نحوه مدیریت درمان بیماران دچار سکته مغزی

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید    سکته مغزی ناشی از توقف جریان خون قسمتی از مغز است. به دنبال قطع جریان خون، سلول‌های مغز محروم از اکسیژن می‌مانند و می‌میرند. هنگامی که سلول‌های مغز بر اثر سکته مغزی می‌میرند، عملکرد آن ناحیه از مغز مثلا کنترل عضلات، صحبت کردن، حافظه یا بینایی از بین می‌رود.

       علائم و نشانه‌های بیمار دچار سکته مغزی بستگی به محل وقوع سکته مغزی دارد. ممکن است بر اثر سکته مغزی، بیمار دچار تغییر هوشیاری یا اختلال شناختی شود، با بی‌حسی یا ضعف صورت یا اندام‌ها روبرو شود، ممکن است دچار اختلال در صحبت کردن شود، احتمالا اختلال در دید یا شنوایی پیدا می‌کند، ممکن است حافظه یا عواطف تحت تاثیر قرار گیرد یا اختلالات دیگر در عملکردهای مغز دیده شود.

       سکته مغزی بر اساس علت به دو دسته بزرگ تقسیم می‌شود. سکته مغزی ناشی از خونریزی (هموراژیک - hemorrhagic) و سکته مغزی ناشی از کاهش خون‌رسانی (ایسکمیک - ischemic). اغلب موارد سکته مغزی، ناشی از کاهش جریان خون است. سکته‌های مغزی ناشی از خونریزی با ناتوانی و مرگ‌ومیر بسیار بالاتری همراه هستند. هر گروه شامل زیرگره‌هایی بوده و درمان هر گروه متفاوت است.

رویکرد به بیمار
       بروز هر علامت عصبی حاد (مانند مثال‌های ذکر شده در بالا) ممکن است مطرح کننده بروز سکته مغزی باشد و باید توسط پزشک ارزیابی شود. در درمان سکته مغزی ناشی از کاهش خون‌رسانی، زمان بسیار ارزشمند است و داروی حل کننده لخته (فیبرینولیتیک - fibrinolytic) – را که موثرترین درمان است - فقط می‌توان در 3 تا 5/4 ساعت اول پس از وقوع سکته مغزی تجویز کرد.

       وجود هر یک از علائم ضعف (یا فلج) صورت، ضعف (یا فلج اندام) یا اختلال در صحبت کردن قویا مطرح کننده سکته مغزی است. در صورت وجود بیش از یک علامت احتمال سکته مغزی افزایش می‌یابد.

       بیمار باید هرچه سریع‌تر به بخش اورژانس بیمارستان منتقل شود. بهتر است این انتقال توسط اورژانس پیش‌بیمارستانی (شماره تلفن 115) انجام شود تا با توجه به احتمال بدتر شدن وضعیت و بروز کاهش هوشیاری، هم مراقبت‌های لازم در حین انتقال انجام شود و هم بیمارستان مناسبی انتخاب شود که از قابلیت درمان چنین بیمارانی برخوردار است.

       در حین انتقال به بیمارستان توسط اورژانس پیش‌بیمارستانی، مراقبت‌های عمومی بیمار انجام می‌شود. چک قند خون با گلوکومتر حین انتقال توصیه می‌شود. بسته به شرایط هر بیمار، ممکن است در حین انتقال نیاز به وضعیت دادن جهت حفظ راه هوایی یا کنترل ترشحات، تجویز اکسیژن کمکی، لوله‌گذاری تراشه یا اقدامات دیگر وجود داشته باشد. اورژانس پیش‌بیمارستانی باید بیمار را به نزدیک‌ترین مرکز قادر به درمان سکته مغزی حاد (که تجویز داروی حل کننده لخته یکی از اجزای آن است) اعزام کند و در حین انتقال به بیمارستان مقصد جهت آماده‌سازی اطلاع دهد.

       در حین انتقال بیمار مشکوک به سکته مغزی، نباید داروهای ضدپلاکت (مثل آسپرین) یا داروهای کاهنده فشارخون توسط پرسنل اورژانس پیش‌بیمارستانی تجویز شود.

سیر بیمار
       اورژانس پیش‌بیمارستانی بیمار را به بخش اورژانس بیمارستان منتقل کرده است. بیمار به عنوان سطح یک تریاژ و به اتاق احیا منتقل شده است. بیمار هوشیار است. شناخت مناسب دارد. نکات مثبت معاینه شامل فلج نیمه چپ صورت بدون درگیری پیشانی، اختلال در صحبت کردن به صورت دیزارتری (dysarthria)، فلج اندام‌های فوقانی و تحتانی سمت چپ که قدرت اندام فوقانی بیش از اندام تحتانی است (به ترتیب 1 از 5 و 4 از 5)، کاهش حس نیمه سمت چپ صورت و بدن و رفلکس کف پایی مات در سمت چپ است.
BP: 170/90
HR: 74
RR: 16
OralTemp: 36.7°C
O2sat: 95% o- RA

       بیماران دچار علائم مطرح کننده سکته مغزی، در صورت نبود مشکلات تهدید کننده حیات (مثلا کاهش هوشیاری، اختلال در اکسیژناسیون، افت فشار خون و ...) معمولا به عنوان سطح دو تریاژ می‌شوند (یعنی پزشک ظرف 30 دقیقه بیمار را می‌ببیند). بیماران دچار علائم مطرح کننده سکته مغزی که کمتر از 3 تا 5/4 ساعت از شروع علائم گذشته باشد، جهت جلوگیری از اتلاف وقت به عنوان سطح یک تریاژ می‌شوند (یعنی پزشک بلافاصله بیمار را می‌بیند).

