چرا باید بیمه تکمیلی درمان بخریم؟

 

مهم ترین ویژگی بیمه های تکمیلی را می توان امکان استفاده از خدمات بیمارستان های خصوصی با حق بیمه های پایین دریافتی دانست. بیمه های تکمیلی فرهنگیان، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح فراگیرترین نوع بیمه های تکمیلی اند که هرکدام داستان خودشان را دارند. در این گزارش ریز و درشت پرداخت ماهانه، خدمات ارائه شده توسط شرکت ها، بیمارستان های مهم طرف قرارداد و شرایط خاص هر کدام از این ارگان ها بررسی شده است.

اوضاع بیمه شدگان آموزش و پرورش چندان بد به نظر نمی رسید. از فیش حقوقی کارمندان آموزش و پرورش، تنها ماهانه 15 هزار تومان در صورت درخواست خود فرد در اردیبهشت ماه هر سال، برای بیمه تکمیلی کم می شود.

فرشید سیاری، مدیر کل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش می گوید، یک میلیون و 700 هزار نفر از فرهنگیان کشور تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند که در مصوبه های تازه، 90 تا 100 درصد هزینه های ناشی از بیماری های صعب العلاج یا بیماری های خاص بیمه شوندگان این ارگان، توسط بیمه تکمیلی پرداخت می شود. جالب تر از همه اینکه برای پرداخت اکثر خدمات درمانی پرخرج، سقف ریالی سالانه ای در نظر گرفته نشده است.
با کارشناس بیمه آتیه سازان حافظ که تماس می گیریم، می گوید برای جبران هزینه های انواع مختلف اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی، شامل جراحی قلب، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان و... هیچ گونه سقف ریالی وجود ندارد.

 

حتی جبران هزینه هایی مثل ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه هم از موارد بدون سقف ریالی بیمه تکمیلی است اما کار بعضی از خدمات درمانی به اما و اگر کشیده است؛ بیمه شوندگان تکمیلی آموزش و پرورش اگر برای داخل شهر درخواست آمبولانس کنند، سقف پرداخت سالانه به آنها تا 60 هزار تومان است و این در حالی است که سقف پرداخت برای آمبولانس بی شهری 100 هزار تومان تعیین شده است.

سقف جبران هزینه های عمل لیزیک فرهنگیان برای یک چشم، 300 هزار و برای دو چشم 600 هزار تومان اعلام شده است. برای جبران هزینه تهیه عینک طبی هم در صورتی که شماره چشم کوچکتر و یا مساوی 0.5 باشد، آتیه سازان تنها 50 هزار تومان و برای جبران هزینه های زایمان، یک میلیون تومان در نظر گرفته است. خدمات دندان پزشکی جایی است که بیمه تکمیلی فرهنگیان لنگ می زند. کارشناس بیمه می گوید هیچ تعهدی برای پرداخت هزینه های دندان پزشکی فرهنگیان ندارد. از طرفی برای داروهای با نسخه آزاد هم هیچ پولی پرداخت نمی شود.

یک کارمند  آموزش و پروش می تواند اعضای خانواده خود را هم با پرداخت 15 هزار تومان به ازای هر نفر، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد. اما بحث بازنشسته ها که می شود تسهیلاتی که آتیه سازان ارائه می دهد، محدود می شود.

پرداختی بازنشستگان به بیمه بین 10 تا1 3 هزار تومان افزایش پیدا می کند (یعنی بین 25 تا 28 هزار تومان) و از طرفی تمامی خدمات درمانی سقف ریالی پیدا می کنند. اگر بازنشسته آموزش و پرورش باشید، سقف ریالی خدمات درمانی عمومی تا سالی هفت میلیون و سقف ریالی خدمات درمان خصوصی تا سالی 14 میلیون تومان برای شما کاهش پیدا می کند.
بیمارستان محب مهر ونک، مرکز روانپزشکی آزادی شهرک غرب و چشم پزشکی نور از مهم ترین طرف قراردادهای بیمه تکمیلی فرهنگیان را در پایگاه atiyehsazan.ir دنبال کنید.

 

داستان بیمه تامین اجتماعی با بیمه تکمیلی خیلی فرق دارد. اگر بیمه درمانی پایه شما، تامین اجتماعی باشد، کلی اما و اگر پیش روی تان خواهدبود. کارمندان شاغلی که بیمه پایه شان تامین اجتماعی است، بهتر است کارفرما را مجاب به عقد قرارداد با ارائه دهندگان بیمه تکمیلی کنند. ایده آل بیمه شوندگان تامین اجتماعی وقتی است که حداقل 50 نفر از طرف شرکت و یا سازمان بیمه گذار به شرکت بیمه معرفی شده باشد. در این حالت، بسته به شرکت بیمه انتخابی پرداخت ماهانه متفاوتی خواهید داشت.

یک کارمند مترو می گوید، ماهانه 96 هزار تومان هزینه بیمه تکمیلی خود و خانواده اش را می دهد؛ به ازای هر نفر 32 تومان. داستان از این قرار است که شرایط و تسهیلات بیمه تکمیلی مازاد بر تامین اجتماعی کارمندان ارگان های مختلف، کاملا به شرکت طرف قرارداد بستگی دارد. مثلا طرف قرارداد شرکت بهره برداری راه آهن شهری تهران و حومه، بیمه رازی است که شرایط خوبی برای کارکنان این ارگان درنظر گرفته است.

حداقل 30 رصد کل هزینه های درمانی مربوط به خدمات درمانی را بی چون و چرا شرکت رازی می پردازد. جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، تهیه عینک و استفاده از آمبولانس از مهم ترین خدمات بیمه تکمیلی ارائه شده توسط شرکت رازی، به بیمه شوندگان تامین اجتماعی است.

