پیـش‌شـرط‌های اجـرای احکـام برنـامه پنـجم توسـعه برای تجمیع بیمه ها

سازمان تامین اجتماعی در زمینه بیمه‌های درمانی دارای بیشترین سابقه و تجربه تاریخی بوده و بیشترین سهم از منابع مالی بیمه‌های سلامت را به نیابت از جامعه بزرگ کارفرما، بیمه شده و مستمری بگیر مدیریت می‌کند.

به همین دلیل، هرگونه تحول و دگرگونی در نظام بیمه سلامت کشور، بیشترین تاثیر را بر منابع و مصارف سازمان تامین اجتماعی و سطح رضایتمندی شرکای اجتماعی آن خواهد داشت.

       قانون برنامه پنجم توسعه در حوزه سلامت و بیمه‌های سلامت دارای بسته سیاستی منسجمی است که هریک از اجزای آن در ارتباط با دیگری نقش زیرساخت، پیش نیاز یا مکمل را دارد. به همین دلیل اگرچه اجرای کامل و درست این بسته سیاستی می‌تواند نظام بیمه سلامت کشور را گامی به جلو ببرد، اما اجرای نادرست این قانون و انتخاب برخی از مواد آن برای اجرا بدون توجه به سایر احکام مرتبط، موجب بروز آثار ناگواری خواهد شد که کمترین تبعات آن اخلال در وضع موجود و نارضایتی جمعیت چندین میلیونی بیمه شده و مستمری بگیر خواهد بود.

       رابطه تعاملی بین نظام سلامت و بیمه‌های سلامت را می‌توان با منطق علم اقتصاد در دو سمت «نظام عرضه» و «نظام تقاضا» تحلیل کرد. با مروری بر مواد قانون برنامه پنجم توسعه می‌توان دریافت که سیاست‌گذاری، ساماندهی و اصلاح سمت «عرضه» بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذارده شده و سیاست‌گذاری، ساماندهی و اصلاح نظام «تقاضا» برعهده سازمان‌های بیمه‌گر (وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی) است. البته در تعامل بین این دو نظام، موارد مشترک زیادی هم وجود دارد که با همکاری دو وزارتخانه باید انجام شود و در قانون این موضوع تصریح شده است.

       در سمت عرضه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی و مسئول نهایی اداره بیمارستان‌ها و مراکز درمانی وابسته، در حال حاضر بزرگ‌ترین عرضه‌کننده خدمات تشخیصی و درمانی کشور محسوب می‌شود. سازمان نظام پزشکی نیز به عنوان نماینده رسمی و قانونی خدمت‌دهندگان بخش خصوصی، در تمامی نهادهای سیاست‌گذار بخش سلامت و بیمه سلامت حضور فعال دارد و درنهایت، تعامل بین وزارتخانه و سازمان یادشده، کفه سیاست‌گذاری را به نفع عرضه‌کنندگان سنگین می‌کند. به طور طبیعی نظرات حاصل از این فرایند، معطوف به اجرای آن بخش از احکام قانون برنامه است که بیشتر در جهت تامین منافع عرضه‌کنندگان باشد و حاصل این نظرات به طور مستمر در رسانه‌های همگانی منتشر می‌شود.

       در سمت تقاضا، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در کنار سازمان‌های بیمه‌گر، ماموریت تحقق اهداف نظام تامین اجتماعی کشور را به نیابت از جامعه حدودا 70 میلیونی بیمه شده دارد. همچنین سازمان تامین اجتماعی به عنوان امانت‌دار منابع و ذخایر بیمه‌شدگان در نسل‌های متوالی، مسئولیت شرعی و قانونی دارد که از این منابع و ذخایر فقط در جهت تامین حقوق قانونی و نیازهای حال و آینده اعضای همین سازمان استفاده کند و نسبت به هرگونه مدیریت این منابع و دارایی‌ها حساسیت نشان دهد (بدیهی است که اذهان هوشیار جامعه بزرگ کارفرمایان، بیمه‌شدگان، بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی نیز حساسیت لازم را به این موضوع مهم دارد).

