مدتي بود که براي گفت و گو پيرامون مسائل صنفي جامعه پزشکي درخواست ديدار با ايشان را داشتيم. دکتر نوربخش ساعت 9 شب 16 شهريور ماه در پايان يک روز کاري مديريتي و آغاز کار پزشکي در مطب خود به سوالات ما پاسخ داد. مطب او در يکي از خيابانهاي فرعي خيابان کارگر جنوبي واقع است که يک شب در هفته در کسوت پزشک به مداواي بيماران مي پردازد.
مهارت و دلسوزی منحصر به حرفه پزشکی نیست اما
پزشکان به میزان بالاتری این ارزشها را سرمشق خود قرار می‌دهند.
ارزش در نظر گرفته شده در کتاب کالیفرنیا نسبی است و به صورت دوره ای باید اصلاح شود.
ايجاد تغييرات مضاعف در تعرفه ها به هيچ عنوان قابل قبول نيست و مبناي منطقي ندارد.
مسئله اصلي برقراري عدالت در تعرفه ها است. بايد عدالت در تعرفه ها در بين رشته هاي مختلف مورد توجه قرار گيرد.
از دکتر نوربخش درباره مهمترين مسائل
صنفي پزشکان پرسيديم. وي تعرفه هاي خدمات پزشکي را ناعادلانه مي داند و معتقد است
که نظرات تخصصي جامعه پزشکي بايد در اصلاح تعرفه ها لحاظ شود.گفتگوی اختصاصی خبرنگارشفاآنلاین بادکترنوربخش را می خوانید:
آقاي دکتر ساعت 9 شب زمان مناسبي براي شروع کار در مطب است؟
براي اکثر مردم اين ساعت زماني است که در منزل و کنار خانواده هستند اما براي بيشتر پزشکان اينطور نيست.(خنده) در حرفه پزشکي ساعت معناي متفاوتي دارد. بنده هم مثل بسياري از همکاران پزشک به صورت شبانه روز درگير کار هستم.
آقاي دکتر؛ از وقتي که مديرعاملي سازمان تأمين اجتماعي شديد، چقدر زمان براي طبابت مي گذاريد؟
بيشتر وقت من در سازمان تأمين اجتماعي مي گذرد اما براي تداوم معالجه بيماران قبلي هفته اي يک شب از ساعت 9 شب به بعد در مطب مشغول معاينه بيماران هستم والبته برای خانواده ام طبیعتا وقتی نمی ماند.
مديريت سخت تر است يا طبابت؟
هر کدام پيچيدگي ها و سختي هاي خود را دارد. مديريت سازمان تأمين اجتماعي به دليل گستردگي ذينفعان و خدمات و همچنين موضوع بسيار مهم تعادل بين منابع و مصارف از پيچيدگي هاي زيادي برخوردار است. طبابت هم امري حساس بوده و به طور مستقيم با زندگي افراد سر و کار دارد. در عين حال براي پزشکان واسطه شدن براي بهبود وضعيت جسماني و رواني انسانها بسيار لذت بخش است. مهارت و دلسوزی منحصر به حرفه پزشکی نیست اما پزشکان به میزان بالاتری این ارزشها را سرمشق خود قرار می دهند.
براي همين است که عليرغم مشغله هاي فراوانتان، طبابت را ادامه مي دهيد؟
با توجه به اينکه حرفه اصلي بنده پزشکي است، تصميم گرفتم که با وجود همه مسائل و مشغله اي که در سازمان تأمين اجتماعي براي من بوجود مي‌آيد به هر شکل از حرفه تخصصي پزشکي هم خیلی دور نشوم. قداست حرفه پزشکی در رسیدگی بدون منت به درد و رنج مردم است.
آقاي دکتر شما عضو انجمن تخصصي ارتوپدي و از اعضاي فعال نظام پزشکي هستيد و در ادوار مختلف مطالبات و خواسته هاي جامعه پزشکي را نيز دنبال کرده ايد. به نظر شما در سالهاي اخير و در دولت فعلي تا چه ميزان در برآورده شدن خواسته هاي جامعه پزشکي و رفع مشکلات صنفي پيشرفت داشته ايم؟
مي دانيم که يکي از محورهاي اصلي فعاليت دولت تدبير و اميد در رابطه با سلامت بوده است و در سياست داخلي نيز مهمترين و اولين اولويت دولت رسيدگي به همين حوزه است. من فکر مي کنم که نفس قرار گرفتن موضوع سلامت در اولويت اول دولت يک موفقيت بزرگ براي جامعه پزشکي است. زماني ما در نظام پزشکي اولويتهاي دولت وقت را بررسي کرديم و به اين نتيجه رسيديم که بهداشت و درمان و سلامت جامعه در اولويت دهم دولت هم نيست اما الان شاهد ايجاد تحول در نگاه دولت هستيم و طرح تحول سلامت در کنار برجام و توافق هسته اي به عنوان اولويت دولت در صدر همه برنامه ها قرار گرفته است. من فکر مي‌کنم که بايد از اين موقعيت و فرصت ايجاد شده براي ارتقاء همه جانبه اين حوزه و عبور از چالشها و مشکلات به نحو شايسته استفاده کنيم.
