به گزارش شفا آنلاین،از چند‌سال گذشته بسیاری از مراکز درمانی با فراهم آوردن
مقدمات و ایجاد زیرساخت‌های لازم سعی در کسب اعتبار و درجه بالاتری از
استانداردهای درمانی و بهداشتی دارند. در این بین برخی از بیمارستان‌ها با تقویت شاخص‌های مدیریتی، تجهیزات، فرایندهای درمانی و بهداشتی، تقویت و ارتقای سطح دانش و تجربه کادر درمانی به موفقیت‌های چشمگیری دست یافتند و توانستند استانداردهای بین‌المللی در حوزه درمان را کسب کنند و برخی دیگر از مراکز درمانی به دلیل فقدان شناخت کافی نسبت به این مقوله همچنان در پیچ و خم ممیزی‌های فرآیند اعتباربخشی گرفتارند.
این فرآیند جدا از افزایش بهره‌وری از آن جهت برای بیمارستان‌ها اهمیت دارد که مبنای تعیین تعرفه و به دنبال آن پرداخت هزینه‌های درمانی از سوی بیمه‌ها و اشخاص حقیقی به این مراکز است. اما باوجود گذشت ١٨سال از ابلاغ اولین ضوابط و استانداردهاي ارزشيابي بیمارستانی از سوی وزارت بهداشت و تأکید برنامه‌های توسعه در خلال این سال‌ها همچنان پیاده‌سازی و اجرای فرآیند اعتباربخشی مراکز درمانی و بیمارستان‌ها در کشور با چالش‌های متعددی مواجه است.
اعتباربخشی یک فرآیند ارزیابی بیرونی است که طی آن یک سازمان مستقل بی‌طرف و دارای صلاحیت که در بیشتر موارد غیردولتی است مراکز بهداشتی درمانی را در قبال استانداردهای ایمنی و کیفیت خدمات سلامت ارزیابی کرده و مشخص می‌کند که این مراکز تا چه حد الزامات و استانداردهای مذکور را رعایت کرده و درنهایت اعتبار آن را تعیین می‌کند.
هرچند این فرآیند در بیشتر کشورهای دنیا داوطلبانه است، با این حال در ٥٠سال گذشته اعتباربخشی نقش قابل توجهی در نظارت و ارزشیابی سازمان‌های بهداشتی و درمانی در جهان داشته است. مدیران و روسای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در کشورهایی که اعتباربخشی درآن اختیاری است از این فرآیند به‌عنوان ابزاری برای تغییر و توسعه سازمانی استفاده می‌کنند.
چراکه استانداردهای تخصصی اعتباربخشی به مراتب
بهتر از استانداردهای عمومی سایر مدل‌های مدیریت و بهبود کیفیت خدمات
درمانی است. به عبارت دیگر ارزشيابي و اعتباربخشي بیمارستان‌ها و مراکز
درمانی نقش قابل توجهی در ارتقاي کيفيت، ايمني و اثربخشی خدمات درمانی
ارایه شده و افزایش کارایی سازمان‌های بهداشتی و درمانی دارد. تعیین اهداف
بهینه در راستای استانداردهای اعتباربخشی و تلاش برای دستیابی به آنها منجر
به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات می‌شود و این به معنای جلب رضایت حداکثری
بیماران و مراجعان به مراکزدرمانی است. از طرف دیگر تمرکز بر افزایش کارایی
و اثربخشی خدمات منجر به کاهش هزینه‌های غیرضروری و افزایش بهره‌وری
بيمارستان‌ها می‌شود.
کیفیت بیمارستان‌های ایران در مقایسه با کشورهای منطقه
اما در کشور ما اعتباربخشی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی با فراز و فرودهای
فراوانی همراه بوده است. از مرداد ١٣٧٦ که برای اولین‌بار شکل ساختاریافته
ارزشیابی مراکز بهداشتی درمانی تحت عنوان ضوابط و استانداردهاي ارزشيابي
بیمارستانی از سوي معاونت درمان و داروي وزارت بهداشت، به دانشگاه‌هاي علوم
پزشكي ابلاغ شد تا امروز که با گذشت بیش از ١٨سال ضوابط اعتباربخشی دچار
تغییر و تحولات زیادی شده است.
