راهنمای تشخیص و درمان دردهای قلبی

افزایش سن، سیگار کشیدن، دیابت قندی، فشار خون بالا، چربی خون بالا و ژنتیک، عوامل خطر برای تسریع ایجاد آتروم در دیواره سرخ‌رگ‌ها هستند.
میزان خون‌رسانی باقی‌مانده پس از ایجاد تنگی شریان ممکن است برای فعالیت قلب در هنگام استراحت کفایت کند و فرد در هنگام استراحت فاقد علائم باشد. هنگامی که فردِ دچار تنگی سرخرگ خون‌رسانی کننده قلب، فعالیت می‌کند نیاز قلب به اکسیژن و مواد غذایی افزایش می‌یابد، ولی به دلیل تنگی شریان این نیاز افزایش‌یافته تامین نمی‌شود و فرد دچار درد و سایر علائم قلبی می‌شود. به دنبال استراحت یا مصرف داروهای گشادکننده رگ (مانند نیتروگلیسرین)، نیاز قلب مجددا کاهش می‌یابد یا شریان‌ها مختصری گشاد شده و علائم برطرف می‌شوند. فردی که دچار تنگی سرخرگ‌های خون‌رسانی کننده قلب است، در حدی که با فعالیت دچار علائم قلبی می‌شود، دچار بیماری آنژین پایدار (stable angina) است. این بیماران نیاز به بررسی وضعیت خون‌رسانی قلب با تست ورزش، سی. تی. آنژیوگرافی، اسکن هسته‌ای یا آنژیوگرافی برحسب شرایط بیمار دارند. براساس نتایج بررسی‌های تشخیصی و میزان تنگی عروق، ممکن است درمان دارویی، تعبیه استنت داخل سرخرگ خون‌رسانی کننده قلب یا عمل جراحی لازم باشد.

متاسفانه آتروم‌ها همیشه پایدار نمی‌مانند. گاهی به عللی که کاملا شناخته شده نیست، رویه آتروم خراش برمی‌دارد و محتویات آتروم در تماس با جریان خون قرار می‌گیرند. پلاکت‌ها قطعات سلولی موجود در خون هستند که مسئول بند آوردن خون‌ریزی هستند. پلاکت‌ها در تماس با آتروم خراش‌برداشته، تحریک شده و به اشتباه مانند پاره شدن یک رگ با آن برخورد می‌کنند. پلاکت‌ها به آتروم خراش برداشته متصل می‌شوند، پلاکت‌های دیگر در محل تجمع می‌یابند و فاکتورهای بند آورنده خون‌ریزی موجود را در خون فعال می‌کنند، خیلی زود در محل ایجاد لخته می‌شود و لخته به سرعت مجرای سرخرگ را تنگ می‌کند یا می‌بندد.

ایجاد لخته در محل خراش برداشتن رویه آتروم موجب علائم قلبی در بیمار در حین استراحت یا با فعالیت کمتر از معمول می‌شود. این درد برخلاف درد ناشی از آنژین پایدار با استراحت یا مصرف داروهای گشادکننده رگ به سرعت بر طرف نمی‌شود. فردی که دچار خراش برداشتن رویه آتروم و شرایط پس از آن است دچار «نشانگان کرونری حاد» (ACS: acute coronary syndrome) است. بسته به میزان آسیب وارد شده، ACS به سه دسته سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب (آسیب تمام ضخامت دیواره قلب)، سکته قلبی بدون بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب (آسیب نیم‌ضخامت دیواره قلب) و آنژین ناپایدار (بدون ایجاد آسیب دیواره قلب) تقسیم می‌شوند