آقاي دکتر؛ اجازه دهيد نظر شما را درباره يکي از مهمترين دغدغه هاي جامعه پزشکي بپرسم، تعرفه ها!
کتاب تعرفه های پزشکی از سال 1375 بدون تغییر مانده بود اقدامات مثبت دولت بازنگری کتاب و ارتقاء سطح پرداخت با بارمالی حدود 2400 میلیارد تومان بوده است.
نکته حائز اهمیتی که می بایست در نظرگفت اینست آیا علاوه بر افزایش ضریب تعرفه، عدالت بین رشته ای و داخل رشته ای تخصصی لحاظ گردیده است؟
هماهنگونه که اینجانب در جلسات شورایعالی بیمه بارها بیان نموده ام عدالت بین رشته ای و کد ها در داخل یک رشته تخصصی می بایست رعایت گردد.
بهر حال تابوی عدم امکان تغییر تعرفه پس از 20 سال شکست بنابراین از یک حالت ثابت به یک حالت دینامیک و قابل تغییر تبدیل شد.
تعيين تعرفه هاي پزشکي موافق و مخالف زياد دارد. شما در مجموع فرآيند اصلاح تعرفه هاي پزشکي را موفقيت آميز مي‌دانيد يا نه؟
با تعيين تعرفه هاي جديد با توجه اينکه قديمي بود و بسياري از فرآيندهاي پزشکي و جراحي ها وجود داشت که قيمت آن در کتاب قديم نامشخص بود و دولت تدبير و اميد قصد داشت که نظمي به تعرفه ها بدهد تعيين تعرفه هاي جديد اجتناب ناپذير بود. البته در مقطعي در سال 84 قرار بود که اصلاح شود ولي بنا به دلايلي به عقب افتاد تا اينکه در اين دوره اصلاح تعرفه ها انجام شد.
شما با اين مسيري که براي تغيير تعرفه ها طي شد موافق بوديد؟
واقعيت اين است که نه!
همان طور که در عنوان کتاب کاليفرنيا هم هست، در اين کتاب ارزش نسبي خدمات سلامت درج شده است و ارزش قطعي و ثابت نيست. همانطور که مشخص است ارزش در نظر گرفته شده نسبي است و به صورت دوره اي بايد بازنگري و اصلاح شود. يک سري اعمال جديد به اين کتاب اضافه مي شود و هر ساله بازنگري و منتشر مي شود. در کشور ما نحوه تعيين تعرفه ها از مسير اصلي تا حدودي منحرف شده است.
در رابطه با تعرفه هاي اعلام شده کساني هستند که لزوم توجه به شرايط بومي کشور را مطرح مي کنند.
بومي سازي در اينجا مفهوم مطلق ندارد. شرايط کشور در رابطه با حوزه بهداشت و درمان در رشته هاي مختلف پزشکي تفاوت چنداني ندارد و اين موضوع نمي تواند به عنوان دليلي براي ايجاد تفاوت در تعرفه ها شود.
دليل ايجاد تفاوت در تعرفه ها عموما تلاش ها و رايزني هاي گروههاي مختلف پزشکي است که متأسفانه باعث بروز اين مسائل مي شود و بايد عدالت در تعرفه ها در بين رشته هاي مختلف مورد توجه قرار گيرد و اساسا شاخصها و معيارهاي کتاب نيازي به دستکاري جزئی ندارد بلکه بايد اجراي آن با دقت نظارت و پايش شود.
ماهيت اعمال جراحي و خدمات سلامت در کشورهاي مختلف شبيه به هم است و تعرفه اين خدمات نيز بر اساس مباني علمي در ساير کشورها مشخص شده است بنابراين ايجاد تغييرات مضاعف در تعرفه ها به هيچ عنوان قابل قبول نيست و مبناي منطقي ندارد.
آيا اصلاح مجدد تعرفه ها منجر به افزايش هزينه هاي درمان نخواهد شد؟
موضوع افزايش هزينه ها نيست بلکه مسئله اصلي برقراري عدالت در تعرفه ها است. در حال حاضر با بيماراني مواجه هستيم که به دليل پايين بودن تعرفه خدمات مورد نياز، نمي توانند از خدمات درماني برخوردار شوند و اين موضوعي بود که من در شوراي عالي بيمه هم به آن را پيش بيني و اعلام کردم.
