خطرات ازدواج‌های فامیلی

دکتر درویش و گروه تحقیقاتی‌اش سال‌هاست به کار و مطالعه در مورد انواع اختلالات ژنتیکی مشغول هستند و تا به حال طرح‌های متعددی را به پایان رسانده‌اند. او از پس این سال‌های تجربه‌اندوزی این گونه می‌گوید: با کنترل ازدواج خویشاوندی بیش از 50 درصد معلولیت‌ها در ایران کاهش خواهند یافت.  برای اینکه ببینیم ازدواج فامیلی چه بر سر ما و نسل‌های آینده آورده است، گفت‌و‌گوی ما را با دکتر حسین درویش بخوانید.


 در علم ژنتیک به چه ازدواجی، ازدواج خویشاوندی می‌گویند و چه بیماری‌هایی از ازدواج خویشاوندی حاصل می‌شود؟

در بین مردم، وقتی زن و مرد یا دختر و پسر قوم و خویش باشند ازدواج آنها را ازدواج خویشاوندی می‌گویند اما در علم ژنتیک این دو نفر جد مشترک دارند یعنی پدر بزرگ یا مادربزرگ مشترک دارند.

  حتی در چندین نسل قبل؟
بله حتی ممکن است دو فرد اول ادعا کنند خویشاوند نیستند چون نمی‌دانند قوم و خویش هستند داستان به جد مشترک آنها بر می‌گردد که مثلاً سال‌ها قبل در روستایی کوچک زندگی می‌کرده‌اند. ساده‌تر بگویم، ازدواج خویشاوندی می‌تواند بین خویشاوندان نزدیک باشد مثل دختران عمو، خاله، عمه و دایی با پسران عمو، خاله، عمه و دایی. یا دورتر از این مثل نوادگان فامیل.

  آیا هر چه نسبت خویشاوندی دورتر شود ریسک بیماری حاصل از ازدواج خویشاوندی کمتر می‌شود؟
بله کمتر می‌شود ولی از بین نمی‌رود. ما زوج‌هایی داشته‌ایم که پدربزرگ و مادر بزرگ‌هایشان با هم پسرعمو و دختر عمو بوده‌اند و حاصل ازدواج آنها، امروز چهار بچه کم توان ذهنی شده است. حال از این زن و مرد می‌پرسیم با هم فامیل هستید؟

می‌گویند: نه. اما بر اساس شواهد علمی، این دو نفر باید با هم فامیل بوده باشند. وقتی به ریشه‌های خود فکر می‌کنند و در فامیل و بستگان پرس و جو می‌کنند متوجه می‌شوند که نسبت فامیلی خیلی دوری بین آنها وجود دارد. مثلاً می‌گویند پدر بزرگ‌هایمان با هم پسرعمو بوده‌اند. از نظر ژنتیکی، ازدواج عموزاده‌ها، خاله‌زاده‌ها، دایی زاده‌ها و عمه زاده‌ها با هم فرقی ندارد. ازدواج دختر عمو پسر عمو مانند ازدواج دختر خاله و پسر خاله است و مانند ازدواج پسر عمه دختر دایی و...

  چرا در ازدواج خویشاوندی ریسک خطر بالا می‌رود؟
یکی از انواع توارث در ژنتیک، توارث اتوزومی مغلوب است که اختلالات ناشی از آن بیشتر در فرزندان کسانی بارز می‌شود که ازدواج خویشاوندی داشته‌اند. حال ممکن است دختر و پسر، خود بگویند ما فامیل نیستیم اما جد مشترکی داشته باشند که خود از وجود آن بی‌خبرند.

ممکن است این جد مشترک پنجاه سال پیش، صد سال پیش یا بیشتر زندگی کرده باشد. ممکن است زن بوده باشد یا مرد. او حامل ژن معیوب بوده است بدون آنکه خود، بیمار بوده باشد یا از این موضوع اطلاع داشته باشد. اگر بخواهیم خیلی ساده بگوییم، ما از هر ژن دو نسخه در هر سلول خود داریم (غیر از ژن‌هایی که روی کروموزوم جنسی قرار دارند آن هم در مردها که تک نسخه‌ای هستند.) ما یکی از این ژن‌ها را از پدرمان می‌گیریم یا به ارث می‌بریم و دیگری را از مادرمان.

