سلامت شهروندان فقط برعهده وزارت بهداشت نیست

چگونگی درک و تفسیر شرایط محیطی و شناسایی و میزان مهم دانستن تهدیدها و فرصت‌های حال و آینده، تأثیری انکار ناپذیر بر تصمیم‌ها می‌گذارد. زمانی که طرح شبکه‌های بهداشت و درمان و تربیت بهورز با مدرک تحصیلی پایین مطرح شد، یقیناً شرایط محیطی و تهدیدها و فرصت، ایجاب می‌کردند که چنین طرحی تدوین شده و از آن استقبال شود و به‌دلیل پختگی و هوشمندی در طراحی و اجرا تا امروز نیز پایدار بماند. این طرح و محیط اجرای آن و ابزارها، با وجود دشواری هایی که در آن زمان مطرح بود، پیچیدگی زیادی نداشت، حداقل در مقایسه با شرایط موجود پیچیده نبود، هرچند همین طرح، جهشی در عدالت در دسترسی و ارائه خدمات در کشور ایجاد کرد. در سال‌های بعد از آن و اقداماتی مانند ادغام آموزش و عرصه درمان نیز اقداماتی با تأثیرات عمیق بودند که از جنبه‌های مختلف بر حوزه خدمات سلامت اثرگذار بودند و درجاتی از موفقیت و ناکامی را نشان دادند.استراتژی‌های امروزین توسعه خدمات بهداشتی و درمانی و ارتقای سلامت شهروندان، نمی‌تواند همان استراتژی‌ها و تاکتیک‌های پیشین باشد، هر چند می‌تواند و باید در امتداد آنها و برای تکامل بخشیدن به نظام ارتقای سلامت شهروندان خلق شوند.

امروزه موضوع سلامت از چارچوب دستگاه وزارت بهداشت خارج شده و مقوله‌ای اجتماعی و اقتصادی شده است، این تغییر الگو در حوزه سلامت انکار ناپذیر است. مانند موضوع تنظیم خانواده که زمانی وزارت بهداشت تنها متولی آن بود ولی امروزه در سیاست‌های جدید جمعیتی، وزارت بهداشت ناتوان از اقدامات مؤثر و کافی است و عزمی چند دستگاهی را می‌طلبد. امروز دیگر نمی‌توان سلامت را فقط در ابزارهای بهداشتی و تشخیصی و درمانی جست‌و‌جو کرد.

تغییرات حاصل شده از منظرهای فرهنگی و سواد سلامت  و اقتصاد و سیاست و فناوری‌ها موجب شده‌اند که هم برای خدمت گیرندگان و هم برای ارائه دهندگان خدمت، رفتارهای اقتصادی در کنار رفتارهای فرهنگی اجتماعی، جای قابل تأملی در این تعاملات پیدا کنند. وزارت بهداشت نیز اگر در این گذارِ تغییر الگو نتواند خود را بازسازی کند، به عنصری کم توان در ایجاد توازن بین بازیگران بازار سلامت تبدیل خواهد شد. ایجاد مشاور اقتصادی و سرمایه‌گذاری، ایجاد دفتر مشارکت‌های مردمی، ایجاد معاونت اجتماعی، جذب  و به کارگیری سرمایه‌های خارج از نظام بهداشت و درمان به جای فشار آوردن به منابع دولتی، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش، فقط پاسخی شایسته به این تغییرات محیطی محسوب نمی‌شود، بلکه نشان دهنده گسترده تر شدن نگاه وزارت بهداشت و درک عمیق تر و واقعی تر از دینامیسم سیستم اجتماعی و اقتصادی سلامت و نیز تأمین مالی نظام بهداشت و درمان در شرایط ساختاری اداری و مالی و بیمه‌ای و واقعیت‌های فرهنگی امروز ایران است.

