بیمه‌ها سد راه واقعی شدن تعرفه‌های درمانی

با آغاز طرح تحول نظام سلامت، حرکت به سمت واقعی‌تر شدن تعرفه‌های درمانی به‌عنوان یکی از سیاست‌های اصلی وزارت بهداشت در دستور کار این وزارتخانه قرار گرفت؛ سیاستی که بارها از سوی مسئولان ارشد وزارت بهداشت به صراحت به آن اشاره شد و درنهایت هم‌ سال گذشته به بازنگری اساسی در کتاب ارزش نسبی خدمات درمانی، افزایش دریافتی پزشکان و ارایه‌دهندگان خدمات ‌درمانی در کشور منجر شد.

اما این افزایش تعرفه‌های درمانی از سوی وزارت بهداشت باوجود پشتوانه قانونی، بار دیگر باعث شد تا این موضوع جنجالی با حساسیت بیشتری از سوی موافقان و مخالفان دنبال شود. سازمان نظام پزشکی در جهبه موافق افزایش تعرفه در مقابل سازمان‌های بیمه‌گر و برخی از چهره‌های شناخته‌شده حوزه سلامت به‌عنوان منتقدان افزایش تعرفه‌های پزشکی هر کدام دلایل خاص خودشان را دارند. موافقان افزایش تعرفه‌های درمانی با تاکید بر این‌که بخش عمده‌ای از تخلفات و مشکلات حوزه درمان ریشه در واقعی نبودن تعرفه‌های درمانی دارد، خواستار افزایش تعرفه‌های خدمات‌ درمانی در کشور هستند و حتی اقدامات وزارت بهداشت درخصوص افزایش این تعرفه‌ها را هم کافی نمی‌دانند. از طرف دیگر منتقدان این موضوع اعتقاد دارند که افزایش تعرفه‌های درمانی در شرایطی که منابع مالی در حوزه سلامت با محدودیت‌ها و مشکلات زیادی دست به گریبان است، اقدامی نسنجیده از طرف وزارت بهداشت است که بیشتر تحت‌تاثیر فشارهای جامعه پزشکی و به‌طورکلی ارایه‌دهندگان خدمات‌ درمانی در کشور انجام گرفته است که تامین منابع لازم این اقدام منجر به زمینگیر شدن سایر حوزه‌های مهم نظام سلامت می‌شود.

هرچند تاکنون از سوی مسئولان وزارت بهداشت درخصوص تعیین تکلیف تعرفه‌های درمانی برای ‌سال آتی اظهار نظر رسمی صورت نگرفته، ولی زمزمه‌های افزایش تعرفه‌های درمانی از سوی برخی کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت و درمان کشور، نگرانی‌ها را در این‌باره افزایش داده است.
تعیین تعرفه خدمات ‌درمانی شفاف نیست

براساس قانون باید همه‌ساله قیمت واقعی خدمات‌ درمانی توسط شورایعالی بیمه محاسبه و براساس آن تعرفه‌های درمانی مصوب و ابلاغ شود، اما متاسفانه با وجود تصویب این قانون در اوایل دهه ٧٠، تاکنون قیمت تمام‌شده خدمات‌ درمانی در بخش دولتی، عمومی و خصوصی از سوی مراجع ذیصلاح اعلام نشده است. داریوش طاهرخانی، عضو شورایعالی سازمان نظام پزشکی با بیان این مطلب به  می‌گوید: «در همه این سال‌ها نبود شفافیت در تعرفه‌گذاری به افزایش تنش‌ها و سوءتفاهمات در این‌خصوص دامن زده است.»

او ادامه می‌دهد: «اگر متولیان امر، قیمت تمام‌شده خدمات ‌درمانی را اعلام کنند و تعرفه‌گذاری را براساس قیمت واقعی انجام دهند، بسیاری از چالش‌های ارایه خدمات ‌درمانی برطرف می‌شود، چون درحال حاضر تعرفه‌ها با قیمت و ارزش واقعی آن همخوانی ندارد؛ به‌طوری که این موضوع بسیاری از مراکز ارایه‌دهنده خدمات‌درمانی را دچار مشکل کرده است.»