. این فرآیند و ضوابط آن همواره از سوی برخی صاحب‌نظران و کارشناسان این حوزه با انتقاداتی همراه بوده است. فاصله بین سیستم اعتباربخشی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی کشور در مقایسه با کشورهای اروپایی و آمریکای‌شمالی، ارایه مشاوره و آموزش‌های غلط از سوی برخی شرکت‌های فاقد صلاحیت، رعایت نشدن عدالت از سوی ممیزها (ارزیابان) و رفتار سلیقه‌ای آنها، بخشی و اجباری بودن استانداردها، زمان و نحوه پیاده‌سازی و روش امتیازدهی از محورهای مهم انتقادات نسبت به سیستم اعتباربخشی مراکز درمان کشور است. مشکلاتی که به گفته محمد جهانگیری، معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی بیشتر به دلیل نوپا بودن سیستم اعتباربخشی در ایران است. او دراین‌باره می‌گوید: «هرچند اداره ارزشیابی و اعتباربخشی مراکز درمانی وزارت بهداشت نقش کلیدی در حصول اطمینان از ارایه خدمات سلامت ایمن، اثربخش و باکیفیت توسط مراکز درمانی کشور برعهده دارد و تلاش می‌کند به مردم این اطمینان را بدهد که مراکز درمانی معتبر شناخته شده توسط این اداره خدمات اثربخش، ایمن و باکیفیت را به آنها ارایه می‌دهند.
با این وجود، باید به خاطر داشت که سیستم اعتباربخشی ملی از سال ١٣٩١ شروع شده است. بنابراین، از این سیستم نمی‌توان انتظارات مشابه سیستم‌های اعتباربخشی کشورهای آمریکا، کانادا و استرالیا که نزدیک به ٧٠سال سابقه دارند را داشت.
در همان کشورهای توسعه‌یافته فرآیند توسعه استانداردها دستخوش ده‌ها بار تغییر شده است و آموزش ارزیابان به مرور زمان ارتقا یافته است.»
او ادامه می‌دهد: «به‌عنوان مثال بیمارستان‌های ایران را نمی‌توان با
استانداردهای سال ٢٠١٤ JCI اعتباربخشی کرد. در کشور آمریکا استانداردها به
مرور زمان توسعه یافتند و از حالت بخشی به حالت عملکردی تبدیل شدند. آموزش
افراد نیاز به زمان دارد تا منجر به تغییر رفتار شود.
سه دوره ٤روزه آموزش در سال ١٣٩١ و چندين دوره تخصصي اعتباربخشي در سال‌هاي ١٣٩٢ الي ١٣٩٤ برای ارزیابان اعتباربخشی برگزار شده است. بدون‌شک این آموزش‌ها باید توسعه یابند و کاربردی‌تر شوند.»
جهانگیری با بیان این‌که اعتباربخشی تلفیقی از علم و تجربه است و ما برای دستیابی به استانداردهای روز دنیا در این حوزه نیاز به آموزش و تجربه بیشتری داریم، اضافه می‌کند: «اعتباربخشی بیمارستان‌های ایران همانند سایر کشورهای دارای نظام اعتباربخشی با چالش‌هایی مواجه است. با این وجود به‌عنوان یک متخصص در زمینه ارزشیابی و اعتباربخشی موسسات پزشکی باید اعلام کنم که در همین مدت کم پیشرفت قابل ملاحظه‌ای داشته‌ایم.»