       در این شرایط، نمایندگان «سمت عرضه» اصرار دارند که تمامی کاستی‌های نظام سلامت را به گردن «سمت تقاضا» بیندازند و فشارهای رسانه‌ای و سازمانی را متوجه آن بخش از احکام قانون برنامه پنجم نمایند که مستلزم ایجاد هزینه برای سازمان‌های بیمه‌گر است بدون آنکه «سمت عرضه» وادار به اجرای احکام قانون در جهت ساماندهی بازار و کاهش هزینه‌های غیرضروری گردد.

با توجه به این نکات، موارد زیر در ارتباط با نحوه اجرای احکام قانون برنامه پنجم پیشنهاد می‌شود‌:
        ماده (32) قانون برنامه پنجم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را مکلف به انجام اقداماتی کرده است که در صورت اجرا می‌تواند زمینه مناسب را برای ساماندهی بازار خدمات سلامت، جلوگیری از هدر روی منابع، کنترل تقاضاهای القایی، مدیریت بهینه مصارف و درنهایت کاهش قیمت تمام شده خدمات پزشکی ایجاد کند. این اقدامات عبارتند از‌: «تهیه سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات، واگذاری امور تصدی‌گری و...» (بند ج ماده 32). براساس قانون، این اقدامات ـ با حفظ پیوستگی و توالی منطقی آن ـ باید تا پایان سال اول برنامه تصویب و از ابتدای سال 1391 اجرا می‌شد که تاکنون اقدام نشده است.

       این ماده دقیقا در راستای ارتقای وضعیت فعلی نظام سلامت که در قالب تولید خدمت برای تامین هزینه‌های تولید‌کنندگان خدمت (درمان حجم محور Healthcare Volume Base) بوده که در دهه‌های گذشته بزرگ‌ترین چالش کشورهای صنعتی که با هزینه‌های سرانه چند هزار دلاری سالانه نیز نتوانستند بر مشکل پیش گرفتن مصارف از منابع (به دلیل ایجاد تقاضای القائی و...) فائق آیند.

       از ابتدای برنامه تا کنون هیچ اقدام موثر که منجر به نتیجه در تغییر روش تولید خدمات درمانی در کشور بر اساس ماده 32 بشود صورت نگرفته [یعنی حرکت از سمت خدمات درمانی حجم محور، به سمت خدمات درمانی بر اساس ارزش افزوده (Health care Volume Base)] که در آن صورت با استقرار پزشک خانواده، نظام ارجاع با ساماندهی بخش عرضه و تقاضا بر اساس ارتقای سطح سلامت بیمه‌شدگان و در نهایت بالا رفتن سطح سلامت ملی را شاهد خواهیم بود.

        برمبنای ماده (35) قانون برنامه پنجم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید «نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران، سازمان ثبت احوال و...» اقدام کند. متعاقب آن، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی «با همکاری سازمان‌ها و مراکز خدمات درمانی و بیمه‌ای حداکثر ظرف دو سال اول برنامه، خدمات بیمه سلامت را به‌صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان ساماندهی می‌‌کند». بی‌تردید، اجرای این ماده، زیرساخت اصلی برای نظام ارجاع و پزشک خانواده و حرکت از نظام درمان محور به سمت نظام سلامت محور بر اساس ارزش افزوده خدمت به آحاد ملت بود.