پررنگ شدن جنبه های اقتصادی و اجتماعی سلامت
گسترش خدمات بیمارستانی از طریق طرح تحول و نیز بیمارستان‌سازی با مشارکت سرمایه‌های خارجی به عنوان انحراف از برنامه‌های تقویت بهداشت تلقی شده است، اما سؤال این است که مشکلات کسانی که در حال حاضر بیمار هستند و بیمار خواهند شد، در کجا باید حل شود؟ فراموش نکرده ایم که تا سال 93 دسترسی به خدمات بیمارستانی با کیفیت بالا در بیمارستان‌های دولتی با دفترچه بیمه‌ای که اعتبار واقعی داشته باشد و داروها و تجهیزات را تأمین کرده باشد، برای افراد کم درآمد و متوسط درآمد چیزی شبیه آرزوهای دست نیافتنی بود، اما طرح تحول سلامت آن را تبدیل به واقعیت کرد. هر چند هنوز با وجود همه امکانات و تجهیزات و هتلینگ خوب فراهم شده در بیمارستان ها، بیماران و بیمارستان‌ها به‌اندازه کافی راضی نشده‌اند. ضرورت افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی، انکارپذیر نیست.

تمرکز بر بهداشت نمی‌تواند مانع از توجه به بیمارستان شود، بخصوص هنگامی که بخشی از منابع آن از خارج از دولت و بودجه بهداشت تأمین می‌شود. آیا می‌توان ادعا کرد که همه بیماری‌ها و آسیب‌ها با تقویت بهداشت حل می‌شود؟ خوشبختانه بیماری‌های عفونی که با اقدامات بهداشتی قابل پیشگیری هستند، در کشور ما سال هاست کاهش پیدا کرده. تغییرات بیماری از واگیردار به غیرواگیر دار رخ داده، نقش وزارت بهداشت در این نوع بیماری‌ها دیگر به‌اندازه نقش آن  در30 سال پیش نیست. دیگر وزارت بهداشت به تنهایی نمی‌تواند همه بار «سالم بودن شهروندان» را به دوش بگیرد. امروزه جنبه اجتماعی و اقتصادی سلامت و بیماری پر رنگتر شده‌اند و پیشگیری از بیماری‌های غیر واگیر تنها با مداخله‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت حل شدنی نیست و عزم ملی و مشارکت همه دستگاه‌ها را می‌طلبد. اینجاست که ارزشمند بودن و به روز بودن اقداماتی مانند ایجاد معاونت اجتماعی و مشاوره اقتصادی و سرمایه‌گذاری رخ می‌نمایاند.

مدیریت پروژه نظام ارجاع
یکی از راهکارها که برای گسترش عدالت در سلامت و افزایش کارآیی اقتصادی خدمات مراقبت از سلامت، که در دنیا هم تجربه شده، نظام ارجاع و پزشکی خانواده است. در اکوسیستم نظام ارجاع و مراقبت‌های مدیریت شده، سازمان‌ها و مؤلفه‌های علمی پزشکی و پرستاری، مالی، بیمه ای، حقوقی و قانونی، اطلاعاتی، فناوری، آموزشی و فرهنگی بسیاری وجود دارند، که گرد هم آوردن همه آنها در کوتاه مدت در ساختار فعلی کشور در ارائه خدمت و بازپرداخت و امور اداری و بیمه‌ای و علمی براحتی امکان پذیر نیست.