در بیماری‌های اتوزومی مغلوب، که اغلب در ازدواج‌های خویشاوندی بروز می‌کند، در فرد بیمار هر دو نسخه ژن مورد نظر معیوب است اما در افرادی که از آنها به عنوان حامل یاد می‌شود یکی از دو نسخه ژن معیوب است، این افراد در حالی که خودشان سالم هستند و هیچ وقت بیماری را بروز نمی‌دهند اما می‌توانند ژن معیوب را به فرزندان خود و نسل‌های بعد منتقل کنند.

اگر پدر و مادر هر دو حامل ژن معیوب خاصی باشند می‌توانند در هر بارداری (به احتمال 25درصد) فرزند مبتلا به بیماری اتوزومی مغلوب به دنیا آورند.

شاید در نگاه اول بگویید بیست و پنج درصد در مقابل هفتاد و پنج درصد باقیمانده درصد زیادی نیست اما واقعیت این است که در علم ژنتیک بیست و پنج درصد، درصد بسیار بالایی است. حال سؤالی که اینجا مطرح می‌شود این است که چطور زن و شوهر می‌توانند حامل ژن معیوب خاصی باشند که مثلاً باعث عقب ماندگی ذهنی، ناشنوایی یا اختلالات بینایی شود. آیا این کاملاً تصادفی است؟

جواب این است که در اغلب مواقع این حالت تصادفی نیست بخصوص در ازدواج‌های خویشاوندی. در ازدواج‌های خویشاوندی که زن و شوهر هر دو حامل نسخه‌ای از ژن معیوب خاصی هستند، این نسخه را همان‌طور که گفته شد از جد مشترک‌شان به ارث برده‌اند و اگر هر یک از والدین به جای منتقل کردن ژن سالم، نسخه ژن معیوب را به فرزند خود منتقل کنند، فرزند آنها دو نسخه ژن معیوب خواهد داشت و بیماری را نشان می‌دهد. این همان احتمال بیست و پنج درصدی بود که قبلاً به آن اشاره کردم.

  سؤال دیگر این است که آن جد مشترک چطور حامل یک نسخه معیوب از این ژن بوده است؟
این اتفاق کاملاً تصادفی و شانسی است. مثلاً این اتفاق می‌تواند در هنگام همانندسازی ماده ژنتیک طی اسپرم‌سازی یا تخمک‌سازی رخ دهد. من هم که اینجا نشسته‌ام و سالم هستم حامل 7-8 ژن معیوب هستم و اگر با یکی از بستگانم ازدواج کنم که او هم حامل همان ژن معیوب باشد به احتمال بیست و پنج درصد فرزند مبتلا به یک بیماری ژنتیکی اتوزومی مغلوب خواهم داشت.

  در ایران شایعترین اختلالات اتوزومی مغلوب کدامند؟
شایعترین اختلالات اتوزومی مغلوب در ایران را طیف اختلالات شنوایی، بینایی و عقب ماندگی ذهنی تشکیل می‌دهند، البته تعداد بسیار بیشتری بیماری با این الگوی توارثی در انسان وجود دارد.
 در چه حالتی توصیه می‌شود دو نفر برای ازدواج حتماً به مشاور ژنتیک مراجعه کنند؟
ما در مراکز مشاوره به مواردی بر می‌خوریم که به‌عنوان مثال، پسری تصمیم گرفته با دخترعمویش ازدواج کند از نظر احساسی هم درگیر شده، در این حالت مشاور نمی‌تواند کاری کند.

او هر چه به این دو نفر بگوید ازدواج فامیلی، خطرناک است و ممکن است فرزندانشان دچار بیماری‌های سخت شوند، فایده‌ای ندارد و آنها در هر صورت، کار خود را می‌کنند اما به صورت کلی برای مشاوره ژنتیک باید اندیکاسیون وجود داشته باشد یعنی باید فرد شرایط مشاوره ژنتیک را داشته باشد.

در مشاوره، نخستین سؤال این است که آیا در فامیل نزدیک یا دور شما، کسی به بیماری ژنتیکی مبتلاست؟ اگر در فامیل دور یا نزدیک دو فردی که می‌خواهند با هم ازدواج کنند بیماری خاصی وجود نداشته باشد می‌گوییم ضرورتی برای مشاوره ژنتیک وجود ندارد. به طور کلی مشاوران توصیه می‌کنند افراد از ازدواج فامیلی بپرهیزند. بر اساس قوانین و تجربیات علم ژنتیک، دو فرد غیر خویشاوند به احتمال 2 تا 3 درصد فرزندی با ناهنجاری خواهند داشت. این رقم در دو فرد خویشاوندی که هیچ مورد بیماری در خانواده‌های آنها دیده نشده است به 5 تا 6 درصد می‌رسد.

