آنچه باید از سنکوپ بدانید

به گزارش شفا آنلاین، در شرح حال اخذ شده، تکنسینی اورژانس پیش‌بیمارستانی ذکر می‌کند که حدود 20 دقیقه قبل، در حالیکه بیمار روی پله برقی ایستاده بوده، به‌صورت ناگهانی دچار کاهش سطح هوشیاری شده و افتاده است. حاضران در صحنه طول مدت کاهش هوشیاری را 3-2 دقیقه بیان کرده‌اند. موقع رسیدن اورژانس پیش بیمارستانی به محل حادثه، بیمار کاملا هوشیار بوده است.

       در شرح حال اخذ شده از خود بیمار، سابقه حمله مشابه را در گذشته نداشته و سابقه تشنج و سابقه بیماری قلبی عروقی را ذکر نمی‌کند. اتفاق اخیر ناگهانی بوده و بیمار قبل از آن دچار درد قفسه سینه، سرگیجه، اختلال بینایی و اورا نشده است. بیمار دارویی مصرف نمی‌کند. شرح حال سوء‌مصرف مواد، الکل و دارو منفی است. سابقه خانوادگی بیمار منفی است.

       در معاینه بیمار کاملا هوشیار و اورینته به مکان و زمان و شخص است. علائم حیاتی بیمار نرمال است. معاینه قلب و ریه نرمال است. معاینه نورولوژیک نرمال است و آثار گازگرفتگی زبان دیده نمی‌شود. بی‌اختیاری ادرار نداشته است. به‌جز آثار خراشیدگی روی صورت و بینی، نکته مثبتی در معاینه ندارد.

برای این بیمار چه تشخیص اولیه‌ای را مطرح می‌کنید، چه تشخیص‌افتراقی‌هایی را مد نظر دارید و چه بررسی‌هایی را لازم می‌دانید؟
لطفا پیش از ادامه مطالعه بحث در مورد درست یا غلط بودن گزینه‌‌های زیر بی‌اندیشید.
با توجه به جوان بودن بیمار، عدم وجود درد قفسه سینه و عدم وجود سابقه بیماری قلبی در بیمار و خانواده وی، نیاز به انجام ECG نیست.
بیمار را با توجه به جوان بودن و عدم وجود نکته پاتولوژیک در معاینه بدون نیاز به بررسی بیشتر ترخیص می‌کنیم.
در این بیمار نیازی به انجام brai- CT sca- نیست.
نوار قلب بیمار را در شکل زیر ملاحظه می‌کنید. اکنون با توجه به نوار قلب بیمار چه اقدامی را پیشنهاد می‌دهید؟

سنکوپ چیست؟
       به کاهش ناگهانی و گذرای سطح هوشیاری همراه با از بین رفتن تون عضلات گفته می‌شود که بدون مداخله برطرف می‌شود.

       شیوع سنکوپ در جمعیت عمومی حدود 19 درصد است. سنکوپ شکایت شایعی در بیماران مراجعه کننده به اورژانس است ( 8/0 درصد ویزیت‌های اورژانس)، اما با وجود پیشرفت در فهم فاکتورهای خطر و پیامد این بیماران هنوز توافق جامعی در مورد رویکرد تشخیصی و تعیین تکلیف این بیماران وجود ندارد.

       فاکتورهای خطر سنکوپ شامل بیماری عروق مغزی، مصرف داروهای قلبی و هیپرتانسیون است.

       بیشتر علل سنکوپ خوش‌خیم هستند اما بیماران با سابقه بیماری قلبی و سنکوپ در معرض خطر بالاتر مرگ در کوتاه‌مدت و بلندمدت قرار دارند. سن بالا، وجود بیماری احتقانی قلب (CHF) و بیماری عروق کرونر قلب در همراهی با سنکوپ می‌تواند نشان‌دهنده عاقبت بد برای سنکوپ باشد.

       در مقابل، سنکوپ با علل نوروکاردیوژنیک (وازوواگال)، ارتواستاتیک، و سنکوپ به واسطه دارو، خطر موربیدیتی و مورتالیتی قلبی عروقی را افزایش نمی‌دهند.

       احتمال عود و وقوع مجدد سنکوپ حدود 50 درصد است.

       حدود 30 درصد ورزشکارانی که در حین ورزش دچار مرگ ناگهانی می‌شوند تجربه یک اپیزود سنکوپ قبلی را داشته‌اند، پس سنکوپ حین ورزش و فعالیت را باید حتما جدی بگیریم.

       ترومای ناشی از افتادن در حمله سنکوپ هم به‌ویژه در افراد مسن می‌تواند آسیب جدی ایجاد کرده و احتمال موربیدیتی و مورتالیتی را افزایش دهد.

پاتوفیزیولوژی
       مسیر مشترک نهایی که موجب سنکوپ می‌شود، اختلال عملکرد همزمان هر دو نیمکره مغز یا ساقه مغز است که اغلب نتیجه کاهش حاد خونرسانی به این نواحی است. این کاهش خونرسانی می‌تواند محدود به همان ناحیه مثلا به علت انقباض عروق مغزی باشد یا از کاهش سیستمیک جریان خون مثلا به علت هیپوتانسیون و افت فشار ناشی شود. کاهش جریان خون مغزی به میزان 35 درصد یا بیشتر می‌تواند سبب افت هوشیاری شود.