       در بخش اورژانس وجود اختلال در راه هوایی، تنفس یا گردش خون (ABC)، تشخیص و رفع می‌شود. به سرویس نورولوژی اطلاع داده می‌شود. قند خون در صورتی که چک نشده است، با گلوکومتر چک می‌شود. انجام آزمایش‌های شمارش کامل سلولی، الکترولیت‌ها، BUN، کراتی‌نین، تروپونین، بررسی‌های انعقادی و آزمون حاملگی (در خانم‌های سنین باروروی) در تمام بیماران توصیه می‌شود. در بعضی بیماران ممکن است نیاز به انجام آزمایش‌های عملکرد کبد، غربالگری مسمومیت، سطح خونی الکل، گاز خون شریانی و بررسی‌های انعقادی تکمیلی باشند. در تمام بیماران انجام نوار قلب (الکتروکاردیگرام - ECG) توصیه می‌شود، ولی نباید جهت انجام ECG تصویربرداری مغز و شروع فیبرینولیتیک (در صورت لزوم تجویز) به تاخیر بی‌افتد. تمام بیماران باید مانیتورینگ قلبی شوند.

       در صورت پایدار بودن ABC، بیمار بلافاصله جهت تصویربرداری مغز منتقل می‌شود. تصویربرداری ابتدایی ممکن است CT sca- یا MRI مغز باشد. به علت سرعت انجام و در دسترس بودن، تصویربرداری ابتدایی در اغلب بیماران CT sca- مغز است. تشخیص در اغلب بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک به صورت بالینی گذاشته می‌شود. در اغلب بیماران CT sca- مغز در ساعات ابتدایی سکته مغزی ایسکمیک فاقد شواهد مشخص کننده سکته مغزی است. انجام CT sca- در این بیماران جهت رد سکته مغزی هموراژیک است که درمان کاملا متفاوتی دارد.

سیر بیمار
       CT sca- بیمار انجام شده است. در CT sca- ضایعه مطرح کننده خونریزی رویت نمی‌شود. وضعیت بیمار تغییری نکرده است. از شروع علائم 5/1 ساعت و از پذیرش بیمار 45 دقیقه می‌گذرد. اقدام درمانی مناسب چیست؟

       تنها درمان در دسترس موجود برای سکته مغزی ایسکمیک، فیبرینولیتیک داخل وریدی است. تنها فیبرینولیتیک قابل تجویز جهت سکته مغزی ایسکمیک آلتپلاز (alteplase) است. تجویز فیبرینولیتیک داخل شریانی و برداشتن لخته به صورت مکانیکی درمان‌های موثر دیگری هستند که در اغلب مراکز در دسترس نیستند. داروهای ضدپلاکت (آسپرین، پلاویکس یا دیپریدامول) نقشی در درمان سکته مغزی ایسکمیک ندارند و جهت پیشگیری ثانویه (پیشگیری از بروز مجدد) تجویز می‌شوند. داروهای ضدانعقاد (هپارین، انوکساپارین یا ...) نقش بسیار محدودی در درمان بیماران دچار سکته مغزی دارند و تنها در موارد خاص تجویز می‌شوند.

       علائم بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک که فیبرینولیتیک دریافت می‌کنند، بهبود بیشتری نسبت به بیمارانی که فیبرینولیتیک دریافت نمی‌کنند، دارد. عارضه خطرناک تجویز فیبرینولیتیک در بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک بروز خونریزی مغزی (و سایر خونریزی‌ها) است. در صورتی که فیبرینولیتیک با رعایت موارد منع و زمان تجویز شود، تا 10 درصد بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک که فیبرینولیتیک دریافت کرده‌اند، دچار خون‌ریزی مغزی می‌شوند. در صورت عدم رعایت موارد منع و بازه مجاز زمانی میزان خون‌ریزی بیشتر است. قبل از تجویز فیبرینولیتیک به بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک، باید سود و عوارض احتمالی آن به بیمار و خانواده‌اش توضیح داده شود و نیاز به کسب رضایت آگاهانه از بیمار یا در صورت عدم توانایی در دادن رضایت آگاهانه، از خویشاوندان درجه یک بیمار وجود دارد.