او با اشاره به برخی انتقادات درخصوص پایین بودن شاخص‌های استانداردهای ملی
در سیستم اعتباربخشی، می‌گوید: «بیمارستان‌های ما در مقایسه با کشورهای
منطقه از وضع بهتری برخوردارند، آمارها نشان می‌دهد که بیمارستان‌های کشور
ما در حالت عادی حدود ٦٠درصد از استانداردهای بین‌المللی را پاس می‌کنند
درحالی‌که این رقم برای بیمارستان‌های کشورهای جنوب‌غرب آسیا ٤٠درصد است.
این موضوع نشان می‌دهد که شاخص‌های استاندارد ملی برای اعتباربخشی کیفیت
قابل قبولی دارد.»
جهانگیری ادامه می‌دهد: «چند وقت پیش یکی از بیمارستان‌ها در مشهد موفق به
دریافت سطح دایموند سیستم اعتباربخشی کشور کانادا شد نشانی که تاکنون تعداد
معدودی از بیمارستان‌ها در جهان موفق به کسب آن شده‌اند. اینها نشان‌دهنده
سخت‌گیرانه بودن سطح استانداردهای اعتباربخشی در کشور است، چرا که برگرفته
از ضوابط کشورهای اروپایی و آمریکا است.»
حرکت به سمت استانداردهای عملکردی
معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی با اشاره به عوامل طولانی شدن
فرآیند اعتباربخشی در مراکز درمانی کشور می‌گوید: «بیمارستان‌های
سازمان‌های اجتماعی بسیار پیچیده، بروکراتیک و چند تخصصی هستند که بخش
عمده‌ای از هزینه‌های سلامت را به خود اختصاص می‌دهند، از طرف دیگر ارتقا و
گنجانده شدن ضوابط جدید استانداردسازی خدمات درمانی در چند سال گذشته در
کنار فراهم نبودن زیرساخت‌های نرم‌افزاری و سخت‌افزاری و محدودیت‌های
تکنولوژیکی به دلیل تحریم‌ها از عوامل عمده طولانی شدن فرآیند اعتباربخشی
است.»
به گفته جهانگیری بخشی و اجباری بودن استانداردها یکی از انتقادات وارد بر
فرآیند اعتباربخشی بیمارستان‌های کشور است. او دراین‌باره می‌گوید: «بخشی
بودن استانداردها به این معنی که برای هر بخش و دپارتمان بیمارستان، مجموعه
استانداردهای مرتبط و قابل کاربرد تدوین و ابلاغ شده است لذا هر واحدهای
جراحی، بخش تغذیه، بخش آزمایشگاه و بخش‌های دیگر هرکدام مکلف به انطباق با
همان استانداردها می‌باشند این روش در مقابل استانداردهای عملکردی است که
در برخی کشورهای پیشرفته به کار می‌رود و برای عملکرد‌های اصلی بیمارستان
نظیر ارزیابی بیمار، مراقبت از بیمار، حقوق بیمار، صلاحیت و آموزش کارکنان،
صرف‌نظر از بخش‌های بیمارستان استاندارد تدوین می‌شود و واحد‌ها مکلف به
انطباق با استانداردهای قابل کاربرد می‌باشند.»
او ادامه می‌دهد: «در خصوص اجباری بودن استانداردها نیز، تمامی بیمارستان‌های کشور صرف‌نظر از وابستگی آنها (دولتی، خصوصی، نظامی، خیریه، تأمین‌اجتماعی)، دسترسی به منابع مانند کمبود جدی پزشکان متخصص در مناطق محروم، نوع بیمارستان آموزشی یا غیرآموزشی بودن، درجه تعالی (پیشرو در کیفیت یا بسنده به حداقل‌ها) برای امکان ادامه فعالیت می‌بایست در این برنامه شرکت کنند و تأیید صلاحیت شوند. درحالی‌که استانداردهای اعتباربخشی به‌عنوان حداکثر استانداردهای قابل دستیابی در نظر گرفته می‌شوند و حتی در کشورهای اروپایی و پیشرفته همه مراکز نمی‌توانند با ضوابط اعتباربخشی منطبق شوند.»