       کاهش هوشیاری سبب از بین رفتن تون وضعیتی و حمله سنکوپ می‌شود.

       اگر اختلال ایجاد شده خفیف‌تر باشد، می‌تواند سبب ایجاد حالت پره‌سنکوپ یا احساس سبکی سر شود، پس سنکوپ و پره‌سنکوپ می‌توانند به‌عنوان وقایع مرتبط و با اتیولوژی مشترک در نظر گرفته شوند. رویکرد تشخیصی به پره‌سنکوپ مشابه سنکوپ است.

       مکانیسم‌های دیگری که باعث اختلال عملکرد سیستم اعصاب مرکزی و در نتیجه سنکوپ می‌شوند، شامل حمله هیپوگلیسمی (افت قند)، توکسین‌ها و مواد سمی، اختالات متابولیک، اختلال سیستم خودتنظیمی مغز و ... است.

تشخیص‌افتراقی‌ها
       اختلالات منجر به کاهش حاد سطح هوشیاری مثل تشنج و کاتاپلکسی در تشخیص افتراقی سنکوپ قرار می‌گیرند. در تشنج ممکن است اورا قبل از وقوع حمله وجود داشته باشد و معمولا یک دوره Posicta- پس از تشنج وجود دارد.

       بیشتر علل سنکوپ علل خوش‌خیم هستند، بنابراین ارزیابی بیمار دچار سنکوپ به‌طور عمده بر رد علل و پاتولوژی‌های خطرناک متمرکز می‌شود.

       در شرح حال اخذ شده از بیمار دچار سنکوپ، شرایطی که در آن حمله رخ داده است (مثلا پس از دفع ادرار یا موقع رگ‌گیری) یا وضعیت بیمار (مثلا نشسته یا در حال ایستادن)، اپیزودهای قبلی و وجود یا عدم وجود علائم پرودرومال برای افتراق علل خوش‌خیم از علل جدی سنکوپ مهم است.

       از بیمار در مورد ویژگی‌های حمله سنکوپ پرسیده می‌شود: سنکوپ ناگهانی بوده یا تدریجی اتفاق افتاده است، وضعیت قرارگیری بیمار موقع سنکوپ به چه صورت بوده است، درازکش به حالت طاق باز یا نشسته یا ایستاده، طول‌مدت سنکوپ و سرعت بهبود علائم.

       سنکوپ ناگهانی در وضعیت نشسته یا درازکش و طول کشیدن حمله بیشتر از چند ثانیه معمولا نشان دهنده یک علت جدی مثل علل قلبی است. وجود احساس طپش قلب حاد قبل از وقوع سنکوپ هم به نفع علل قلبی است.

       شرح حال تکمیلی وقایع قبل از سنکوپ هم مهم است، مثلا وقوع سنکوپ حین ورزش بیان کننده انسداد خروجی قلب است، اما وقوع آن بعد از ورزش یا قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض گرما می‌تواند بیان کننده علل ارتواستاتیک باشد.

       وقایع رخ داده در طول حمله سنکوپ معمولا روشن کننده علت سنکوپ نیست. مثلا حرکات تونیک کلونیک وابسته به خونرسانی ناکافی مغزی در هر نوعی از سنکوپ از جمله نوروکاردیوژنیک خوش‌خیم رخ می‌دهد و باید از حرکات تونیک کلونیک تشنج که طولانی‌تر است و با posicta- همراه است، افتراق داده شود.

       هشدار: مشاهده تروماهای وارد شده به‌دلیل افتادن ناشی از سنکوپ ممکن است پزشک معاینه کننده را از بررسی علل سنکوپ غافل کند.

       پرسش در مورد وقایع بعد از سنکوپ هم می‌تواند مفید باشد، مثلا وجود فاز posicta- به نفع تشنج است و علائم حیاتی و مانیتورینگ بلافاصله بعد از سنکوپ می‌تواند نشان‌دهنده علت مثل دیس‌ریتمی باشد.

       علائم همراه می‌تواند نشان دهنده سرنخ‌های مهمی باشد. درد قفسه‌سینه یا تنگی نفس می‌تواند بیان کننده ایسکمی میوکارد، دایسکشن آئورت یا آمبولی ریه باشد.

       گازگرفتگی زبان یا وجود بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع به نفع تشنج است.

       تعریق و احساس سبکی سر معمولا اختصاصی نیست اما در همراهی با خاکستری شدن دید می‌تواند بیان کننده ارتواستاز یا علل وازوواگال باشد.

       سابقه طبی قبلی بیمار در تعیین میزان خطر مهم است.

       سابقه دارویی بیمار نیز مهم است (مثل داروهای طولانی‌کننده QT، بتابلوکرها، انسولین، داروهای خوراکی کاهنده قند خون و...)

