اهميت کنترل دقيق قندخون
مهمترين
مشکل در سير بيماري ديابت، عوارض ناشي از تاثير هايپرگلايسمي بر سلولهاي
بدن است. شواهد نشان ميدهد که در افراد مبتلا به ديابت، آسيب به سلولها
سالها قبل از بروز هايپرگلايسمي شروع شده است و زمينهاي براي عوارض
ميکروسکولار و ماکرووسکولار ايجاد کرده است. از طرفي نتايج مطالعات نشان
داده‌اند با اثر مستقيم محافظتي انسولين بر اندوتليوم عروق و تاثيرات
ضدالتهابي و ضدآتروژنيکي آن مي توان اين تغييرات مضر را معکوس کرد. در
نتيجه، در سال‌هاي اخير تاکيد فراواني روي درمان زودهنگام و سختگيرانه
ديابت به‌وجود آمده است. مطالعات مقايسهاي مهم دنيا (مانند UKPDS و
DCCT/EDIC) تاثير درمان سختگيرانه و درمان سهلگيرانه بر کنترل عوارض
ديابت را بررسي کردهاند.
نتايج
اين مطالعات نشان داده‌اند بيماراني که تحت درمان سختگيرانهتري قرار
مي‌گيرند 12درصد بيشتر به اهداف مورد نظر کنترل قندخون مي‌رسند و خطر بروز
عوارض ميکرووسکولار نيز در آنها 25 درصد کاهش مي‌يابد. به نظر ميرسد هر
يکدرصد کاهش در ميزان HbA1c سبب کاهش حدود 14 درصدي خطر انفارکتوس قلبي (MI) و 21 درصدي در مرگهاي مرتبط با ديابت مي‌شود.
همچنين
در پيگيريهاي بعدي ديده شده که در دراز مدت نيز در بيماران دريافت‌کننده
درمان سختگيرانه، همچنان خطر بروز عوارض کمتر است. اين مطالعات نشان دادند
دوره طولاني کنترل ضعيف ديابت، باعث باقي‌ماندن عوارض حتي بعد از شروع
کنترل مناسب مي‌شود که نشان‌دهنده پديدهاي به نام «حافظه متابوليک» است.
در سال‌هاي اخير با شناخت پديده حافظه متابوليک، تاکيد بيشتري بر کنترل
شديد و زودهنگام ديابت مي‌شود. با وجود تاکيد دستورالعمل‌هاي مرجع در مورد
اهميت کنترل دقيق ديابت، درصد بيماران ديابتي تحت درمان که به ميزان هدف
کنترل رسيده‌اند تنها 31 تا 67 درصد است.
زمان شروع انسولين
انسولين
تنها دارويي است که مي تواند بر کندکردن روند تخريب سلولهاي بتاي پانکراس
يا جلوگيري از اين تخريب موثر باشد و هيچ درمان خوراکي با تاثير مشابه
انسولين تاکنون شناخته نشده است.
همچنين انسولين به عنوان قدرتمندترين دارو
در درمان ديابت که ميتواند هر ميزان HbA1c را
به ميزان هدف برساند، نقش بسيار پررنگي در راهبردهاي جهاني کنترل ديابت
پيدا کرده است، اما علي‌رغم توصيه دستورالعملها براي شروع زودهنگام
انسولين در درمان ديابت و ادامه درمان با هدف رسيدن به HbA1c کمتر از 7، در
بيشتر بيماران همچنان شروع درمان با انسولين با تاخير انجام مي‌شود.
طبق
مطالعات، در برخي موارد علي‌رغم HbA1c 5/8درصد به مدت سه سال، درمان تنها
با ورزش و اصلاح تغذيه دنبال مي‌شود، و علي‌رغم HbA1c حدود 9درصد، بيماران
براي سه سال روي درمان با دو داروي سولفونيلاوره و متفورمين نگه داشته
ميشوند و در نهايت حدود 8 سال طول مي‌کشد تا براي بيماران انسولين شروع
شود؛ در اين هنگام HbA1c به حدود 5/9درصد رسيده است و در 90درصد بيماران
عوارض ايجاد شده است.
بازدارنده‌هاي شروع انسولين
شناخت
عوامل موثر بر شروع ديرهنگام انسولين کمک ميکند تا بيماراني که از درمان
با انسولين سود خواهند برد از فوايد درماني آن محروم نشوند. اگرچه موانع
مختلفي در مسير شروع ديرهنگام انسولين در سطوح پزشکان و بيماران وجود دارد،
اما نتايج مطالعات حاکي از آن است که اين موانع پيش از آنکه در ذهن
بيماران پررنگ شود، در ذهن پزشکان مطرح است.
از مهمترين علل نگراني پزشکان
مي‌توان به پيچيدگي درمان با انسولين، نداشتن دانش کافي و احتمال عدم
پذيرش درمان توسط بيمار اشاره کرد. در حالي که از جمله مهمترين علل مقاومت
بيماران به دريافت انسولين، ترس از درد محل تزريق، نگرش منفي اجتماع در
مورد تزريق، در نظر گرفتن تزريق انسولين به عنوان نشانهاي از آخرين مرحله
بيماري (احساس بيماري شديد و لاعلاج)، ترس از چاقي و افت قندخون، هزينه
درماني و احساس وابستگي و اعتياد به انسولين و موارد مشابه هستند. تحقيقات
نشان داده اند که خوشبختانه موانع ذهني بيماران بعد از تجربه دريافت
انسولين از بين ميرود.
شروع انسولين درماني: چگونه و با چه رژيمي؟
در راهبردهاي بين‌المللي، استفاده از انسولين پايه با تزريق يک بار در روز، به عنوان مناسبترين روش شروع انسولين درماني پيشنهاد شده است. ازنظر بيماران نيز پذيرش نسبت به اين نوع رژيم درماني بيشتر از ساير رژيمهاست. در اين مطالعات ميزان دشواري استفاده از انسولين پايه يک‌بار در روز، به اندازه سختي رعايت يک رژيم غذايي متوسط برآورد شده است. با معرفي انسولينهاي آنالوگ طولانياثر در آغاز دهه ميلادي گذشته، شروع انسولين درماني به مراتب سادهتر شده و نياز به بستري در بيمارستان را به حداقل ممکن رسانده است.
استفاده يک‌بار در روز از انسولينهاي آنالوگ
طولانياثر، نسبت به انسولينهاي انساني، کنترل بهتر قند ناشتا در کنار
احتمال بروز‌هايپوگلايسمي شبانه بسيار کمتر و نوسانات کمتر قندخون در طول
شبانهروز را به همراه دارد. امروزه قلمهاي انسولين آنالوگ با هدف افزايش
ميزان پذيرش و سهولت درمان، در دسترس بيماران قرار گرفته ا ند.
محمدرضا مهاجري تهراني
فوق‌تخصص غدد و متابوليسم، دانشيار دانشگاه علوم پزشکي تهران