عملیات ارزیابی ضعیف‌ترین حلقه زنجیره اعتباربخشی
معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی در پاسخ به این پرسش که اجرای
فرآیند اعتباربخشی در مراکز درمانی کشور را چطور ارزیابی می‌کند، می‌گوید:
«هرچند فرآیند اعتباربخشی در بسیاری از کشورها داوطلبانه است، ولی در
مجموع من نمره قبولی به اقدامات انجام گرفته در این خصوص می‌دهم.
اعتباربخشی در نگاه اول شاید کمی هزینه داشته باشد ولی در درازمدت میزان
بهره‌وری بیمارستان‌ها را به طرز چشمگیری افزایش می‌دهد، خوشبختانه مدیران و
روسای بیمارستان‌های دولتی و خصوصی به اهمیت و لزوم این فرآیند آگاه
شده‌اند و به همین دلیل امید دارم تا اعتباربخشی با شتاب بیشتری در چند
سال آینده سطح خدمات‌درمانی کشور را ارتقا دهد.»
جهانگیری به نقش ممیزها در اجرای هرچه بهتر اعتباربخشی بیمارستان‌ها اشاره می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «بیمارستان‌ها ماه‌ها و گاهی سال‌ها زحمت می‌کشند و نتایج کار خود را طی چند روز به بوته آزمایش می‌گذارند، پس عملیات ارزیابی در اعتباربخشی بالاترین اهمیت را دارد به‌خصوص این‌که در ایران این ارزیابی به ارزشیابی و تعیین درآمد مرکز هم گره خورده است.»
او ادامه می‌دهد: «متاسفانه ضعیف‌ترین حلقه زنجیره اعتباربخشی در ایران عملیات ارزیابی است، بسیاری از ممیزها، ارزیابی را با بازرسی اشتباه گرفته‌اند، بعضی اوقات هم نگاه سلیقه‌ای ارزیاب‌ها مشکلاتی را برای مراکز درمانی به وجود می‌آورد، درحالی بی‌طرفی، واجد صلاحیت بودن و رعایت اخلاق از الزامات ارزیاب است.»
معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی سوءاستفاده برخی از شرکت‌های مشاور فاقد صلاحیت را یکی دیگر از مشکلات بیمارستان‌ها در فرآیند اعتباربخشی عنوان می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «با توجه به جدید بودن مدل ارزشیابی اعتباربخشی در کشور فرصتی برای شرکت‌های مشاورهای ایجاد شد. متاسفانه برخی از این شرکت‌های غیرتخصصی و غیرحرفه‌ای آموزش‌ها و مشاوره‌های نادرستی به بیمارستان‌ها دادند و بر جنبه بروکراسی اعتباربخشی افزودند. آشنا نبودن برخی از این مشاوران با اصول علمی مدیریت باعث شد هزینه زیادی به بیمارستان‌ها تحمیل شود.»
دوران طلایی اعتباربخشی
اما اعتباربخشی فقط در بهبود کیفیت خدمات درمانی ارایه شده خلاصه نمی‌شود.
براساس قانون پرداخت نظام‌های بیمه‌ای به بیمارستان‌ها باید براساس
درجه‌بندی یا همان اعتبار واحد درمانی صورت گیرد. به عبارت دیگر بیمه‌ها
به‌عنوان خریدار خدمت سعی دارند هزینه‌های خدمات‌درمانی را براساس
رتبه‌بندی بیمارستان‌ها به آنها پرداخت کنند. به همین دلیل اعتباربخشی
مراکز درمانی از همان ابتدا به یکی از موضوعات مناقشه‌برانگیز وزارت بهداشت
و بیمه‌ها تبدیل شد.
