» عمومی
شفا آنلاین>سلامت>نرمی استخوان در کودکان، راشیتیسم یا بیماری ریکتز به علت کمبود ویتامین د ایجاد می شود
به گزارش شفا آنلاین،نرمی
استخوان در کودکان، راشیتیسم یا بیماری ریکتز به علت کمبود ویتامین د
ایجاد می شود حال آنکه کمبود ویتامین دِ عاملی در نارسایی معدنی شدن
بافتهای استخوانی ِدر حال رشد و نارسایی بافتهای استخوانی رشد یافته است و
استئومالاسمی حاصل آن میباشد.
علل ایجاد بیماری نرمی استخوان در کودکان:
• کمبود ویتامین د در رژیم غذایی
• ناکافی بودن در معرض نورخورشید
• شیرخوارانی که پوست تیره دارند
• در مادران شیرده
• ضایعات کلیوی و کبدی
• اسهال مزمن
• استفاده از داروهای ضد تشنج و استروئیدی
• بیماران با التهاب روده ای
علائم بالینی نرمی استخوان در کودکان :
• احساس توپ پینگ پونگ با فشار دادن روی جمجمه ( کرانیوتاپس )
• وزن کم هنگام تولد
• ریکتزروزاری محل اتصال دنده به جناغ سنیه برجسته باشد
• استخوان مچ دست و مچ پا ضخیم شده
• افزایش عرق کردن
• نامتقارن بودن جمجمه و نرمی استخوان سر
• فونتال قدامی بزرگ میباشد
• جعبه ای شدن سر
• رشد دندانهای موقتی با تأخیر صورت می گیرد
• در استخوانی شدن دندانهای دائمی و خرابی دندان نقص وجود دارد
• سینه کبوتری
• ناهنجاری استخوانهای لگنی ، که در دختران موجب زایمانهای سخت می گردد .
• انحنای استخوانهای پا
• بدلیل اختلال در استخوانهای ستون فقرات ، لگنی و پا کوتاه قدی مشهود است
شناخت راشیتیسم مستلزم شناخت اثرات ویتامین d بر بدن است چرا که این ویتامین در ایجاد راشیتیسم تاثیر بسزایی دارد پس بهتر است بدانیم که:
طبق مطالعات انجام شده در سال های اخیر در میان افراد مبتلا به کمبود ویتامینd، خطر ابتلا به بیماری قلبی زیاد دیده شده و لذا مصرف مکمل همراه ویتامین دی ،مشکلات قلبی را کاهش می دهد برای رفع کمبود ویتامین دی بدن حتی ویتامین دی موجود در نور خورشید نیز بسیار موثر است؛ چگونه در کاهش بیماری های قلبی موثر است ؟
سلول های اندوتلیال، سلول هایی هستند که داخل رگ های خونی را پوشانده اند حال انکه ویتامین d بر اساس تحقیقات خطر بیماری های قلبی عروقی را با بهبود سلامت و عملکرد سلول های اندوتلیال رگها کاهش می دهد. در شرایطی که آمریکایی ها وآفریقایی ها در رابطه با بیماری های قلبی عروقی از گروه های پر خطر هستند. در آنها خطر ابتلا به دیابت نوع دو نیز بیش از سایر افراد است که دیابت نیز یک عامل مهم در ابتلا به بیماری های قلبی است. در هر حال هنگامی که فشار خون این گروه نژادی بالا باشد، احتمال ابتلا به بیماری قلبی عروقی از نژادهای دیگر در میان آنها بیشتر خواهد بود.
نقش دیگر ویتامین d که یکی از انواع ویتامین ها ست، این است که این ویتامین جذب کلسیم و فسفر در روده ها را افزایش میدهد. حال در کمبود ویتامین d تجویز این ویتامین باعث کاهش دفع کلسیم و فسفر از طریق مدفوع و به میزان کمتری سبب افزایش دفع ادراری این عناصر می شود. حال بر طبق عملکردی که برای این ویتامین عنوان شد کمبود این ویتامین بروز نقصان و اختلال در سلامت عروق خونی را می تواند موجب شود و از این بابت با بروز فشار خون بالا و نیزبیماری های قلبی و عروقی رابطه مستقیم دارد.