شما فکر مي کنيد جامعه پزشکي در مورد تعرفه هاي فعلي چه نظري دارد؟
من فکر مي کنم که کتاب تعرفه ها در همه جاي دنيا در رابطه با آن کار کارشناسي انجام داده است و بررسي هاي فراواني به دنبال دارد در کشور ما نيز بهتر است که همين روش عمل شود و از تجربه اي که در همه کشورها وجود دارد استفاده کنيم. فکر مي کنم اکثريت جامعه پزشکي نيز همين نظر را تأييد مي کنند چون جامعه پزشکي که به دنبال تضييع حق همکاران خود نيستند.
اگر هم بحث بومي سازي و توجه به برخي ملاحظات در کشور باشد هرچند که استدلال چندان محکمي نيست اما نبايد منجر به تفاوت فاحش در تعرفه ها آنگونه که در حال حاضر شاهد هستيم، باشد.
آقاي دکتر اجازه دهيد از بحث تعرفه ها قدري فاصله بگيريم و به يکي ديگر از مسائل جامعه پزشکي بپردازيم. در رابطه با جايگاه پزشکان عمومي در نظام سلامت کشور ديدگاه‌هايي مطرح مي شود و برخي نيز بر اين باورند که در طرح تحول سلامت به اين موضوع توجه کافي نشده است. نظر شما چيست؟
يکي از مسائل مهمي که به نظر من از دغدغه هاي جامعه پزشکي محسوب مي شود کم توجهي به جايگاه پزشکان عمومي در نظام سلامت است که بايد اين موضوع به صورت جدي در کشور پيگيري شود. در طرح تحول سلامت به اين مسئله به نحو شايسته رسيدگي نشده است البته اميدوار بوديم با اجرايي شدن برنامه پزشک خانواده شاهد توجه بيشتر به جايگاه پزشکان عمومي باشيم اما متأسفانه اين موضوع در حال حاضر چندان جدي گرفته نمي شود و برنامه پزشک خانواده با کندی پیش می رود.
در اين سالها شاهد تبليغات قابل توجه و صرف هزينه در رابطه با طرح تحول سلامت هستيم اما به نظر مي رسد که برنامه هايي مثل نظام ارجاع و پزشک خانواده چندان جدي گرفته نشده است. نظام سلامت يک ساختار به هم پيوسته است و همه اجزاي آن بايد در کنار هم و با تدبير و عقلاميت در مسير پيشرفت و ارتقاء قرار گيرد.
شما در مجموع و با در نظر گرفتن همه مسائل طرح تحول سلامت را چطور ارزيابي مي کنيد؟
به نظر من در مجموع اجراي طرح تحول از افتخارات دولت تدبير و اميد و باعث ارتقاء قابل توجه در همه شاخص هاي سلامت است. اين طرح در درجه اول باعث شد که شأن و جايگاه جامعه پزشکي تا حدودي احيا شود. متأسفانه در سالهاي قبل به دليل عدم واقع بيني در تعيين تعرفه هاي پزشکي شاهد ايجاد روابط ناسالم مالي بين پزشک و بيمار بوديم و آن شرايط به هيچ عنوان در شأن مردم ما و جامعه شريف پزشکي نبود.
خانم دکتر دستجردي، وزير محترم بهداشت در دولت قبل به خوبي شرايط کلي نظام سلامت را در اواخر دوره مسئوليتشان طي گزارشي به مجلس شوراي اسلامي ترسيم کردند. در آن گزارش که احتمالا از مهمترين رخدادهاي حوزه سلامت در دولت گذشته بود، وزير محترم وقت اعلام کردند که 60 درصد هزينه درمان توسط بيماران پرداخت مي شود و اگر حق بيمه پرداختي آنان در بخش سلامت را نيز اضافه کنيم، اين رقم به حدود 70 درصد مي رسيد.
همه ما به خوبي يادمان هست که بيماران مجبور به خريد لوازم مصرفي مثل چسب و سرم و حتي دمپايي و ملحفه در خارج از بيمارستانها بودند و نظام سلامت در تأمين هزينه هاي درمان مردم کاملا ناتوان بود.
اگر توجه کنيم که دولت فعلي نظام بهداشت و درمان کشور را از آن شرايط به وضعيت فعلي رسانده است، طبيعتاً مي پذيريم اتفاق بزرگي افتاده است و شاهد پيشرفت قابل توجهي بوده ايم.
در کنار اين نقاط قوت و پيشرفتها که به آنها اشاره کرديد، در مورد نقاط ضعف و يا مسائلي که توجه کافي به آنها نشده است هم توضيح دهيد.