به گفته طاهرخانی یکی دیگر از مشکلات در این‌خصوص، منطقی نبودن تعرفه‌گذاری خدمات ‌درمانی در کشور است که نه‌تنها نتوانست تفاوت درآمدی گروه‌های مختلف پزشکی را به‌طور منطقی کاهش دهد، بلکه خود عاملی شد تا تناسب قبلی نیز مخدوش شود. او در این‌باره می‌گوید: «برای مثال در ‌سال گذشته، تعرفه‌های آزمایشگاهی برای عمده مراکز نوپای ارایه دهنده این خدمات رشد معناداری نداشت، در مقابل برخی از آزمایشگاه‌های ارایه‌دهنده خدمات خاص آزمایشگاهی با بازنگری کتاب ارزش نسبی خدمات‌ درمانی، رشد زیادی در تعرفه‌ها را تجربه کردند. البته این فقدان تناسب فقط به بخش آزمایشگاهی محدود نمی‌شود.

در بخش فیزیوتراپی هم شرایط به همین منوال است. این درحالی است که تعرفه خدمات نیازمند به تجهیزات پزشکی چون لیزرهای پرتوان، رشد قابل ملاحظه‌ای  داشتند؛ لذا به نظر می‌رسد باید از فرصت باقیمانده تا پایان ‌سال استفاده و با بازنگری اساسی در تعرفه‌ها این فقدان تناسب را تا حد امکان تعدیل کرد.»
ضرورت ابلاغ سالانه تعرفه ها
به گفته طاهرخانی، بومی‌سازی ناقص کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات‌ درمانی کالیفرنیا در کشور یکی دیگر از مشکلات تعرفه‌گذاری خدمات‌ درمانی در کشور است که باعث شده دریافتی پزشکان و ارایه‌دهندگان خدمات ‌درمانی در کشور چندان منطقی نباشد. او در این‌باره می‌گوید: «بهتر بود به جای بومی‌سازی این کتاب، روش‌های کشورهای دیگر را مورد مطالعه قرار می‌دادیم و از آنها الگوبرداری می‌کردیم؛ چرا که در بیشتر کشورها با وجود استفاده از کتاب ارزش نسبی خدمات ‌درمانی کالیفرنیا، به دلیل بهره‌گیری از نظام دقیق پایش و نظارت، درآمد ارایه‌دهندگان خدمات ‌درمانی بسیار ضابطه‌مند و مبتنی بر قوانین جاری آن کشورهاست.»

او اضافه می‌کند: «لازم است هرساله تعرفه‌های درمانی در کشور ما مصوب و ابلاغ شود که مردم با چالش‌های اقتصادی کمتری در حوزه درمان مواجه شوند. براساس قانون اساسی بهره‌مندی از خدمات سلامت باکیفیت حق تمام ملت است، به‌ویژه این‌که دولتمردان باید به این موضوع توجه داشته باشند که همه‌ساله در کشور ما افراد زیادی وجود دارند که با پرداخت سهم خود در درمان، به زیر خط فقر کشیده می‌شوند.»

افزایش تعرفه‌های درمانی  و محدودیت منابع مالی بیمه‌ها
علی کائیدی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درباره افزایش تعرفه‌های خدمات ‌درمانی  می‌گوید: «در زمینه تعرفه‌های بهداشتی و درمانی قانونگذار تکلیف را مشخص کرده است؛ به‌طوری که قانونگذار طبق برنامه پنجم توسعه که هنوز درحال اجراست، اعلام کرده که بازنگری ارزش نسبی خدمات در بخش دولتی، عمومی و خصوصی قبل از اتمام‌ سال اعلام شود؛ این درحالی است که در سال‌های اخیر این اتفاق رخ نداده و اقدامات تعرفه‌ای براساس مبانی قانونی انجام نشده است.»
او در پاسخ به این پرسش که چرا تعرفه‌های خدمات ‌درمانی با تاخیرهای قابل توجهی اعلام می‌شود، می‌گوید: «یکی از مشکلات اصلی اعلام تعرفه‌های درمانی، سازمان‌های بیمه‌گر هستند. از آنجایی که در بودجه سازمان‌های بیمه‌گر و موضوعات خاص اعتباری آنها از نظر زمانی مسأله رشد تعرفه‌ها دیده نشده است، بر این اساس در سال‌های اخیر اعلام تعرفه‌ها و حتی افزایش آن با مانع بیمه‌های درمانی مواجه است. به‌طورکلی کمبود منابع و بودجه بیمه‌های درمانی مانع اصلی افزایش تعرفه‌ها و اعلام به‌موقع آن است.»