        نظام‌های سلامت در جهان با نظام تامین مالی آنها شناخته می‌شوند که عبارتند از:
نظام بیمه ملی سلامت (Nationa- Health Insurance=NHI)
نظام بیمه اجتماعی سلامت (Socia- Health Insurance=SHI)
نظام رقابتی بازار آزاد
نظام ترکیبی.
از این نظام‌ها، دو نظام شناخته شده‌تر از همه است که عبارتند از نظام بیمه ملی سلامت و نظام بیمه اجتماعی سلامت.
ویژگی‌های این دو نظام به‌طور خلاصه عبارتست از:
نظام بیمه ملی سلامت (NHI) در این نظام‌:
پوشش همگانی است؛
منابع از مالیات‌ها تامین می‌شود؛
تدارک خدمت عمدتا دولتی است؛
نظام پرداخت به فراهم‌کننده حقوق ثابت و برخی پرداخت‌های تشویقی است؛
کارکردهای سلامت (تولیت، پدیدآوری منابع، تامین مالی، تدارک خدمات) از هم مستقل هستند؛
معمولا همه زیرمجموعه وزارت بهداشت است؛
جدایی خریدار از فراهم‌کننده در قالب بازار داخلی است؛
نظام واحد پرداخت بیمه‌ای اعمال می‌شود؛
محوریت بیمه در یک سازمان یا نهاد است؛
نهاد تولیت، متکفل تدارک خدمات نیست؛
تولیت با اعمال سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی، نظارت و ارزشیابی دستیابی به اهداف سلامت (پاسخگویی، تحقق عدالت، سلامت مطلوب و کیفی) را رصد می‌کند.
نظام بیمه اجتماعی سلامت (SHI) در این نظام:
پوشش استحقاق کسانی است که حق بیمه پرداخت نموده‌اند؛
منابع از مشارکت دستمزدی توسط کارفرما و کارگر تامین می‌شود؛
تدارک خدمت دولتی و خصوصی است؛
نظام پرداخت به فراهم‌کننده از سرانه تا به‌ازای مورد متغیر است؛
حوزه‌های کارکردی کاملا مستقل هستند؛
تولیت سلامت با وزارت بهداشت است و حوزه تامین مالی بیمه‌ای زیرمجموعه حوزه رفاه است؛ جدایی کامل خریدار از فراهم‌کننده وجود دارد.

       الگوی «نظام بیمه ملی سلامت » منعطف از سیاست‌های سازمان بهداشت جهانی در کشورهایی است که کل منابع آن از محل مالیات تامین می‌شود در این حالت نظام بیمه سلامت می‌تواند با سیاستگذاری، کنترل تقاضاهای القایی، تنظیم عرضه و تقاضا و کنترل قیمت خدمات، هزینه‌های سلامت مردم را تامین و پرداخت کند. در کشور ما، به دلیل تامین منابع ناهمگون بیمه‌های سلامت، فعالیت بی‌حد و حصر بخش خصوصی در خدمات تخصصی پزشکی و وجود کانون‌های بانفوذ در تصمیم گیری‌های کلان ملی عملا چنین هدفی دست‌نیافتنی است. باوجود این، در قانون برنامه پنجم برای تحقق این امر تدابیری پیش‌بینی‌شده (تبصره‌های 1،2و3 ماده 32 و تبصره 5 ماده 38) که مسئولیت انجام آن بدوا بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و اجرای به موقع آن می‌توانست حداقل زمینه را برای یکپارچگی بیمه‌های درمانی که منابع آن از محل بودجه دولتی تامین می‌شود فراهم سازد.

       تردیدی نیست که اجرای به موقع تکالیف قانونی یادشده، با ترتیب و توالی منطقی در قانون برنامه پنجم آمده است، می‌تواند شرایط مناسب را برای اجرای ماده (38) قانون برنامه پنجم، که مشتمل بر همگانی کردن پوشش بیمه‌های سلامت، یکپارچگی سازمانی (متمرکز در سازمان بیمه سلامت) با رعایت مستثناهای تبصره 2 و 4، وحدت سیاست‌گذاری (متمرکز در شورای عالی بیمه سلامت)، خرید راهبردی خدمات، بازنگری تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی و در یک کلام: «ساماندهی سمت تقاضا در بازار خدمات سلامت» فراهم سازد.

        به دنبال استقرار دولت تدبیر و امید در سال 92 و عزم دولت‌مردان در کنترل تورم لجام گسیخته و مدیریت تبعات آن به‌ویژه در بخش سلامت، در تدوین بودجه سال 1393،دولت برنامه‌ریزی و تاکید بر هدایت بخشی از منابع حاصل از اجرای مرحله دوم هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت از طریق نظام بیمه‌های درمان و کاهش پرداخت از جیب مردم را در دستور کار قرار داد. خوشبختانه در روزهای آغازین سال 1393 رهبر معظم انقلاب سیاست‌های کلی سلامت را مشتمل بر محورهای اصلی به شرح زیر ابلاغ فرمودند:

       «توسعه کمی و کیفی بیمه‌های درمانی، اولویت پیشگیری بر درمان، ارتقای سلامت روانی جامعه، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی، تفکیک تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت، ترویج تصمیم‌گیری و اقدام مبتنی بر یافته‌های علمی که با افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی ایران به قطب پزشکی منطقه و جهان اسلام تبدیل شود»؛

       از آنجا که سیاست‌های ابلاغی رهبری معظم بعد از قانون اساسی، اولویت و احاطه بر تمام قوانین قبل و بعد از آن خواهد داشت، در صورت بروز هرگونه مغایرت احتمالی، استناد به قوانین قبلی (مثل قانون برنامه پنجم توسعه) منتفی خواهد بود.