       در صورت عدم وجود شواهد خونریزی در تصویربرداری مغز بیمار مشکوک به سکته مغزی که در 3 تا 5/4 ساعت اول پس از شروع علائم مراجعه کرده، موارد منع مصرف بررسی و در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، دارو تجویز می‌شود (جدول 1). نباید تا زمان آماده شدن جواب آزمایش‌ها تجویز آلتپلاز را به تاخیر انداخت. در صورتی که شک بالینی اختلال انعقادی یا ترومبوسیتوپنی وجود دارد، بیمار در حال مصرف داروهای ضدانعقادی است یا داروهای مورد استفاده بیمار مشخص نیست، باید تا زمان آماده شدن بررسی‌های ضد‌انعقادی، تجویز فیبرینولیتیک به تاخیر بیافتد. دوز آلتپلاز در سکته مغزی ایسکمیک mg/kg 9/0 است که از این میزان، یک دهم آن به صورت بولوس وریدی طی یک دقیقه و مابقی دارو طی 60 دقیقه با پمپ انفوزیون می‌شود. تجویز دارو باید تحت مانیتورینگ قلبی باشد. پس از تجویز دارو، بیمار باید حداقل 24 ساعت در واحد مراقبت ویژه یا واحد سکته مغزی بستری شود و ترجیحا از اقداماتی که به طور بالقوه ممکن است موجب بالارفتن فشار داخل جمجمه شوند (مثلا تعبیه لوله بینی - معدی) پرهیز شود.

       فشار خون بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک برای شروع درمان باید کمتر از 110/185 میلی‌متر جیوه باشد (فشار خون سیتولیک < 185 میلی‌متر جیوه و فشار خون دیاستولیک < 110 میلی‌متر جیوه). در بیماران با فشار خون بالاتر، قبل از تجویز دارو باید فشار خون پایین آورده شود. در صورتی که امکان پایین آوردن فشار خون نیست، منع تجویز دارو در بیمار وجود دارد. در حین تجویز فیبرینولیتیک و تا 24 ساعت پس از اتمام فیبرینولیتیک، باید فشار خون بیمار کمتر از 105/180 میلی‌متر جیوه حفظ شود. در فشار خون بالا ولی پایین‌تر از موارد ذکر شده، نباید داروی پایین آورنده فشار خون در 24 ساعت اول تجویز شود.

       مصرف آسپرین، سایر آنتی‌پلاکت‌ها و داروهای ضدانعقادی تا 24 ساعت پس از اتمام فیبرینولیتیک ممنوع است. اغلب استاتین‌ها با دوز بالا (مثلا آتورواستاتین mg 80 روزانه) جهت بیماران شروع می‌شود.

شاخص‌های لزوم
       تشخیص بالینی سکته مغزی ایسکمیک که موجب نقص عصبی قابل اندازه‌گیری شده باشد.

       شروع علائم کمتر از 5/4 ساعت از شروع درمان باشد. اگر زمان دقیق بروز سکته مغزی نامشخص است، آخرین زمانی را که بیمار خوب بوده است، در نظر می‌گیرند.
سن ≥ 18 سال
شاخص‌های منع
شرح حال
سکته مغزی یا ضربه سر شدید در سه ماه گذشته
سکته مغزی هموراژیک قبلی
نئوپلاسم، مالفورماسیون شریانی ـ وریدی یا آنوریسم داخل جمجمه‌ای
جراحی داخل جمجمه‌ای یا ستون فقرات اخیر
سوراخ شدن شریان در محل غیر قابل فشردن در 7 روز اخیر
بالینی
علائم مطرح کننده خونریزی ساب‌آراکنوئید
فشار خون بالای مداوم (سیستولیک ≥ 185 میلی‌متر جیوه و دیاستولیک ≥ 110 میلی‌متر جیوه)
قند خون < mg/dL 50
خون‌ریزی داخلی فعال
اختلال خون‌ریزی دهنده حاد (شامل ولی نه محدود به موارد ذکر شده در قسمت هماتولوژیک
هماتولوژیک
شمارش پلاکت < /mm3 100000
•استفاده از داروهای ضدانعقادی و 7/1 < INR یا 15 ثانیه < PT
استفاده از هپارین در 48 ساعت گذشته همراه با aPTT بالا
استفاده از مهارکننده مستقیم ترومبین یا مهارکننده مستقیم فاکتور Xa همراه با شواهد آزمایشگاهی اختلال انعقادی
CT sca- مغز
شواهد خونریزی
ناحیه گسترده هیپودنسیتی که با آسیب غیرقابل برگشت مطابقت دارد
شاخص‌های منع نسبی
نشانه‌های نورولوژیک خفیف و محدود
علائم سکته مغزی سریعا بهبود یابنده
جراحی بزرگ یا ترومای شدید در 14 روز اخیر
خون‌ریزی گوارشی یا ادراری در 21 روز اخیر
سکته قلبی در 3 ماه اخیر
تشنج در شروع سکته مغزی همراه با نقص عصبی پس از تشنج
حاملگی
شاخص‌های منع نسبی برای درمان بیماران در زمان 3 تا 5/4 ساعت از شروع علائم
سن > 80 سال
استفاده از داروی ضدانعقاد بدون توجه به INR
سکته مغزی شدید (25 < NIHSS)
همراهی سکته مغزی ایسکمیک قبلی و دیابت قندی را از دست ندهید