او ادامه می‌دهد: «امسال هم این مشکل کم و بیش وجود دارد. بودجه‌ای که برای حوزه سلامت در ‌سال آتی دیده شده مکفی و مقتضی نیست؛ به‌ویژه رشد بودجه سازمان‌های بیمه‌گر کافی نیست. براساس گمانه‌زنی‌های بودجه‌ای، به نظر می‌رسد در بهترین شرایط سازمان‌های بیمه‌گر پایه حداکثر ۱۲‌درصد رشد بودجه‌ای داشته باشند. این موضوع با توجه به کسری اعتبارات فعلی سازمان‌های بیمه‌گر مانع بزرگی برای تحقق مشارکت آنها در زمینه رشد تعرفه‌های درمانی است.

البته هم‌اکنون نیز سازمان‌های بیمه‌گر اعلام کرده‌اند که رشد بودجه‌ای آنها کافی نیست؛ به‌ویژه این‌که در حوزه سلامت با کسری جدی اعتبارات روبه‌رو هستیم و حتی در سال‌های گذشته کاهش اعتبار را در این حوزه تجربه کردیم، بنابراین این موضوع می‌تواند عاملی برای ایجاد مشکلات اجرایی در زمینه اعتباری شود.»

ویزیت‌های سرپایی هزینه‌های درمانی را افزایش داده است
کائیدی با تاکید بر لزوم بازنگری در تعرفه‌های درمانی می‌گوید: «مسأله‌ای که در بحث تعرفه‌ها بسیار مهم است، ویزیت سرپایی است. نظام سلامت در این بخش نیاز به بازنگری در تعرفه‌ها دارد؛ به‌ویژه آن‌که گروه‌هایی چون پزشکان عمومی، متخصصان داخلی، متخصصان اطفال، متخصصان عفونی و روانپزشکان بیش از گروه‌های دیگر نیازمند این هستند که در ویزیت سرپایی‌شان بازنگری اساسی انجام شود.»

  عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به افزایش نسبی تعرفه‌های خدمات‌ درمانی در ‌سال گذشته، می‌گوید: «در ‌سال ۹۴، آنچه در شورایعالی بیمه تصویب شد، نظر همه گروه‌های پزشکی را تامین نمی‌کرد و تعرفه‌های‌ سال ۹۴ بیشتر با نگاهی حداقلی بسته شد؛ این درحالی است که همین تعرفه‌ها نیز در هیأت وزیران دستخوش تغییراتی شد. البته موضوع محدودیت منابع در حوزه سلامت و کمبود بودجه بیمه‌های درمانی یکی از موانع مهم واقعی شدن تعرفه‌های درمانی است.» به گفته کائیدی اختلاف زیاد هزینه‌های ویزیت سرپایی در ٢ بخش دولتی و خصوصی مشکلات زیادی را برای مردم به وجود آورده که این موضوع هم ریشه در تعرفه‌گذاری خدمات‌ درمانی دارد.

او در این‌باره می‌گوید: «نگرانی دیگر ما این است که درحال حاضر مبنای پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت سرپایی، تعرفه بخش دولتی است که با تعرفه بخش خصوصی فاصله زیادی دارد. بنابراین پیشنهاد ما این است که در حوزه سرپایی مبنای پرداخت بیمه، تعرفه بخش خصوصی باشد.» عضو کمیسیون بهداشت و درمان تاکید می‌کند: «این کار پرداخت از جیب مردم را کنترل می‌کند. درحال حاضر میزان مراجعه مردم به متخصص بین ۱.۷ و ۲.۵ بار است و مراجعه به پزشک عمومی بین ۲.۳ و ۲.۸ بار است، یعنی کمتر از سه‌بار مراجعه در کشور داریم.

بنابراین فکر می‌کنیم که بیمه‌ها با وجود مشکلات اعتباری این قابلیت را دارند که ویزیت سرپایی را بیش از گذشته حمایت کنند. بنابراین این مبنای معیوب باید اصلاح شود و مبنای پرداخت بیمه‌ها در حوزه سرپایی، تعرفه بخش خصوصی قرار گیرد. درحال حاضر مبنای پرداخت بیمه برای حوزه سرپایی، تعرفه تعیین شده هیأت وزیران در بخش خصوصی نیست. حال این مابه‌التفاوت باعث می‌شود که به بیماران فشار وارد شود، بنابراین راه ‌حل این است که مبنای پرداخت، تعرفه بخش خصوصی شود.»