       با تاکید بر بند (2) سیاست‌ها، که با هدف تحقق رویکرد سلامت همه‌جانبه، انسان سالم را در همه قوانین و سیاست‌های اجرائی در اولویت کاری دستگاه‌ها قرار داده بود، و از طرفی با خروج بخش سلامت از وضعیت نامطلوب سال‌های اخیر که در صدر کار کلیه تصمیم‌سازان کشور قرارگرفته بود، تمرکز بحث‌ها در این حوزه بر مفاد بندهای (7) و (9) است که در این رابطه باید مواردی مدنظر باشد. به جهت احتراز از هرگونه انحراف از اهداف سیاست‌های کلی سلامت، در رابطه با طراحی برنامه‌ها و اقدامات اجرایی مربوطه نکات ذیل باید مورد توجه قرار گیرند‌:

       مبنای هرگونه اصلاح در نظام سلامت و نظام بیمه‌های درمانی باید سیاست‌های کلی سلامت باشد. با ابلاغ این سیاست‌ها، استنادهای قبلی از قبیل قانون برنامه پنجم (در موارد مغایر با این سیاست‌ها) منتفی می‌شوند.

       اصطلاحات و واژه‌های به کار رفته در سیاست‌های کلی با استناد به سایر بندها قابل تفسیر است و در صورتی که به‌طور دقیق به همه بندها توجه شود، ابهامی وجود نخواهد داشت.
عبارات و اصطلاحاتی که در سیاست‌های کلی سلامت بکار رفته باید جایگزین اصطلاحات قبلی (که اکثرا نادرست بوده) شوند. مانند اصطلاح «نظام بیمه‌ای» در کنار «نظام سلامت»، «بیمه‌های بهداشتی و درمانی» به جای «بیمه سلامت» و...

       تفکیک کلان وظایف باید براساس دسته‌بندی سیاست‌های کلی سلامت انجام شود. در نتیجه تقسیم وظایف ذیل بند‌های (7) و (9) با توجه به صدر آن ساماندهی می‌شود؛ مگر در مواردی که ارجاع وظیفه صراحتا صورت گرفته است.

       در این سیاست‌ها از اصطلاح «نظام بیمه‌ای» در کنار «نظام سلامت» استفاده شده که پیام آن استقلال و انسجام ساختاری بیمه‌هاست و یکی شدن نظام بیمه‌ها با نظام سلامت را نفی می‌کند.

       در بند (9) اصطلاح «بیمه‌های بهداشتی و درمانی» بکار رفته که برگرفته از ادبیات رایج نظام تامین اجتماعی و مفاد اصل بیست و نهم قانون اساسی است. (در حالی که در سال‌های اخیر اصرار بر این بود که «بیمه سلامت» جایگزین اصطلاح بیمه درمانی شود). این اصطلاح دقیق‌تر و صحیح‌تر است؛ چراکه «سلامت» دامنه‌ای بسیار گسترده‌تر از حوزه ماموریتی بیمه‌ها دارد.

       بهره‌گیری از اصطلاح «بیمه‌ها» به‌طور مکرر در بند (9) و اجزای آن، به مفهوم تاکید بر تعدد بیمه‌های درمانی است. در غیراینصورت مفاد بند (5-9) مبنی بر تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی موضوعیت نخواهد داشت.