خطر ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی طبق تحقیقات اخیر در شرایط کمبود ویتامین د دو برابر افزایش می یابد پس خطر ابتلا به بیماری دیابت، چاقی و بیماری های قلبی و عروقی در اشخاصی که میزان دریافت ویتامین dدر آنها ضعیف است بیشتر از دیگران است . طبق این مطالعه متخصصین دریافتند افراد مسن بیشتر در معرض بیماری های قلبی و عروقی قرار دارند چرا که ویتامین د کمتری دارند. گروه دیگر شامل اشخاصی است که کمتر ویتامین د مصرف می کردند در آنان نیز خطر ابتلا بیشتر بوده است.
راشیتیسم یا نرمی استخوان.:از عوارض اصلی ناشی از کمبود این ویتامین، است. این بیماری در کودکان در اثر کمبود کلسیم و فسفر در زمان رشد استخوان ها ایجاد میشود این عوارض در استخوانهای اصلی و بلند رخ داده و فرد دچار درد و سستی عضلات میشود .
ویتامین d را از چه موادی میتوان به دست آورد؟
نور خورشید که تنها ۱۰ تا ۱۵ دقیقه قرارگرفتن در معرض آفتاب بدون کرم ضدآفتاب، برای چند بار در هفته میزان کافی ویتامین d را برای بدن فراهم می کند.
در کبد ماهی و سایر حیوانات مقدار ویتامین د زیاد است.
این ویتامین در شیر، کره و زرده تخم مرغ نیز وجود دار د.
اگوکلسیفرول (ویتامین دی ۲ از اشکال شیمیایی ویتامین دی است) البته ویتامین دی ۲ در گیاهان ساخته می شود
کوله کلسیفرول(ویتامین دی ۳٫ از اشکال شیمیایی ویتامین دی است) . هنگام قرار گیری در معرض پرتوهای ماورای بنفش نور خورشید ویتامین دی ۳ در پوست انسان ساخته می شودمواد غذایی را نیز میتوان با ویتامین دی ۲ یا دی ۳ غنی کرد اما ویتامین d۳ تاثیر قوی تری دارد
قرص و کپسول ویتامین d موجود است.
مولتی ویتامین های استاندارد هم ویتامین d دارد.
ویتامین d را در جایی خنک و خشک، دور از رطوبت و نور مستقیم خورشید نگهداری شود.
روزانه ۴۰۰ میلی گرم مصرف این ویتامین برای کودکان و زنان باردار و شیرده ضروری است.
هیپرویتامینوز حاصل از تجویز مقادیر زیاد ویتامین می باشد که مقدار اضافی آن به شکل رسوب املاح کلسیم در بافت های نرم از جمله کلیه ها و شش ها دیده می شود.
آیا نیاز بدن به این ویتامین در فصول مختلف فرق میکند؟
در فصل زمستان نیاز بدن انسان به ویتامین بیش از فصل تابستان است چون با تماس نورخورشید با بدن در فصل تابستان این ویتامین در بدن تولید می شود و تا حد زیادی نیاز بدن را جبران می کند. باید بدانیم که ویتامین د تنها ویتامینی که هورمون نیز محسوب می شود است. به این شکل که بعد از اینکه ویتامین د توسط پوست ساخته شد یا از راه تغذیه جذب بدن شد، با کمک کلیه ها و کبد آن را به شکل هورمون فعال تبدیل کنند .که نقش این ماده
محکم کردن استخوان ها و دندانها
حفظ قدرت عضلانی میباشد
بنابراین. وقتی در شما کمبود کلسیم یا ویتامین د وجود داشته باشد،
استخوانهایتان ترک خورده یا می شکنند.
سیستم ایمنی بدن ضعفیف میشود
مشکلات قلبی و عروقی بویژه در مبتلایان به دیابت ایجاد میشود
فوائد ویتامین d چیست؟
برای افراد مبتلا به پوکی استخوان بسیار مهم است. تراکم استخوانی در زنان را کلسیم و ویتامین d به همراه هم پس از سن یائسگی افزایش می دهند.
در درمان سایر اختلالات همراه با تحلیل رفتگی استخوان مانند راشیتیسم (نرمی استخوان) در کودکان ویتامین d کمک می کند.
