پروستاتیت با یک کینولون درمان تجربی کنید.

       طول درمان مناسب یک دوره درمان چهار هفته‌ای برای مردان با علائم به نفع پروستاتیت است.

ارجاع
عفونت عود کننده مجاری ادراری یک علت شایع ارجاع به اورولوژیست‌ها است.
       افراد صاحب‌نظر و باتجربه توصیه می‌کنند، مردانی که دارای علائم عفونت مجاری ادراری فوقانی هستند، در صورت عدم پاسخ به آنتی‌بیوتیک مناسب یا عفونت مجاری ادراری عود کننده (2 یا بیشتر حمله در 3 ماه) باید تحت بررسی قرار گیرند.

       مردانی را که دارای علائم عفونت مجاری ادراری فوقانی، شکست در پاسخ به آنتی‌بیوتیک مناسب یا عفونت عود کننده مجاری ادراری هستند، جهت بررسی به اورولوژیست ارجاع دهید.

       - تکنیک‌های اورودینامیک، مانند ویدئوسیستوگرافی فشار/جریانی، در 80 درصد مردان بالغ با عفونت مجاری ادراری ساده یا عود کننده اما بدون علائم یا اختلال ادراری اولیه، ناهنجاری‌های زمینه‌ای مجرای ادراری تحتانی (که عمدتا باعث انسداد خروجی مثانه می‌شوند) را نشان می‌دهد.

       - سونوگرافی کلیه و مثانه پس از تخلیه و رادیوگرافی کلیه‌ها، حالب‌ها و مثانه (KUB) را جهت بررسی ناهنجاری‌ها مدنظر داشته باشید.

       در شماره آینده در مورد مدیریت عفونت مجاری ادراری در بیماران با کاتتر صحبت خواهد شد.