  این درصد در کشورهایی که ازدواج خویشاوندی در آنها رایج‌تر است بیشتر می‌شود؟
بله بیشتر می‌شود ولی در این مورد مطالعه‌ای انجام نشده است اگر همین 5 تا 6 درصد را هم داشته باشیم و اگر دست روی دست بگذاریم وضع از این هم که هست بدتر می‌شود ما الان با رواج ازدواج فامیلی با طیف وسیعی از اختلالات و ناهنجاری‌های ژنتیکی روبه‌رو هستیم.

شاید این دیدگاه در بین آنهایی که می‌خواهند با قوم و خویش خود ازدواج کنند وجود داشته باشد که بگویند ما که خیالمان راحت است، چون در فامیل سابقه هیچ بیماری ژنتیکی نداریم پس با خیال راحت می‌توانیم با فامیل ازدواج کنیم.

من با تأکید می‌گویم که این دیدگاه و تفکر بسیار غلط است. در اغلب خانواده‌هایی که چند برادر و خواهر مبتلا به اختلالاتی نظیر عقب ماندگی ذهنی، ناشنوایی و بینایی از نوع آر پی (رتینیتیس پیگمنتوزا) دارند، وقتی می‌پرسیم آیا تا به حال در فامیل این بیماری وجود داشته یا خیر، جواب می‌دهند که خیر در فامیل وجود نداشته و فقط ما چهار خواهر یا برادر مبتلا هستیم.

بله در فامیل تا به حال سابقه نداشته اما شاهد این هستیم که چهار یا پنج خواهر و برادر مبتلا در یک نسل و از یک پدر و مادر و برای نخستین بار در شجره خانوادگی درگیر چنین بیماری‌های صعب‌العلاج یا لاعلاج می‌شوند. مشکل این است که با موارد اینچنینی چه کنیم؟ اغلب ناهنجاری‌ها هم در این چنین خانواده‌هایی دیده می‌شود که هیچ سابقه قبلی در بستگان دور یا نزدیک ندارند. اگر بتوانیم ازدواج‌های خویشاوندی را به حداقل برسانیم گام بزرگی برداشته‌ایم.

  الان برای زن و شوهر خویشاوندی که موردی از اختلال در خانواده ندارند چه می‌توان کرد؟
این افراد بیشتر برای اطمینان نزد مشاور می‌روند. برای این افراد هیچ کاری نمی‌توان کرد و نمی‌توان به آنها اطمینان داد که فرزندانشان سالم خواهند بود. تا به امروز، با اینکه تعداد بسیار زیادی از ژن‌های عامل بیماری‌های تک ژنی شناسایی شده‌اند، اما هنوز تمام ژن‌های درگیر در بیماری‌های تک ژنی در دنیا شناسایی نشده‌اند.

اگر به این مرحله برسیم حتی اگر ازدواج فامیلی هم اتفاق افتاده باشد با تشخیص پیش از تولد در ماه‌های خاصی از بارداری، جنین را از نظر ژنتیکی مورد بررسی قرار خواهیم داد تا بتوانیم بگوییم نزدیک به صد درصد نوزاد سالم است. اما الان با آن زمان فاصله نسبتاً زیادی داریم.

بعلاوه برای رسیدن به آن مرحله، محققان کشورهایی مثل ایران، که ازدواج خویشاوندی در آنها رایج‌تر است، باید روی ناهنجاری‌های حاصل از ازدواج‌های خویشاوندی کار کنند و ژن‌های جدید را پیدا کنند. به‌عنوان مثال در بیماری چشمی آر پی، 37 ژن معیوب در توارث اتوزومی مغلوب پیدا شده و همچنین در عقب ماندگی ذهنی ده‌ها ژن مغلوب پیدا شده اما آیا ژن‌های عامل این بیماری‌ها همین تعداد هستند و آیا در تعداد بیشتری از خانواده‌های ایرانی درگیر با این طیف بیماری نمی‌توان ژن‌های جدید دیگری پیدا کرد؟

پس باید تمام ژن‌های درگیر در بیماری‌های اتوزومی مغلوب حاصل از ازدواج خویشاوندی کشف شوند و همه آنها مورد آنالیزهای پیش از تولد قرار گیرند تا بگوییم به احتمال نزدیک به صددرصد بچه سالم به دنیا خواهد آمد. این کار باید در تمام دنیا بخصوص در کشورهای منطقه ما با دقت و سرعت بیشتری انجام شود.