کمک به درمان بیماری پوستی پسوریازیس
پیشگیری از سرطان
کاهش فشار خون بالا
قدرت مغز مردان میانسال را افزایش می دهد
در صورت عدم دریافت میزان کافی ویتامین d از راه غذا نیاز به مصرف مکمل های این ویتامین ممکن است وجود داشته باشد.
کمبود ویتامین d در گروه ها زیر شایع تر است:
. افراد بالای ۵۰ سال.
. کسانی که به هر دلیلی در معرض نور خورشید قرار نگرفته اند
.بیماری های کلیه که بر جذب مواد معدنی تاثیر می گذارند
پوست تیره تر.
. رژیم گیاهخواری.
. نوزادانی که تنها با شیر مادر تغذیه می شوند.
مشکلات هورمونی و ضعف و درد عضلانی از عوارض کمبود ویتامین dاست
علائم مصرف زیاده از حد ویتامین d: شامل تهوع، استفراغ، ضعف، یبوست، و کاهش وزن و اغتشاش ذهنی و مشکلات کلیوی و قلبی دردوزهای بالای ویتامین d مشاهده میشود.
حال با اطلاعات موجود شناخت راشی تیسم راحت تر است چرا ایجاد می شود وازبروزش چگونه جلوگیری کنیم .
به طور کلی راشیتیسم ( نرمی استخوان): یک بیماری استخوانی در بچه ها است که موجب ضعیف شدن استخوان، ایجاد پاهای پرانتزی و تغییر شکل در اندام ها می شود. افرادی بیشتر از دیگران در معرض ابتلا به نرمی استخوان هستند، این گروه در معرض خطر شامل:
بچه ای که به مدت طولانی فقط از شیر مادر تغذیه کند و از مکمل ویتامین استفاده نکند ممکن است در معرض خطر ابتلا به راشیتیسم باشد
افرادی که در رزیم غذایی خود مقدار کمی کلسیم استفاده میکنند: مصرف کم کلسیم
عدم استفاده از نور آفتاب
کسانی که پوست تیره دارند نیاز به نور بیشتری برای ساخت ویتامین دی دارند و در نور کم بیشتر در معرض کمبود ویتامین دی قرار می گیرند
خطر این بیماری برای کسانی که به لاکتوز حساسیت دارند به علت مصرف ناکافی لبنیات بیشتر است.
علائم راشیتیسم یا نرمی استخوان
خواب آلودگی
شلی و ضعف عضلانی
کلفتی مچ دست
پای پرانتزی
تاخیر در رشد
در موارد شدید تغییر شکل قفسه ی سینه ی بچه تاخیر تاخیر در رویش دندانها
تاخیر در راه افتادن
انحراف پاها به داخل.
تشنج
اختلالات غدد پاراتیروئید
کمبود منیزیم خون
نارسایی کلیه.
تشخیص: بعد از معاینه ی بیمار پزشک معالج ، از رادیوگرافی استخوان ها و آزمایشات خون برای تشخیص استفاده می کند.
درمان نرمی استخوان یا همان راشیتیسم
تجویز کلسیم درمان این بیماری است. معمولا چند ماه طول می کشد تا وضعیت بیمار به حد طبیعی برسد. پای پرانتزی یا بسیاری از تغییر شکل اندام ها با درمان دارویی خود به خود خوب می شوند
در حالات شدید تغییر شکل استخوان ها ممکن است ، نیاز باشد جراحی
با این وجود بعضی اوقات تغییر شکل استخوانی لگن یا قفسه ی سینه و یا مشکلات قدی که برای بیمار به بوجود آمده ممکن است برای همیشه برای وی باقی بمانند.
پیشگیری
اقدامات زیر مانع از بروز بسیاری از موارد بیماری می شود:
مصرف روزانه قطره ی مکمل ویتامین دی در بچه هایی که فقط شیر مادر استفاده می کنند
مصرف بیشتر ویتامین دی درمادر شیرده هم با افزایش میزان آن در شیر وی موثر است
مصرف روزی دو لیوان شیر دربچه ها نیاز است در نوجوانان این مقدار به روزی ۳ تا ۵ لیوان افزایش پیدا میکند
باید کلسیم در بچه هایی که به شیر حساسیت دارند به صورت مکمل های غذایی داده شود.
از آنجا که این بیماری قابل پیشگیری است توصیه میشود مادران قطره AD و یا مولتی‌ویتامین را تا دو سالگی به شیرخوران خود بدهند.