به نظر مي رسد که يکي از مسائلي که به خوبي مورد توجه قرار نگرفته است، تأمين منابع مالي پايدار در حوزه سلامت است. مهمترين تأمين کننده منابع مالي نظام سلامت در حال حاضر بيمه ها و در کنار آن منابع دولتي است.
سازمان تأمين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت ايران به دليل اينکه بيشترين تعداد افراد را تحت پوشش دارند مهمترين سازمان هاي تأمين کننده منابع مالي نظام سلامت هم محسوب مي شوند.
در سازمان تأمين اجتماعي تلاش زيادي براي پرداخت به موقع مطالبات بيمارستانها، داروخانه ها، پزشکان و تمامي مراکز طرف قرارداد صورت گرفته و از همه ظرفيتها براي اجراي کامل قانون و عمل به تعهدات استفاده شده است، اما در رابطه با سازمان بيمه سلامت وضعيت متفاوت است و به دليل وابستگي اين سازمان به منابع دولتي شاهد انباشت بدهي و عقب افتادن پرداختها هستيم و اين مسئله باعث بروز مشکلاتي شده است.
يکي ديگر از مسائلي که در طرح تحول سلامت به اندازه کافي مورد توجه قرار نگرفت، نظام ارجاع و پزشک خانواده است. توجه کافي به اين دو موضوع بسيار مهم، نتايج فراواني به دنبال خواهد داشت که ارتقاء شأن پزشکان عمومي و همچنين مديريت صحيح هزينه ها در نظام سلامت از جمله مهمترين نتايج اجراي اين برنامه ها خواهد بود.
در رابطه با وضعيت آموزش پزشکي در کشور هم توضيح دهيد و بفرماييد که از نظر پيشرفتهاي بدست آمده در علم پزشکي در چه وضعيتي هستيم؟
در حال حاضر در کشور پزشکان حاذق و مجرب و امکانات پزشکي خوبي داريم. روزانه صدها عمل جراحي پيچيده و بزرگ انجام مي شود که نشان دهنده روند رو به رشد آموزش پزشکي در کشور است. پيوستگي درمان و آموزش پزشکي فرصت ارزشمندي است که در کشور ما وجود دارد و توسعه خدمات درماني در کشور توام با توسعه آموزش پزشکي انجام مي‌شود. دانشگاههاي علوم پزشکي سراسر کشور نقش ارزنده اي در توسعه دانش پزشکي بر عهده دارند و با حمايت کافي از اساتيد علوم پزشکي در رشته هاي مختلف شاهد پيشرفت و بالندگي کشور خواهيم بود.
با توسعه شبکه هاي مجازي شاهد انتشار برخي اخبار منفي و جهت دار هستيم. به نظر شما آيا ممکن است که اينگونه اخبار منجر به خدشه دار شدن شأن جامعه پزشکي شود؟
در سالهاي اخير با توسعه ارتباطات و شبکه هاي اجتماعي شاهد انتشار گسترده برخي اخبار و رويدادهاي مرتبط با جامعه پزشکي هستيم و بازتابهاي مختلفي نيز در سطح جامعه نسبت به اين اخبار بوجود مي‌آيد. در مواردي بروز يک خطاي پزشکي بيش از اندازه بزرگ نمايي مي‌شود و يا در جايي اگر قصوري توسط يک پزشک صورت گرفته باشد، اين مسئله به تمام جامعه پزشکي تسري مي‌يابد.
در اين رابطه بايد به جوانب مختلف اين اتفاقات توجه کنيم. به نظر من در درجه اول اين مسائل يکي از نتايج گسترش شبکه هاي اجتماعي است و نبايد آن را موضوعي منفي و يا نشانه کاهش اعتبار جامعه پزشکي بدانيم. مردم ما به خوبي از اهميت خدمات و جايگاه برجسته پزشکان پرتلاش و خدوم آگاه هستند و به اعتقاد من پزشکان همچنان از گروههاي مرجع اجتماعي هستند و انتشار اين گونه اخبار آسيبي به منزلت و شأن آنان وارد نخواهد کرد.
البته جامعه پزشکي نيز نبايد در قبال اينگونه اخبار و اتفاقاتي که در فضاي مجازي و شبکه هاي اجتماعي روي مي‌دهد بي تفاوت باشد. مي دانيم که در کنار اخبار منفي و يا مسائل حاشيه اي که در فضاي مجازي در رابطه با پزشکان مطرح مي شود روزانه صدها عمل جراحي و هزاران فرآيند درماني موفق نيز در کشور روي مي‌دهد و بسياري از مردم با همت پزشکان و البته به لطف خداوند متعال سلامتي خود را باز مي‌يابند و مردم به خوبي از زحمات جامعه پزشکي مطلع هستند.