اقدامات حدود پانزده ساله پیشین در طراحی و استقرار نظام ارجاع (بویژه در دوره وزارت آقای دکتر پزشکیان) با وجود احترام برانگیز بودن، به دلیل فقدان شناخت کافی از اکوسیستم و دینامیسم سیستم‌های جانبی و بخصوص ضیق شدید زمانی، نتوانستند مؤثر باشند. در این دولت، نگاه واقعی تر شد، زمان بندی بلند مدت برای استقرار نظام ارجاع که پشتوانه تجربیات جهانی را دارد، قابل احترام است. تمکین ارائه دهندگان خدمت از راهنماهای بالینی به صورت دستوری امکان پذیر نیست، زیر ساخت‌های حقوقی و بیمه‌ای آن هنوز فراهم نشده است، سامانه‌های اطلاعاتی گسترده کشوری هنوزبه صورت کامل عملیاتی نشده‌اند، ساختارهای همکوشی بخش دولتی و بخش غیر دولتی هنوز شکل نگرفته و بسیاری از نقصان‌ها و کمبودهای دیگر وجود دارد. در این دوره از وزارت بهداشت به همه این موارد با دید مدیریت پروژه‌ای نگاه شده و بتدریج در حال انجام است، هرچند سرعت بسیار پایینی دارد.

ارزش نسبی خدمات برحسب قانون باید سالانه بازنگری شود، اما سال‌ها به تأخیر افتاده بود. در این دوره، با درک شرایط بیمارستان‌ها و سایر مراکز ارائه خدمت بازنگری شد  و  تا اندازه‌ای جبران مافات شد. در مجادلات نامنصفانه چنین القا شده است که این طرح برای بالا بردن درآمدهای پزشکان بوده است. هرچند این اتفاق افتاد اما از آنجا که در آمد بیمارستان بخشی از درآمد ناشی از خدمات پزشکان است، در واقع بیمارستان‌ها و مراکز ارائه خدمات، بخصوص دولتی ها، سود کرده‌اند. تأکید می‌کنم مراکز درمانی هم تحت فشار تورم عمومی هزینه‌هایی بودند و توازن نداشتن درآمد و هزینه بسیار بالا  بود، مراکز درمانی باید از محل درآمدهایشان، هزینه هایشان را پرداخت کنند. افزایش ارزش نسبی کمک کرد تا مراکز درمانی احیا شوند تا بتوانند به کار  خود ادامه دهند. فراموش نکرده ایم که بیمارستان‌ها تا پیش از اصلاح ارزش نسبی حتی پول نداشتند که ملحفه‌های خود را تعویض کنند، پول نداشتند دارو بخرند و بیماران را برای خرید دارو به خارج از بیمارستان‌ها می‌فرستادند.

با وجود افزایش ارزش نسبی، شاهد این پدیده هم بودیم که قیمت داروها و تجهیزات و برخی از اقلام مصرفی و با دوام پزشکی کاهش یافتند و حداقل افزایشی بسیار کمتر از نرح تورم داشتند. ملاک ما میانگین کشوری در دوره زمانی مشخص است، هرچند موردهای منفردی از موارد نقیض نیز مشاهده می‌شود، اما برحسب دیدگاه اسلامی تقدم منافع جمع بر منافع فرد، استنباط کلی اینست که مجموع آنچه اتفاق افتاد، نشان دهنده بهبود ارزشمند و قابل دفاع در این عرصه ناشی از ورود نگاه جدیدی مبتنی بر واقعیات در صحنه نظام سلامت ایران است.

دوره سه‌ساله برای یک دستگاه صدساله که دیدگاه‌های نسبتاً ثابت و بازارها و منافع تضمین شده با خدمات بسیار حساس دارند، دوره کوتاهی است. هرچند تأکید کنیم وزارت بهداشت در این دوره نگاه نسبتاً به روز و صحیح دارد اما به این معنا نیست که در طراحی و اجرا بی‌نقص هستند. کمک کنیم تا وسعت نظر سیاستگذاران و مجریان و منتقدان نظام بهداشت و درمان گسترده تر شده و در این گستردگی به هم نزدیکتر شوند. اگر وزارت بهداشت جایگاه بیمه را در کمک به صحت عملکرد نظام سلامت بخوبی درک کند و از تمایل به تملک آن دست بردارد و همکاری و همکوشی منطقی را در پیش بگیرد، قطعاً مؤثرتر از گذشته جلوه خواهد کرد.ایران
دکتر شهرام توفیقی
عضو هیأت مدیره انجمن علمی اقتصاد بهداشت