علل ایجاد بیماری نرمی استخوان در کودکان:
• کمبود ویتامین د در رژیم غذایی
• ناکافی بودن در معرض نورخورشید
• شیرخوارانی که پوست تیره دارند
• در مادران شیرده
• ضایعات کلیوی و کبدی
• اسهال مزمن
• استفاده از داروهای ضد تشنج و استروئیدی
• بیماران با التهاب روده ای
علائم بالینی نرمی استخوان در کودکان :
• احساس توپ پینگ پونگ با فشار دادن روی جمجمه ( کرانیوتاپس )
• وزن کم هنگام تولد
• ریکتزروزاری محل اتصال دنده به جناغ سنیه برجسته باشد
• استخوان مچ دست و مچ پا ضخیم شده
• افزایش عرق کردن
• نامتقارن بودن جمجمه و نرمی استخوان سر
• فونتال قدامی بزرگ میباشد
• جعبه ای شدن سر
• رشد دندانهای موقتی با تأخیر صورت می گیرد
• در استخوانی شدن دندانهای دائمی و خرابی دندان نقص وجود دارد
• سینه کبوتری
• ناهنجاری استخوانهای لگنی ، که در دختران موجب زایمانهای سخت می گردد .
• انحنای استخوانهای پا
• بدلیل اختلال در استخوانهای ستون فقرات ، لگنی و پا کوتاه قدی مشهود است
شناخت راشیتیسم مستلزم شناخت اثرات ویتامین d بر بدن است چرا که این ویتامین در ایجاد راشیتیسم تاثیر بسزایی دارد پس بهتر است بدانیم که:
طبق مطالعات انجام شده در سال های اخیر در میان افراد مبتلا به کمبود ویتامینd، خطر ابتلا به بیماری قلبی زیاد دیده شده و لذا مصرف مکمل همراه ویتامین دی ،مشکلات قلبی را کاهش می دهد برای رفع کمبود ویتامین دی بدن حتی ویتامین دی موجود در نور خورشید نیز بسیار موثر است؛ چگونه در کاهش بیماری های قلبی موثر است ؟
سلول های اندوتلیال، سلول هایی هستند که داخل رگ های خونی را پوشانده اند حال انکه ویتامین d بر اساس تحقیقات خطر بیماری های قلبی عروقی را با بهبود سلامت و عملکرد سلول های اندوتلیال رگها کاهش می دهد. در شرایطی که آمریکایی ها وآفریقایی ها در رابطه با بیماری های قلبی عروقی از گروه های پر خطر هستند. در آنها خطر ابتلا به دیابت نوع دو نیز بیش از سایر افراد است که دیابت نیز یک عامل مهم در ابتلا به بیماری های قلبی است. در هر حال هنگامی که فشار خون این گروه نژادی بالا باشد، احتمال ابتلا به بیماری قلبی عروقی از نژادهای دیگر در میان آنها بیشتر خواهد بود.
نقش دیگر ویتامین d که یکی از انواع ویتامین ها ست، این است که این ویتامین جذب کلسیم و فسفر در روده ها را افزایش میدهد. حال در کمبود ویتامین d تجویز این ویتامین باعث کاهش دفع کلسیم و فسفر از طریق مدفوع و به میزان کمتری سبب افزایش دفع ادراری این عناصر می شود. حال بر طبق عملکردی که برای این ویتامین عنوان شد کمبود این ویتامین بروز نقصان و اختلال در سلامت عروق خونی را می تواند موجب شود و از این بابت با بروز فشار خون بالا و نیزبیماری های قلبی و عروقی رابطه مستقیم دارد.
خطر ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی طبق تحقیقات اخیر در شرایط کمبود ویتامین د دو برابر افزایش می یابد پس خطر ابتلا به بیماری دیابت، چاقی و بیماری های قلبی و عروقی در اشخاصی که میزان دریافت ویتامین dدر آنها ضعیف است بیشتر از دیگران است . طبق این مطالعه متخصصین دریافتند افراد مسن بیشتر در معرض بیماری های قلبی و عروقی قرار دارند چرا که ویتامین د کمتری دارند. گروه دیگر شامل اشخاصی است که کمتر ویتامین د مصرف می کردند در آنان نیز خطر ابتلا بیشتر بوده است.