       معاینه باید شامل بخش‌هایی باشد که سیستم قلبی عروقی و نورولوژیک را تحت تاثیر قرار می‌دهند. در صورت شک به ارتواستاز، باید تغییرات ارتواستاتیک بررسی شود. در شک به افزایش حساسیت سینوس کاروتید، ماساژ سینوس کاروتید انجام می‌شود. در موارد شک به خونریزی گوارشی Recta- exam انجام می‌شود.

بررسی‌های تشخیصی
ECG در تمام بیماران با سنکوپ (به‌جز بیماران جوان کاملا سالم با شواهد قوی به نفع سنکوپ وازوواگال) انجام می‌شود.

چند نکته مهم در نوار قلب:
       1- وجود علائم ایسکمی، 2- کوتاه شدن PR، 3- طولانی‌شدن OT، 4- وجود همزمان RBBB در همراهی با بالا رفتن قطعه ST در لیدهای V1 تا V3 (سندرم بروگادا)، 5- وجود شواهد هیپرتروفی قلب، 6- وجود شواهد فشار بر بطن راست (RBBB کامل یا ناکامل و T inv قرینه در لیدهای v1 تا v4 که می‌تواند به نفع آمبولی ریه باشد.) 7- وجود آلترنانس الکتریکی که به نفع افیوژن پریکارد است.

       بررسی روتین آزمایشگاهی خون و ادرار لازم نیست، مگر در مواردی که در شرح حال و معاینه نیاز به بررسی هموگلوبین، الکترولیت‌ها، گلوکز، تست بارداری و اسکرین ادراری لازم شود.
در موارد CHF یا شک به آن اندازه‌گیری BNP و انجام CXR مفید است.

Brai- CT sca- را صرفا در موارد تشنج یا موارد شک به خونریزی داخل مغزی و معاینه نورولوژیک غیرطبیعی انجام می‌دهیم.

       در موارد دیس‌ریتمی‌های خوش‌خیم مثل PSVT یا فیبریلاسیون دهلیزی می‌توان از هولتر ECG مانیتورینگ استفاده کرد، اما در بیماران با بیماری زمینه‌ای قلبی یا شک به دیس‌ریتمی خطرناک، اکوکاردیوگرافی و مانیتورینگ مداوم یا استرس تست باید بصورت بستری یا تحت نظر قرار گرفتن بیمار در واحد تحت‌نظر و قبل از ترخیص از بیمارستان انجام شود. با توجه به نتیجه ارزیابی‌های اولیه، ممکن است مطالعات الکتروفیزیولوژی و... مورد نیاز باشد.
انجام EEG در موارد شک به تشنج انجام می‌شود.
در افراد مسن یا کودکان با هیپوتانسیون ارتواستاتیک مزمن ممکن است Tiltable tesمفید باشد.
بررسی علائم حیاتی ارتواستاتیک در موارد شک به کاهش حجم در گردش می‌تواند مفید باشد.

مدیریت بیمار
       چون سنکوپ ماهیت گذرا دارد بسیاری از بیماران وقتی ویزیت می‌شوند بدون علامت هستند. بیماران سنکوپ با علائم حیاتی غیرطبیعی، سنکوپ مکرر، درد قفسه سینه، درد شکم، درد پشت یا تنگی نفس باید فورا مورد ارزیابی قرار بگیرند.

        بیماران با درد قفسه‌سینه، تنگی‌نفس غیرقابل توجیه، سابقهCHF ، سابقه بیماری دریچه‌ای قلب، شواهد نوار قلب مبنی بر دیس‌ریتمی بطنی، ایسکمی، QT طولانی و BBB جدید نیازمند بستری هستند.

       مانیتورینگ در مورد بیماران با سن بالای 45 سال، سابقه بیماری قلبی عروقی، سابقه بیماری مادرزادی قلب، شرح حال خانوادگی مرگ ناگهانی، وجود بیماری زمینه‌های جدی مثل دیابت و در موارد سنکوپ فعالیتی باید انجام شود.

       مطالعات مختلفی برای تعیین تکلیف بیماران با سنکوپ انجام شده، از جمله مطالعه سانفرانسیسکو که بیان می‌کند بیماران با سن کمتر از 45 سال، بدون سابقه نارسایی احتقانی قلب و بدون وجود تنگی‌نفس و هرگونه علامت آزاردهنده، که فشار خون سیستولیک بالای 90 و هماتوکریت بالای 30 دارند و نوار قلب آنان کاملا نرمال است، قابل ترخیص و پیگیری سرپایی هستند.

       باید به بیماران ترخیص شده در مورد احتمال وقوع مجدد حمله سنکوپ در شرایط پرخطر مثلا حین رانندگی هشدار داده شود.

       در مورد بیمار مطرح شده، چون معاینه نورولوژیک کاملا نرمال است بیمار posicta- نداشته، سردرد و.. ندارد، نیازی به انجام brai- CTsca- نیست اما با توجه به تغییرات نوار قلب و الگوی سندرم بروگادا که فرد را مستعد مرگ ناگهانی می‌کند، بیمار باید بستری شده و برای یک ویزیت قلب وبررسی‌های بیشتر و تعبیه ICD انجام شود.