. در گروه اول (سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب) لخته، مجرای رگ را به طور کامل بسته و نیاز به انجام درمان‌هایی جهت برقراری مجدد گردش خون است (reperfusio- therapy). هم در این گروه و هم در دو گروه دیگر، درمان‌های دیگر معطوف به کاهش فعالیت پلاکت جهت متوقف کردن فرایند اتصال و تجمع پلاکت‌ها، داروهای ضدانعقاد جهت متوقف کردن ایجاد لخته، داروهایی که کار قلب را کم می‌کنند، داروهای گشاد کننده رگ و داروهای پایدار کننده لخته خراش برداشته است.
علائم این بیمار مطرح کننده نشانگان کرونری حاد است. افتراق بین انواع این سندرم معمولا بر اساس بالین ممکن نیست و نیاز به نوار قلب و آزمایش جهت افتراق این سه نوع از یکدیگر وجود دارد. تمام انواع ACS نیازمند بستری در بیمارستان هستند. با توجه به احتمال بالای مرگ ناگهانی قلبی در این بیماران که معمولا به علت اختلالات ضربان قلب است - و فقط در صورت تشخیص و درمان سریع بیمار نجات می‌یابد - امکان درمان سرپایی این بیماران وجود ندارد. انجام فعالیت، حتی راه رفتن در این بیماران، باعث افزایش نیاز قلب به اکسیژن و مواد غذایی می‌شود و بر شدت آسیب می‌افزاید. در تمام موارد مشکوک به ACS، با اورژانس پیش‌بیمارستان (شماره 115) تماس بگیرید. فقط در صورتی که دسترسی به اورژانس پیش‌بیمارستانی مقدور نیست، شخصا اقدام به انتقال بیمار به مرکز درمانی کنید. در این موارد نیز سعی کنید بیمار کمترین میزان فعالیت ممکن را داشته باشد.
شروع درمان
درمان در تمام بیماران دچار ACS با آسپیرین شروع می‌شود. توصیه می‌شود قرص آسپیرین 325-162 میلی‌گرم بدون روکش توسط بیمار جویده شود. وجود حساسیت به آسپیرین یا خون‌ریزی گوارشی فعال منع مصرف اصلی در تجویز آسپیرین است. درمان دیگری که می‌توان خارج از بیمارستان تجویز کرد، نیتروگلیسرین زیرزبانی است. نیتروگلیسرین زیرزبانی در کپسول‌های نرم 4/0 میلی‌گرم موجود هستند که می‌توان یکی از آنها را هر 5 دقیقه تا زمان رفع علائم و حداکثر سه کپسول خارج بیمارستان تجویز کرد. دقت شود که مصرف اخیر داروهای برطرف کننده اختلال نعوظ و ضدفشار خون شریان ریوی مانند سیلدنافیل (با نام تجاری ویاگرا در 24 ساعت اخیر) یا تادالافیل (با نام تجاری سیالیس در 72 ساعت اخیر) یا فشار خون پایین موارد اصلی منع مصرف نیتروگلیسرین هستند.
بیمار توسط اورژانس پیش‌بیمارستانی به بخش اورژانس بیمارستان منتقل می‌شود. اولویت‌های برخورد با این بیمار در اورژانس چیست؟
هر بیمار در بدو ورود به اورژانس بر اساس شکایت اصلی و وجود شرایط پرخطر تریاژ (triage- طبقه‌بندی) می‌شود. تریاژ اولویت دیده شدن بیمار را مشخص می‌کند. به طوری که بیمار سطح 1 در بالاترین اولویت قرار دارد و باید بلافاصله دیده شود و بیمار سطح 5 در پایین‌ترین اولویت قرار دارد و تا زمانی که بیماران با سطوح پایین‌تر در انتظار دیده شدن هستند، باید منتظر بماند. درد قفسه سینه معمولا در شیوه تریاژ استفاده شده در ایران (ESI-4) به عنوان سطح 2 در نظر گرفته می‌شود. در صورت وجود شرایط تهدید کننده حیاتی مانند افت هوشیاری، کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت، کاهش یا افزایش شدید ضربان قلب یا افت فشار خون در این بیماران، سطح تریاژ یک می‌شود. همزمان با تریاژ کردن، مانیتورینگ قلبی برای بیمار انجام می‌شود، نوار قلب از بیمار اخذ شده و به رویت پزشک اورژانس می‌رسد.