راشیتیسم یا نرمی استخوان.:از عوارض اصلی ناشی از کمبود این ویتامین، است. این بیماری در کودکان در اثر کمبود کلسیم و فسفر در زمان رشد استخوان ها ایجاد میشود این عوارض در استخوانهای اصلی و بلند رخ داده و فرد دچار درد و سستی عضلات میشود .
ویتامین d را از چه موادی میتوان به دست آورد؟
نور خورشید که تنها ۱۰ تا ۱۵ دقیقه قرارگرفتن در معرض آفتاب بدون کرم ضدآفتاب، برای چند بار در هفته میزان کافی ویتامین d را برای بدن فراهم می کند.
در کبد ماهی و سایر حیوانات مقدار ویتامین د زیاد است.
این ویتامین در شیر، کره و زرده تخم مرغ نیز وجود دار د.
اگوکلسیفرول (ویتامین دی ۲ از اشکال شیمیایی ویتامین دی است) البته ویتامین دی ۲ در گیاهان ساخته می شود
کوله کلسیفرول(ویتامین دی ۳٫ از اشکال شیمیایی ویتامین دی است) . هنگام قرار گیری در معرض پرتوهای ماورای بنفش نور خورشید ویتامین دی ۳ در پوست انسان ساخته می شودمواد غذایی را نیز میتوان با ویتامین دی ۲ یا دی ۳ غنی کرد اما ویتامین d۳ تاثیر قوی تری دارد
قرص و کپسول ویتامین d موجود است.
مولتی ویتامین های استاندارد هم ویتامین d دارد.
ویتامین d را در جایی خنک و خشک، دور از رطوبت و نور مستقیم خورشید نگهداری شود.
روزانه ۴۰۰ میلی گرم مصرف این ویتامین برای کودکان و زنان باردار و شیرده ضروری است.
هیپرویتامینوز حاصل از تجویز مقادیر زیاد ویتامین می باشد که مقدار اضافی آن به شکل رسوب املاح کلسیم در بافت های نرم از جمله کلیه ها و شش ها دیده می شود.
آیا نیاز بدن به این ویتامین در فصول مختلف فرق میکند؟
در فصل زمستان نیاز بدن انسان به ویتامین بیش از فصل تابستان است چون با تماس نورخورشید با بدن در فصل تابستان این ویتامین در بدن تولید می شود و تا حد زیادی نیاز بدن را جبران می کند. باید بدانیم که ویتامین د تنها ویتامینی که هورمون نیز محسوب می شود است. به این شکل که بعد از اینکه ویتامین د توسط پوست ساخته شد یا از راه تغذیه جذب بدن شد، با کمک کلیه ها و کبد آن را به شکل هورمون فعال تبدیل کنند .که نقش این ماده
محکم کردن استخوان ها و دندانها
حفظ قدرت عضلانی میباشد
بنابراین. وقتی در شما کمبود کلسیم یا ویتامین د وجود داشته باشد،
استخوانهایتان ترک خورده یا می شکنند.
سیستم ایمنی بدن ضعفیف میشود
مشکلات قلبی و عروقی بویژه در مبتلایان به دیابت ایجاد میشود
فوائد ویتامین d چیست؟
برای افراد مبتلا به پوکی استخوان بسیار مهم است. تراکم استخوانی در زنان را کلسیم و ویتامین d به همراه هم پس از سن یائسگی افزایش می دهند.
در درمان سایر اختلالات همراه با تحلیل رفتگی استخوان مانند راشیتیسم (نرمی استخوان) در کودکان ویتامین d کمک می کند.
کمک به درمان بیماری پوستی پسوریازیس
پیشگیری از سرطان
کاهش فشار خون بالا
قدرت مغز مردان میانسال را افزایش می دهد
در صورت عدم دریافت میزان کافی ویتامین d از راه غذا نیاز به مصرف مکمل های این ویتامین ممکن است وجود داشته باشد.
کمبود ویتامین d در گروه ها زیر شایع تر است:
. افراد بالای ۵۰ سال.
. کسانی که به هر دلیلی در معرض نور خورشید قرار نگرفته اند
.بیماری های کلیه که بر جذب مواد معدنی تاثیر می گذارند
پوست تیره تر.
. رژیم گیاهخواری.
. نوزادانی که تنها با شیر مادر تغذیه می شوند.