       متاسفانه در سال آخر برنامه پنجم، به جای آنکه این بسته سیاستی قانونی با ترتیب و توالی منطقی خود آغاز و اجرا می‌شود، فشارهای رسانه‌ای و تلاش دستگاه‌های اجرایی ذینفع در جهت اجرای معکوس این برنامه و اعمال فشار برسازمان بیمه‌گر به منظور اجرای بند «ب» ماده (38) به مثابه گام اول بوده است. در حالی که این گونه اجرای برنامه می‌تواند صرفا موجب افزایش هزینه‌های بیمه سلامت شود بدون آنکه پیشاپیش اقدامی در جهت کنترل بازار، جلوگیری از تقاضاهای القایی و سوء استفاده‌ها در مراحل مختلف ارائه خدمات تشخیصی و درمانی را موجب شود. شاهد این مدعا، اجرای طرح تحول سلامت با تحمیل هزینه‌های سنگین به نظام سلامت و نیز نظام بیمه‌ای کشور است که نتوانسته تقاضای نامحدود درمانی کشور را مدیریت کند و با توجه به کسری‌های چند هزار میلیاردی این بخش تنها راه‌حل را در اصلاح ساختار اداری نظام بیمه‌ای بیان می‌کند.

       یکی از کارکردهای اصلی سازمان تامین اجتماعی، کاهش تنش‌ها و ارتقای انسجام اجتماعی است. این کارکرد بخصوص در شرایط موجود که سیاست‌های گذار اقتصادی در حال اجرا است اهمیتی حیاتی در موفقیت کشور و در فایق‌آمدن بر تبعات نامطلوب و اجتناب‌ناپذیر این سیاست‌ها دارد. با توجه به شرایط جاری کشور بدیهی است که هرگونه تغییر در وضعیت موجود نظام تامین اجتماعی، احتمال بروز تنش‌های اجتماعی از سوی صاحبان حق (بیمه‌شدگان) و تشکل‌های صنفی آنها را به‌طور جدی مطرح خواهد کرد که تبعات آن قابل پیش‌بینی نیست.

       با توجه به اینکه بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در حال حاضر می‌توانند تخصصی‌ترین خدمات درمانی مورد نیاز را با کیفیت مطلوب و به‌طور رایگان از مراکز ملکی دریافت کنند، ادغام بیمه‌های درمانی و یک‌شکل‌شدن بسته‌های مزایا و دفترچه‌های درمانی تنزل سطح کیفی و کمّی خدمات درمانی ارائه‌شده به بیمه‌شدگان و ابهام در چگونگی حفظ حقوق بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در بهره‌مندی از مراکز درمانی ملکی را به دنبال خواهد داشت.

       با توجه به محدودیت شدید منابع مالی بودجه دولت، در صورت بروز هر گونه خللی در فرآیند جمع‌آوری، مدیریت و توزیع وجوه (که در حال حاضر به‌طور همزمان و یکپارچه توسط سازمان تامین اجتماعی انجام می‌شود)، احتمال بروز بحران در پایداری تامین مالی و در نهایت نارضایتی بیمه‌شدگان را افزایش می‌دهد. بهره‌مندی از خدمات درمانی که نیاز آنی و حال افراد است، در واقع مهمترین عامل جذابیت و نمود خدمات سازمان تامین اجتماعی برای تحت پوشش درآمدن بیمه‌شدگان است که جداشدن این بخش کاهش رغبت برای ورود به پوشش بیمه‌ای سازمان تامین اجتماعی و هزینه‌های اجتماعی و خصوصی ناشی از افزایش گریز بیمه‌ای را به دنبال خواهد داشت.

       نقض‌شدن یارانه‌های متقاطع از اصول اساسی بیمه اجتماعی سلامت است. بر اساس این اصل افراد پردرآمد و کم‌درآمد متناسب با درآمدهای خود در تامین منابع مالی مشارکت خواهند داشت و همچنین به‌علت ماهیت اجباری بودن عضویت در بیمه‌های اجتماعی، افراد سالم در تامین منابع سلامت افراد بیمار، مشارکت خواهند کرد. بدیهی است در صورت ادغام صندوق‌های بیمه‌گر اجتماعی سلامت، این یارانه متقاطع از افراد کم‌درآمد (بیمه‌شدگان تامین اجتماعی که 9 درصد از مزد و حقوق خود را در قالب حق‌بیمه سلامت پرداخت می‌کنند) به افراد پردرآمد (بیمه‌شدگان تحت پوشش سایر صندوق‌هایی که پرداخت حق‌بیمه آنها بصورت سرانه است) صورت خواهد پذیرفت.سپید