این کار امریکایی‌ها و اروپایی‌ها به تنهایی نیست چون در آن کشورها ازدواج فامیلی کم است. به علاوه پانل‌هایی تشخیصی که در این مورد وجود دارد بسیار کلی است و همه مشکلات را شامل نمی‌شود چون تعداد ژن‌های عامل بیماری‌های اتوزومی مغلوب خیلی بیشتر از این تعداد است.

  به خانواده‌ای با ازدواج خویشاوندی که فرزندی با مشکل ژنتیکی به دنیا آورده‌اند، چه می‌توان گفت؟
تا وقتی علت ژنتیکی ابتلای بچه اول مشخص نشود احتمال تکرار ناهنجاری در بچه دوم باز همان 25 درصد است. یعنی میزانی که در ابتدا 5-6 درصد بود به 25 درصد می‌رسد مگر موارد نادری که علت بیماری ازدواج خویشاوندی نباشد.

علت ژنتیکی ابتلای بچه اول را هم تنها با تست‌های ژنتیکی می‌توان تشخیص داد که متأسفانه هزینه‌های بالایی دارند. به علاوه مشکل تنها هزینه بالای این‌گونه تست‌ها نیست، به عنوان مثال خانواده‌ای را در نظر بگیرید که یک فرزند مبتلا به اختلال بینایی از نوع «آر پی» دارد و می‌خواهد فرزند دیگری داشته باشد.

می‌توان برای این خانواده از پانلی از تست ژنتیک استفاده کرد که به صورت همزمان 57 ژن ایجاد‌کننده این بیماری، در همه الگوهای توارثی ایجاد کننده، را چک می‌کند.

سؤال و مشکل اینجاست که آیا با چک کردن تمام ژن‌های شناخته شده این بیماری ما به علت بیماری پی می‌بریم؟ جواب این است که در درصد قابل توجهی خیر. پس مشکل کجاست و چطور می‌توان آن را حل کرد؟ در این موارد علت ژن جدیدی است که هنوز شناخته نشده است و وظیفه محققان است که آن را بیابند. در ایران هنوز هیچ ژن جدیدی در ارتباط با آر پی شناخته نشده است؛ به وفور بیمارانی مراجعه و همه این پانل را چک می‌کنند و چیزی پیدا نمی‌کنند. در مورد بیماران عقب مانده ذهنی هم این مورد زیاد دیده می‌شود.

  زوج‌هایی که در فامیل خود، موردی از ناهنجاری ژنتیکی دارند، باید چه کنند؟
در مورد این افراد هم، تا وقتی علت ژنتیکی فامیل بیمار معلوم نشود نمی‌توانیم بگوییم آنها به چه احتمالی فرزند سالم خواهند داشت؟ باید نقص ژنتیکی فرد بیمار به طور دقیق مشخص شود تا بتوان کاری کرد.
 در اثر تکرار ازدواج‌های فامیلی، بعضی از مناطق ایران، به برخی بیماری‌ها معروف شده‌اند شما طی کار خود به چه مواردی برخورد کرده‌اید؟

ازدواج خویشاوندی و به تبع آن اختلالات اتوزومی مغلوب از شایعترین علل ناهنجاریها در کشور ما هستند. در مطالعات انجام شده مشخص شده ازدواج فامیلی در ایران نسبت به کشورهای امریکایی و اروپایی بسیار بالاتر است و بیش از 40 درصد ازدواج‌ها خویشاوندی هستند. این، رقم خیلی خیلی بالایی است.

  که در روستاها احتمالاً بیشتر از شهرها است؟
همینطور است، مثلاً در یکی از روستاهای اسفراین تعداد زیادی از ساکنان نابینا هستند که علت توارث اتوزومی مغلوب و ازدواج خویشاوندی تو در تو است. گروه تحقیقاتی ما نیز اختلالی به نام سندرم جلیلی که چشم‌ها و دندان‌ها را همزمان درگیر می‌کند در یکی از روستاهای نوشهر پیدا کرد.

اختلال بینایی در این سندرم از کم بینایی تا نابینایی وجود داشت و مشکلات مینای دندان از فقدان مادرزادی مینای دندان تا فقدان کامل دندان پیش رفته بود. 24 نفر در روستا در یک شجره خانوادگی بسیار بزرگ به این سندرم مبتلا بودند. در اینجا نیز ازدواج فامیلی علت ناهنجاری بود و ما موفق شدیم جهش عامل بیماری را پیدا کنیم. این یک طرح تحقیقاتی بود و خانواده‌ها برای آن هزینه‌ای پرداخت نکردند و هنوز هم با وجود توصیه‌های ما مبنی بر نداشتن ازدواج خویشاوندی باز هم در این خانواده بزرگ افراد با قوم و خویش خود ازدواج می‌کنند.