سقف ریالی پرداختی به کارکنان تحت پوشش بیمه تکمیلی رازی موضوعی و تقریبا نامحدود است. بسته به نوع درمانی که کارمند شاغل انتخاب می کند، با سقف های مختلف پرداختی رو به روست. برای مثال بیمه تکمیلی رازی به کارکنان مترو برای هر سال، تا دو میلیون تومان جبران هزینه دندان پزشکی و تا 20 میلیون تومان کمک هزینه جراحی عمل قلب پرداخت می کند.

همچنین بیشتر از 75 درصد هزینه های زایمان هم پای شرکت بیمه کننده تکمیلی است. برای مثال، به گفته این کارمند مترو، یکی از طرف قراردادهای حال حاضر، بیمارستان بهمن است که از چهار میلیون تومان هزینه زایمان، تنها یک میلیون تومان از او درخواست کرده که از این یک میلیون تومان هم سهم تامین اجتماعی 600 هزار تومان بوده و پرداختی نهایی این کارمند تنها 400 هزار تومان شده است.

این کارمند می گوید چون قراردادهای مترو با شرکت های بیمه یک ساله است، تسهیلات درمانی  برای این کارکنان دائما متغیر بوده و نرخ مشخصی ندارد. از طرفی اگر بیمه پایه شما تامین اجتماعی است اما کارفرما زیر بار بیمه تکمیلی نمی رود، شرکت های محدودی مثل بیمه دانا حاضرند شما را با هزینه سالانه بین 200 تا 400 هزار تومان بیمه کنند، مشروط بر اینکه شما سرپرست یک خانواده حداقل چهار نفره باشید و تمامی اعضا را هم بیمه کنید.
بازنشسته ها اما دنیای خودشان را دارند. اگر بازنشسته تامین اجتماعی باشید و قصد داشته باشید برای خود به صورت خویش فرما، بیمه تکمیلی بگیرید، کارگزاری های محدودی این کار را برای شما با پرداخت ماهانه، 25 تا 28 هزار تومان انجام می دهند.

مسئله اینجاست که نباید روی هیچ کمک هزینه ای برای دندان پزشکی حساب کنید. از طرفی سقف ریالی خدمات درمانی که سالانه به یک بازنشسته تامین اجتماعی تعلق می گیرد، 10 میلیون تومان است. فرقی ندارد در یک سال چه حالی داشته باشید، این سقف تمامی خدمات درمانی از جراحی قلب تا هزینه های آزمایشگاه را شامل می شود. بیمه های تکمیلی مازاد بر تامین اجتماعی، اگرچه 100 درصد هزینه های آزمایشگاه، بیش از 90 درصد هزینه های مربوط به اکوی قلب، سونوگرافی و... را جبران می کنند اما در قبال حق ویزیت دکتر هیچ تعهدی ندارند مگر اینکه توسط دکترهای درمانگاه های طرف قرارداد تامین اجتماعی، با استفاده از بیمه پایه خود، ویزیت شده باشید.

داستان بیمه تکمیلی نیروهای مسلح هم مثل تامین اجتماعی است. ارگان های مختلف، با شرکت های مختلف بیمه قرارداد می بندند و شرایط مختلفی برای بیمه شونده به وجود می آید اما تنوع شرکت های بیمه طرف قرارداد نیروهای مسلح، به مراتب کمتر است. بیمه شوندگان نیروهای مسلح، باید برای بیمه مکمل درمان ماهانه 17 هزار تومان به ازای هر نفر بپردازند. البته در صورتی که فرد قصد بیمه کردن بستگان درجه دو، مثل عروس، نوه و... را داشته باشد این مبلغ تا 75 هزار تومان زیاد می شود.

بیمه کوثر یکی از شرکت هایی است که با مراکز درمانی وابسته به نیروهای مسلح قرارداد دارد. مهم ترین ویژگی بیمه تکمیلی نیروهای مسلح، آنی بودنش است. به این معنا که برخلاف سایر بیمه های تکمیلی، نیازی نیست که بیمه شونده هنگام مراجعه به مراکز درمانی، مبلغ را موقتا پرداخت کند.

ویژگی متمایز بعدی این نوع بیمه، جبران هزینه های دندان پزشکی است. بیشترین پرداختی توسط شرکت های بیمه برای خدمات درمانی مربوط به دندان را، بیمه های تکمیلی وابسته به نیروهای مسلح می پردازد تا جایی که تنها هفت تا 12 درصد هزینه ها توسط متقاضی پرداخت می شود. درمانگاه هیا وابسته به نیروهای مسلح و بیمارستان هایی مثل بقیه الله حتی 100 درصد هزینه روکش برای هفت دندان متقاضی را متقبل می شوند. بیمه تکمیلی هزینه های مربوط به ایمپلنت دندان شما را پرداخت نمی کند، مگر اینکه جانباز بوده یا مبتلا به بیماری های خاص دهانی باشید.

از طرفی هزینه های درمانی بیماران خاص و مریضی های صعب العلاج دیگر اما بدون سقف ریالی، تمام و کمال، پای بیمه تکمیلی است. سهم متقاضی از پرداخت هزینه های خدمات سرپایی 10 درصد و برای خدمات درمانی تخصصی تر که نیاز به بستری شدن دارد، صفر درصد است. اگر هم اهل استفاده خدمات درمانی از بخش های خصوصی باشید، برای دارو، آزمایش، خدمات تصویربرداری و توان بخشی، سهم بیمه شده 30 درصد تعرفه خصوصی خواهدبود.هفت صبح