افزایش تعرفه‌های درمانی و شکاف طبقاتی
احمد آریایی‌نژاد، یکی دیگر از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس است که در ردیف منتقدان افزایش تعرفه‌های درمانی قرار دارد. او در این‌باره می‌گوید: «به‌طور مطلق هر کسی مطابق با خدماتی که ارایه می‌دهد باید دستمزد دریافت کند، ولی ما در خلأ زندگی نمی‌کنیم.

در شرایطی که عموم مردم با مشکلات ریز و درشت اقتصادی دست به گریبانند و حتی در تامین معیشت خود با مشکل مواجه هستند، افزایش تعرفه‌های درمانی که درنهایت باعث افزایش دستمزد بخشی از جامعه می‌شود، می‌تواند عواقب اجتماعی زیادی به دنبال داشته باشد.»

او ادامه می‌دهد: «اختلاف طبقاتی و افزایش درآمد عده‌ای معدود، درحالی‌که بخش اعظمی از جامعه زیر خط متوسط قرار دارند، به نوعی به بی‌عدالتی اجتماعی دامن می‌زند. در چنین شرایطی ما نمی‌توانیم به صرف قانون هرساله تعرفه‌های درمانی را افزایش دهیم. من مخالف واقعی شدن تعرفه‌های درمانی نیستم، ولی باید واقعیت‌های جامعه را هم دید.

واقعیت جامعه این است که بسیاری از مردم از لحاظ مالی تامین نیستند، حال در این شرایط افزایش دستمزد پزشکان فقط شکاف طبقاتی را بیشتر می‌کند.» آریایی‌نژاد با اشاره به اجتناب‌ناپذیر بودن افزایش هرساله تعرفه‌های حوزه سلامت می‌گوید: «به‌طور حتم متناسب با تورم، شرایط درآمدهای عمومی مردم، هزینه‌های پزشکی و افزایش هزینه بیمه‌ها، باید هرساله تعرفه‌ها در حوزه سلامت افزایش پیدا کند، اما تعلل در اعلام این تعرفه‌ها و نبود تناسب منطقی بین افزایش تعرفه در بین گروهای مختلف پزشکی باعث ایجاد شائبه‌های زیادی در این‌خصوص شده است.»

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به افزایش ١٥‌درصدی تعرفه‌های درمانی در ‌سال ٩٤ یادآور می‌شود: «ایجاد نارضایتی درون‌بخشی در بین گروه‌های پزشکی، نارضایتی سهامداران بیمارستان‌های خصوصی، تراز منفی مراکز درمانی دولتی و بدهی سنگین بیمه‌ها به بیمارستان‌ها از عواقب افزایش نامتوازن تعرفه‌های درمانی در ‌سال گذشته است.»

آریایی‌نژاد با بیان این‌که در صورت همراهی بیمه‌ها در افزایش تعرفه‌ها، پرداختی از جیب مردم افزایش پیدا نمی‌کند، می‌گوید: «هرچند تاکنون از طرف مسئولان وزارت بهداشت در این‌خصوص صحبتی مطرح نشده  ولی واقعیت آن است که افزایش تعرفه‌ها در ‌سال ٩٥ باید بسیار منطقی و با شیب ملایمی انجام شود.

در شرایط فعلی فقط بیمه‌ها می‌توانند به کمک حوزه سلامت شتافته و بخشی از این افزایش تعرفه را به دوش بکشند؛ هرچند که گفته شده منابع بیمه‌های درمانی در ‌سال‌ جاری وضع خوبی ندارد.»  او ادامه می‌دهد: «به‌هرحال به نظر می‌رسد اگر با این افزایش تعرفه‌ها بیمه‌ها پای کار باشند، به‌گونه‌ای که از اقدامات اقتصادی تا حدودی پرهیز کنند و در کنار حوزه درمان بمانند، می‌توانند بخشی از بار مسئولیت افزایش تعرفه‌های درمانی را به دوش بکشند تا سهم پرداختی مردم افزایش پیدا نکند.»شهروند