بیمارانی که کاندید درمان برقراری مجدد گردش خون سرخرگ‌های کرونر هستند، براساس نوار قلب تشخیص داده می‌شوند. وجود شواهد خاصی در نوار قلب (بالا رفتن قطعه ST در دو لید مجاور هم یا بلوک شاخه‌ای چپ جدید یا احتمالا جدید) مطرح‌کننده گرفتگی کامل سرخرگ کرونر بوده و نیاز را به درمان‌های برقرار کننده مجدد گردش خون در بیمارانی مطرح می‌کند که طی 12 ساعت پس از شروع علائم (در صورت ادامه علائم تا 24 ساعت از شروع علائم) به بیمارستان مراجعه کرده‌اند. دو نوع درمان برقرار کننده مجدد جریان خون موجود است: تجویز داروی حل کننده لخته از طریق سیاهرگ (fibrinolytic therapy) و بازکردن مکانیکی انسداد سرخرگ (primary percutaneous coronary intervention). روش دوم معمولا موثرتر است ولی انجام آن نیازمند حضور متخصص قلبی است که دوره تکمیلی مداخلات عروق قلب را گذرانده و امکان آنژیوگرافی وجود داشته باشد.

اگر طی 90 تا 120 دقیقه از زمان حضور بیمار در بخش اورژانس، امکان بازکردن مکانیکی انسداد سرخرگ وجود ندارد، بیمار کاندید دریافت داروی حل‌کننده لخته می‌شود. پزشک وجود شرایطی را که احتمال خون‌ریزی را زیاد می‌کنند، مانند سابقه سکته مغزی، سابقه ضایعات مغزی، وجود اختلالات خون‌ریزی دهنده، وجود خون‌ریزی گوارشی و ... مدنظر قرار داده و در مورد امکان تجویز داروی حل کننده لخته تصمیم‌گیری می‌کند. علی‌رغم در نظر گرفتن موارد منع مصرف، خطر خونریزی شدید در حدود 2 درصد بیمارانی که داروی حل کننده لخته می‌گیرند وجود دارد.

علاوه‌بر درمان برقراری مجدد جریان خون سرخرگ کرونر در بیماران دچار گرفتگی کامل سرخرگ کرونر و در دو نوع دیگر (که نیازمند برقراری مجدد جریان خون نیستند) پزشک داروهایی تجویز می‌کند که از تجمع پلاکت‌ها و گسترش لخته بکاهد، پلاک خراشیده شده را پایدار سازد و کار قلب را کم کند. معمولا علاوه بر آسپیرین در اورژانس، داروی ضدپلاکت دیگری (معمولا کلوپیدوگرل 600- 300 میلی‌گرم) نیز تجویز می‌شود. تجویز داروی ضدانعقاد در تمام بیماران دچار سکته قلبی و بیماران دچار آنژین ناپایدار با خطر بالا صورت می‌گیرد.

در بیمارانی که کاندید بازکردن مکانیکی انسداد سرخرگ هستند، انتخاب معمول هپارین و در سایر بیماران انتخاب معمول انوکساپارین است. تجویز بلوک‌کننده‌های گیرنده بتا با هدف کاستن از کار قلب - در صورت نبود موارد منع مصرف - در تمام بیماران توصیه می‌شود (متوپرولول 50- 25 میلی‌گرم یا کارودیلول 5/12- 25/6 میلی‌گرم انتخاب‌های معمول هستند). استاتین‌ها که داروهای کاهنده کلسترول هستند، معمولا با هدف پایدارسازی آتروم خراش‌برداشته تجویز می‌شوند (معمولا آتورواستاتین 40 میلی‌گرم). در صورت وجود درد ادامه‌دار قفسه سینه، علی‌رغم تجویز سه نوبت نیتروگلیسرین زیرزبانی یا وجود فشار خون بالا، نیتروگلیسرین وریدی تجویز می‌شود. در صورت درد ادامه‌دار، علی‌رغم تجویز نیتروگلیسرین وریدی، از مخدرها مثلا مورفین استفاده می‌شود. دقت شود که در موارد سکته قلبی دیواره تحتانی یا بطن راست قلب، تجویز مخدرها و نیتروگلیسرین منع نسبی دارند.

آرش صفایی
متخصص طب اورژانس، استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان سینا