پیشنهادهایی برای درمان واسکولیت

به گزارش شفا آنلاین، این توصیه‌ها، به‌روز شده توصیه‌های 2009 EULAR بوده و منعکس کننده افزایش قابل‌توجه دانش و تجربه محققان، با انتشار حدود 1700 مقاله در زمینه واسکولیت سیستمیک است که در طول 5 سال گذشته منتشر شده‌اند. درمان اضافی، ریتوکسیماب (rituximab)، با نام تجاری ریتوکسان (Rituxan)، نیز برای تجویز در واسکولیت مرتبط با ANCA مجوز لازم را دریافت کرده است.

واسکولیت مرتبط با ANCA، گروهی از بیماری‌هایی است که شامل گرانولوماتوز با پلی‌آنژئیت، پلی‌آنژئیت میکروسکوپیک و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک با پلی‌آنژئیت می‌شود. این توصیه‌ها که به‌وسیله کارگروهی، متشکل از محققان EULAR و انجمن کلیه اروپا ـ انجمن پیوند و دیالیز اروپا، به نگارش درآمده، متشکل از 15 «توصیه» است و نه «دستورالعمل» یا «امتیازهایی برای درنظر گرفتن»، زیرا محققان معتقدند آنها فقط راهنماهایی را پیشنهاد داده‌اند که باید با نیازهای فردی هر بیمار، طراحی شوند. در حال حاضر، چالش‌های زیادی بر سر راه درمان واسکولیت مرتبط با ANCA وجود دارد که آن هم به دلیل تنوع و ماهیت بالقوه کشنده این بیماری، احتمال عود و تاثیر منفی هم بیماری و هم درمان بر کیفیت زندگی بیماران است.

توصیه نخستی که در این بیانیه آمده، تاکید می‌کند بیماران مبتلا به واسکولیت مرتبط با ANCA باید در مراکزی تحت درمان قرار گیرند که در این زمینه تجربه و تبحر کامل را داشته یا حداقل با این چنین مراکزی در ارتباط نزدیک باشند، زیرا تشخیص این وضعیت بسیار پیچیده بوده و نیاز به مداخله چندین متخصص دارد. این موضوع، خصوصا برای بیماران مبتلا به فرم مقاوم بیماری اهمیت زیادی دارد. توصیه دوم، قویا از استفاده از بیوپسی در تشخیص واسکولیت مرتبط با ANCA حمایت می‌کند، هرچند حساسیت تشخیص آن به ارگان خاص درگیر دارد و طیف تشخیصی از 12 تا 5/91 درصد متغیر است.

 توصیه‌های بعدی که در این بیانیه آمده، به مسئله القای بهبودی در بیماری تازه‌تشخیص داده شده می‌پردازد که به نظر می‌رسد تهدیدکننده ارگان یا زندگی باشد. القای بهبودی با کمک ترکیبی از گلوکوکورتیکوئیدها و سیکلوفسفامید یا ریتوکسیماب انجام می‌شود. نویسندگان متذکر می‌شوند که سیکلوفسفامید خوراکی تا حد زیادی به‌وسیله تجویز داخل وریدی پالسی جایگزین شده، زیرا دوز تجمعی پایین‌تر و سمیت کمتری برجای می‌گذارد.

 براساس این توصیه، بیماران دریافت کننده سیکلوفسفامید، باید به‌طور روتین همراه با انفوزیون آن، داروهای ضدتهوع هم دریافت کنند و از نظر پیشرفت لکوپنی پایش شوند. همچنین باید در برابر Pneumocystis jirovecii، پروفیلاکسی دریافت کنند. توصیه جدید برای استفاده از ریتوکسیماب، به پیامدهای 2 کارآزمایی تصادفی سازی شده استناد می‌کند که در آنها درمان با دوز 375 mg/m2، یک بار در هفته، به مدت 4 هفته، برای بیماران درنظر گرفته شد.

در هر دو مطالعه، اثربخشی این عامل حذف سلول‌های B، کمتر از سیکلوفسفامید گزارش نشد. یک سناریو که در آن، شاید ریتوکسیماب ترجیح داده شود، برای بیماری است که مایل است قدرت باروری خود را حفظ کند. برای پردنیزون در این رژیم‌های درمانی ترکیبی، هدف کاهش تدریجی دارو، رسیدن به هدف 5/7 تا 10 میلی‌گرم در روز، در طول 3 الی 5 ماه است.