ما هم به خاطر اهمیت موضوع و دردناک بودن این بیماری هم برای فرد بیمار، هم برای خانواده بیمار و هم برای جامعه، اگر زوجی بخواهند ازدواج فامیلی انجام دهند ژن بیماری را به طور رایگان برای آنها چک می‌کنیم تا احتمال به دنیا آمدن فرد جدید بیمار را در این خانواده به صفر برسانیم.

تا به حال سه زوج برای این آزمایش به ما مراجعه کرده‌اند و افتخار ما این است که از ابتلای فرد جدید در نسل‌های بعدی این شجره جلوگیری کنیم. یا مورد عقب ماندگی ذهنی بر اساس تحقیقی که در استان گلستان انجام دادیم به جرأت می‌توانم بگویم اگر 100 خانواده مبتلا که دو یا بیشتر فرد مبتلا داشته باشند در نظر بگیریم بیش از 90 درصد موارد ناهنجاری در اثر ازدواج خویشاوندی رخ داده است یا افراد در یک روستا زندگی می‌کرده‌اند و جد مشترک داشته‌اند. یا در مورد تحقیقی که در دست داریم 100 خانواده را که در آنها دو نفر یا بیشتر به بیماری چشمی آرپی مبتلا بوده‌اند از سراسر کشور شناسایی کرده ایم. طبق این بررسی، در بیشتر از 95 درصد این خانواده‌ها پدر و مادر خویشاوند بودند. ببینید ازدواج فامیلی چه بلایی بر سر ما آورده است. با هیچ روشی جز فرهنگ‌سازی هم نمی‌توان جلو آن را گرفت.

  از نظر علمی هم اگر شما جلو بروید وقتی جامعه شناسان، روانشناسان و علمای دین، پا پیش نگذارند، فکر می‌کنید اتفاقی می‌افتد؟

  علمای دین از همه مهمتر هستند. وقتی یک عالم حرفی بزند مردم حرف شنوی بیشتری دارند، مردم ما مذهبی هستند. کار ما تا حدی جواب خواهد داد. برای تحقیق در مورد بیماری پارکینسون جوانی که آن هم در خانواده‌هایی با ازدواج خویشاوندی بیشتر دیده می‌شود، به یک از روستای کوچک در اردبیل رفته بودم، ماجرایی که در آنجا شاهد بودم بازگو‌کننده فرهنگ حاکم بر جامعه روستایی و حتی شهری ماست. در این روستا 4 خواهر و برادر 15 تا 30 ساله با پارکینسون زودرس زندگی می‌کردند.

بیماری آنها به درجه حاد رسیده بود دو خواهر و دو برادر مبتلا البته خواهر و برادر سالم هم داشتند پدر و مادر آنها خویشاوند بودند و با وجود اطلاع آنها از علت بیماری، در مراجعه اخیرم دیدم باز برادر سالم با دختر عمویش ازدواج کرده خیلی ناراحت شدم و گفتم باز هم ازدواج فامیلی؟ جوابی که شنیدم بسیار تکان دهنده بود. او گفت: اگر با قوم و خویش خود ازدواج نکنیم مردم روستا می‌گویند لابد قوم و خویش‌شان ایرادی داشته، دیگر اینکه شما می‌گویید ازدواج فامیلی نکنید خب در این روستا همه فامیل هستند پس من با چه کسی ازدواج کنم.

دلیل سوم اما از همه جالب‌تر است، او گفت: قوم و خویش بسازتر و شناخته شده‌تر است به سالم بودنش اعتماد داریم و با کمبودها و نقص‌های ما می‌سازد. من سال‌هاست در روستاهای ایران برای بیماری‌های مختلف نمونه‌گیری می‌کنم. به بسیاری از استان‌ها و روستا هایشان سفر کرده‌ام، این دلایل علت اصلی ازدواج فامیلی در کشور ماست. امیدوارم تا 5-10 سال دیگر علم آنقدر پیشرفت کند که تمام ژن‌های درگیر در بیماری‌های حاصل از ازدواج فامیلی کشف شوند تا بتوانیم از به دنیا آمدن جنین مبتلا جلوگیری کنیم تا اینکه انتظار داشته باشیم فرهنگ‌سازی به ما کمک کند.ایران