شاید بتوان گفت سال‌های ١٣٧٧ تا ١٣٨١ همکاری بسیار
خوبی بین وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌ای برای درجه‌بندی بیمارستان‌ها
شکل گرفت. دورانی که محمدرضا واعظ مهدوی رئیس انجمن علمی اقتصاد بهداشت از
آن به دوران طلایی روند اعتباربخشی بیمارستان‌ها یاد می‌کند.
مشاور سازمان
مديريت و برنامه‌ريزي كشور با بیان این‌که با گذشت نزدیک به ٢٠سال از
تأکید قانون بر ارتقای کیفیت خدمات‌درمانی همچنان بسیاری از مراکز درمانی
به بهانه‌های مختلف از انجام آن سرباز می‌زنند، می‌گوید:
«ارتقای خدمات بالینی در قانون چهارم، پنجم و ششم توسعه به صراحت به آن
اشاره شده است، حتی در سیاست‌های کلی ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری در
حوزه سلامت هم به این موضوع اشاره شده، همچنین در طرح تحول نظام سلامت هم
یکی از برنامه‌های وزارت بهداشت توجه به افزایش کیفیت خدمات‌درمانی
بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است، با این وجود بسیاری از بیمارستان‌ها
نتوانستند زیرساخت‌های لازم را برای اجرای این فرآیند آماده کنند.»شهروند
بیمارستان‌ها در پیاده‌سازی فرآیند اعتباربخشی مشکل دارند
مدیرعامل سابق سازمان بیمه خدمات‌درمانی کشور در پاسخ به این پرسش که چه عواملی باعث اجرایی نشدن این قانون در مراکز درمانی کشور شده است، می‌گوید: «متاسفانه ساختارهای لازم برای انجام این فرآیند شکل نگرفته است.
مدیران ارشد مراکز درمانی هنوز به لزوم اجرای این فرآیند پی نبرده‌اند، به همین دلیل بارها به بیمارستان‌ها فرصت داده شد و از سال ١٣٨٩ که استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان در ایران به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شد، قرار بر این بود که این روش جایگزین روش مرسوم ارزشیابی بیمارستان‌ها شود، لذا با توافق سازمان‌های بیمه‌گر قرار شد که در سال ١٣٩٠ ارزشیابی جدید انجام نشود تا بیمارستان‌ها فرصت پیاده‌سازی استانداردهای مذکور را داشته باشند، درنهایت هم اجرای آن به اواسط سال ٩٢ موکول شد، با این همه همچنان بسیاری از مراکز درمانی در اجرای فرآیند اعتباربخشی ناتوان هستند.» واعظ مهدوی با رد انتقادات مطرح شده درخصوص روند شتاب‌زده فرآیند اعتباربخشی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی کشور، می‌گوید:
«٢٠سال فرصت کمی نیست، از طرف
دیگر اعتباربخشی همواره به روز می‌شود و استانداردها ارتقا پیدا می‌کند،
مشکل اصلی بیشتر مراکز درمانی در پیداسازی است. این روند نیازمند تغییر
نگرش کارکنان، تغییر فرهنگ سازمانی، آموزش‌های انبوه و مستمر، پایش و اصلاح
مداوم برنامه‌ها و اهداف است، هرچند این مسائل نیاز به زمان دارد، ولی
باید از نقطه‌ای این فرآیند آغاز شود.»
او با اشاره به روند ارزیابی مراکز درمانی و برخی انتقادات مطرح شده درخصوص رفتار سلیقه‌ای ارزیابان، می‌گوید: «سیستم‌های مدیریتی جدید تأکید زیادی بر خود ارزیابی دارند، موضوعی که در معدود مراکز درمانی کشور انجام می‌شود. اگر خود ارزیابی وجود داشته باشد، بخش قابل توجهی از انتقادات برطرف می‌شود، ضمن این‌که در بیشتر کشورهای توسعه یافته و پیشرو در حوزه سلامت اجرای خود ارزیابی باعث شده فرآیند اعتباربخشی مراکز درمانی به کمترین چالش رو به جلو حرکت کند.»