 توصیه بعدی این بیانیه، به القای بهبودی میان بیماران مبتلا به بیماری تهدیدکننده غیرارگانی می‌پردازد. در این بیماران می‌توان ترکیبی از گلوکوکورتیکوئیدها همراه با متوتروکسات یا مایکوفنولات موفتیل (با نام تجاری CellCept) تجویز کرد. مثال‌هایی از این بیماران، که می‌توان یکی از رژیم‌های درمانی فوق را برای آنها استفاده کرد، شامل موارد زیر هستند: افرادی که درگیری نازال یا پارانازال، بدون اروزیون‌ها یا اختلال عملکرد بویایی دارند؛ افرادی که فقط درگیری پوستی دارند، بیمارانی که مبتلا به ندول‌های ریوی غیرکویته‌ای هستند. نویسندگان تاکید دارند که متوتروکسات یا مایکوفنولات نباید برای القای بهبودی در بیمارانی استفاده شود که مبتلا به درگیری رترواوربیتال یا قلبی هستند یا دچار هموراژی ریوی شده‌اند.

عود بیماری و درمان نگهدارنده
       توصیه‌های بعدی که در این بیانیه آمده‌اند، تاکید می‌کنند که در عودهای اساسی و ماژور بیماری با خطر تهدیدکننده بودن حیات یا ارگان همراه هستند، بیماران باید به عنوان بیماری در نظر گرفته شوند که بیماری‌شان تازه تشخیص داده شده و درمان با گلوکوکورتیکوئیدها و سیکلوفسفامید یا ریتوکسیماب انجام شود. برای عودهای با شدت کمتر، افزایش در دوز پردنیزون ممکن است کافی باشد. برای گلومرولونفریت سریعا پیشرونده یا هموراژی آلوئولار با گستردگی شدید، تعویض پلاسما در نظر گرفته شود. یکی از متخصصان که از نویسندگان این بیانیه نیست، معتقد است: «آنها هنوز تعویض پلاسما را توصیه می‌کنند، هرچند سوال‌هایی در مورد کاربرد آن وجود دارد.

 البته باید گفت، نویسندگان در مورد القای بهبودی برای بیماری تهدیدکننده حیات یا ارگان، از عبارت «ما درمان را توصیه می‌کنیم» استفاده کرده‌اند، اما برای تعویض پلاسما، آنها عبارت «باید در نظر گرفته شود» را به کاربرده‌اند، که واضحا تاکیدی نیست.» توصیه‌های بعدی این بیانیه پیشنهاد می‌کنند که برای نگهداری وضعیت بهبودی بیماری، دوز کم گلوکوکورتیکوئیدها همراه با آزاتیوپرین، ریتوکسیماب، متوتروکسات یا مایکوفنولات موفتیل تجویز شوند. درمان نگهدارنده باید حداقل به مدت 2 سال ادامه یابد و اگر قطع درمان در دستور کار قرار گیرد، باید دوز پردنیزون به تدریج و پیش از قطع داروهای ایمونوساپرسیو، کاهش یابد. البته یک متاآنالیز که دربرگیرنده 13 مطالعه (با حضور 983 شرکت کننده) است و به ارزیابی طول دوره درمان با گلوکوکورتیکوئیدها بر نرخ عود بیماری می‌پردازد، نتیجه گرفته که ادامه درمان با آنها با عودهای کمتر بیماری همراه است. توصیه به ادامه درمان با دوزهای کم گلوکوکورتیکوئیدها، منعکس کننده یک تفاوت با تقاطع اقیانوس اطلس است.

اروپایی‌ها مایل هستند بیماران را روی درمان با دوزهای کم گلوکوکورتیکوئیدها نگاه دارند، در حالی که بسیاری از مطالعات آمریکایی، بیماران را درنهایت معاف از دریافت پردنیزون می‌کنند. در مورد این مسئله باید در مطالعات بعدی تحقیقات بیشتری انجام شود. واسکولیت مرتبط با ANCA مقاوم (بیمارانی که نمی‌توانند با درمان القایی اولیه به بهبودی دست یابند) نیز در این بیانیه، توصیه‌هایی را به خود اختصاص داده است. اگر درمان اولیه با سیکلوفسفامید بوده، باید بیمار روی درمان با ریتوکسیماب قرار گیرد و برعکس. اگر بیماری به هر دوی این داروها پاسخ نمی‌دهند، باید به دنبال مطالعه‌ای باشید که در آن دارویی دیگر در حال ارزیابی است. در بیماری مقاوم آشکار، باید به دنبال دلایل بالقوه آن برای عدم پاسخدهی درمانی باشید، مثلا آیا تشخیص درست است؟ آیا فعالیت بیماری است که آسیب رسانده یا عفونت یا بدخیمی دیگری وجود دارد که می‌توانند توجیه‌کننده این علایم باشند.
Medica- Daily