مشکلات هورمونی و ضعف و درد عضلانی از عوارض کمبود ویتامین dاست
علائم مصرف زیاده از حد ویتامین d: شامل تهوع، استفراغ، ضعف، یبوست، و کاهش وزن و اغتشاش ذهنی و مشکلات کلیوی و قلبی دردوزهای بالای ویتامین d مشاهده میشود.
حال با اطلاعات موجود شناخت راشی تیسم راحت تر است چرا ایجاد می شود وازبروزش چگونه جلوگیری کنیم .
به طور کلی راشیتیسم ( نرمی استخوان): یک بیماری استخوانی در بچه ها است که موجب ضعیف شدن استخوان، ایجاد پاهای پرانتزی و تغییر شکل در اندام ها می شود. افرادی بیشتر از دیگران در معرض ابتلا به نرمی استخوان هستند، این گروه در معرض خطر شامل:
بچه ای که به مدت طولانی فقط از شیر مادر تغذیه کند و از مکمل ویتامین استفاده نکند ممکن است در معرض خطر ابتلا به راشیتیسم باشد
افرادی که در رزیم غذایی خود مقدار کمی کلسیم استفاده میکنند: مصرف کم کلسیم
عدم استفاده از نور آفتاب
کسانی که پوست تیره دارند نیاز به نور بیشتری برای ساخت ویتامین دی دارند و در نور کم بیشتر در معرض کمبود ویتامین دی قرار می گیرند
خطر این بیماری برای کسانی که به لاکتوز حساسیت دارند به علت مصرف ناکافی لبنیات بیشتر است.
علائم راشیتیسم یا نرمی استخوان
خواب آلودگی
شلی و ضعف عضلانی
کلفتی مچ دست
پای پرانتزی
تاخیر در رشد
در موارد شدید تغییر شکل قفسه ی سینه ی بچه تاخیر تاخیر در رویش دندانها
تاخیر در راه افتادن
انحراف پاها به داخل.
تشنج
اختلالات غدد پاراتیروئید
کمبود منیزیم خون
نارسایی کلیه.
تشخیص: بعد از معاینه ی بیمار پزشک معالج ، از رادیوگرافی استخوان ها و آزمایشات خون برای تشخیص استفاده می کند.
درمان نرمی استخوان یا همان راشیتیسم
تجویز کلسیم درمان این بیماری است. معمولا چند ماه طول می کشد تا وضعیت بیمار به حد طبیعی برسد. پای پرانتزی یا بسیاری از تغییر شکل اندام ها با درمان دارویی خود به خود خوب می شوند
در حالات شدید تغییر شکل استخوان ها ممکن است ، نیاز باشد جراحی
با این وجود بعضی اوقات تغییر شکل استخوانی لگن یا قفسه ی سینه و یا مشکلات قدی که برای بیمار به بوجود آمده ممکن است برای همیشه برای وی باقی بمانند.
پیشگیری
اقدامات زیر مانع از بروز بسیاری از موارد بیماری می شود:
مصرف روزانه قطره ی مکمل ویتامین دی در بچه هایی که فقط شیر مادر استفاده می کنند
مصرف بیشتر ویتامین دی درمادر شیرده هم با افزایش میزان آن در شیر وی موثر است
مصرف روزی دو لیوان شیر دربچه ها نیاز است در نوجوانان این مقدار به روزی ۳ تا ۵ لیوان افزایش پیدا میکند
باید کلسیم در بچه هایی که به شیر حساسیت دارند به صورت مکمل های غذایی داده شود.
از آنجا که این بیماری قابل پیشگیری است توصیه میشود مادران قطره AD و یا مولتی‌ویتامین را تا دو سالگی به شیرخوران خود بدهند.
نظرشما
آخرین اخبار
باتوجه به سن پایین شما روش های مختلفی برای کنترل بیماری وجود دارد.بنابراین بایدحتما تحت نظر متخصص مربوطه باشد.
شما به متخصصین ارتوپدی یا طب فیزیکی وتغذیه هم مراجعه نمایید
دختر2ساله دارم که 33هفته به دنیا اومده راه نیوفتاده قصد هم نداره راه بره خیلی نگرانم میترسم نرمی استخوان داشته باشه دکتر براش ویتامین دی 3 تجویز کردن چیکار کنم زودتر راه بیوفته؟