شيوع و علت‌شناسي
خارش
اورميک- خارش مزمني که در مبتلايان به بيماري مزمن کليوي رخ مي‌دهد- شيوعي
بين 15 تا 49 درصد دارد و بيش از يک سوم بيماراني که تحت دياليز قرار
مي‌گيرند را متاثر مي‌کند. از ميان اين گروه بيماران، 30 تا 60 درصد براي
مدت بيش از يک سال علائم را تجربه مي‌کنند. بنظر مي‌رسد که ميان شيوع اين
عارضه يا شدت آن، در ميان بيماران دياليزي و همودياليزي تفاوت قابل توجهي
وجود ندارد. البته از شيوع خارش اورميک در طول زمان به دنبال پيشرفت
تکنيک‌هاي دياليز کاسته شده است. علائم خارش اورميک ممکن است از يک تحريک
خفيف موضعي تا خارش شديد گسترده متفاوت باشد. با طولاني شدن، متناوب بودن
خارش اورميک مي‌تواند به اختلالات خواب، افسردگي و افت کيفيت زندگي بيمار
بيانجامد.
مطالعات
نشان داده‌اند که بيماران با خارش شديد، مرداني هستند که پيش از دياليز
غلظت خوني بالاي نيتروژن اوره دارند يا دچار هايپرکلسمي، هايپرفسفاتمي،
هايپرپاراتيروئيديسم ثانويه يا هايپرمگنزمي‌اند. داروهايي که ممکن است در
ايجاد خارش اورميک نقش داشته باشند نيز مورد بررسي قرار گرفته‌اند. درمان
با مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، با خارش اورميک مرتبط دانسته شده
است.
انتخاب مناسب‌ترين درمان
درمان
قطبي براي خارش اورميک شناخته شده نيست و تنها درمان واقعي آن، پيوند کليه
است. درمان هاي دارويي خارش اورميک، به شدت علائم آن و نيز ميزان پاسخ‌دهي
بيمار به درمان قبلي بستگي دارد. تاکنون درمان‌هاي موجود بر اساس تعداد
اندکي مطالعات باليني بوده‌اند. بنابراين، اثبات فوايد درماني آنها در
مقايسه با دارونما دشوار است. خارش اورميک اثرات رواني نيز دارد. درمان‌ها
ممکن است فيزيکي (مرتبط با دياليز)، موضعي يا سيستميک باشند. درمان اغلب با
داروهاي خط‌اول نظير امولسيون‌هاي پوستي و گاباپنتين شروع مي‌شود. در
مراحل بعدي و موارد راجعه، درمان‌هاي سيستميک ديگر توصيه مي‌شود. اين
درمان‌هاي سيستميک عبارتند از مهارکننده‌هاي بازجذب انتخابي سروتونين،
گلوکوکورتيکوئيدها، اسيدهاي چرب امگا3 و تاليدومايد. در انتها، آگونيست
گيرنده اپيوئيد کاپا و نالفورافين(Nalfurafine)، گزينه درماني پيشنهادي در
مطالعات باليني اخير هستند.
vکاپسايسين(Capsaicin):کاپسايسين
موضعي، مي‌تواند در بيماران در مراحل انتهايي بيماري کليوي که خارش اورميک
را تجربه مي‌کنند سودمند باشد. زيرا ماده P را با اتصال به اعصاب حسي نوع C
و در نتيجه کاهش ساخت، انتقال و ذخيره‌سازي اين مولکول، حذف مي‌کند. مادهP
نوروپپتيد است که به نظر مي‌رسد که در ايجاد درد و خارش نقش دارد. مطالعات
قبلي درمان با کاپسايسين را ارزيابي کرده‌اند. به علاوه، بهبود قابل توجه
يا فروکش کردن علائم را در بيماران دريافت‌کننده کاپسايسين گزارش کرده‌اند.
هرچند که مطالعات موجود در اين زمينه با جمعيت اندک و کمبود اطلاعات گزارش
شده روبرو هستند.
يک
مطالعه، در2/32 درصد از مصرف کنندگان کاپسايسين، عارضه پوستي سوزش متوسط
تا شديد را گزارش کرده است. براي رسيدن به نتايج درماني کامل، مصرف مداوم و
صحيح کاپسايسين توصيه مي‌شود اما رسيدن به چنين رويه‌اي در جمعيت خارج از
مطالعه دشوار است. محل و سطح دچار‌خارش و احتمال آسيب پوستي نيز بايد در
تجويز کاپسايسين درنظر گرفته شود.
? تاکروليموس:
پماد تاکروليموس فقط در يک مطالعه کوچک براي مدت 6 هفته مورد بررسي قرار
گرفته است. نتايج، کاهش بيش از 80 درصدي شدت خارش را نشان دادند. هيچ عارضه
ناخواسته‌اي در طول مطالعه و پس از پايان دوره درمان گزارش نشد و در اين
گروه از بيماران نگراني از جذب سيستميک دارو مطرح نبود. هرچند، مصرف مداوم
بيش از 6هفته‌اي اين داروي موضعي به دليل خطر بدخيمي پوستي توصيه نمي‌شود.
? داروهاي گابامينرژيک: گاباپنتين
و پره گابالين، نيز در مبتلايان به خارش اورميک موثر شناخته شده‌اند.
گاباپنتين يک داروي ضدصرع است که با تعديل گيرنده‌هاي مختلف و تغيير
آزادسازي دوپامين، سروتونين و نوراپي نفرين اثر مي‌کند. هرچند که مکانيسم
اثر گاباپنتين در درمان خارش اورميک، به نظر مي‌رسد که اثرات وابسته به
ولتاژ آن روي کانال‌هاي يون کلسيم باشد. با بلوک کردن ورود کلسيم به سلول
عصبي، گاباپنتين موجب مهار تخليه نابجاي اعصاب آسيب ديده مي‌شود بنابراين،
مسير هدف تحريک خارش را در مبتلايان به خارش اورميک متوقف مي‌کند. در يک
مطالعه باليني دوسوکور با استفاده از دارونما، بيماران بزرگسال روي درمان
همودياليز، براي مدت 4 هفته گاباپنتين يا دارونما (دوبار در هفته) دريافت
کردند. پس از 4هفته درمان، کاهش متوسط شدت خارش در گروه دريافت کننده
گاباپنتين در مقايسه با گروه دريافت کننده دارونما قابل توجه بود. گيجي،
خواب‌آلودگي و تهوع شايع ترين عوارض گزارش شده در اين مطالعه بوده‌اند.
عوارض گزارش شده همگي خفيف تا متوسط بودند و معمولا طي 5تا10 روز پس از
اولين دوز گاباپنتين فروکش کردند. پره گابالين نيز به‌عنوان يک گزينه
درماني براي خارش اورميک پيشنهاد شده است. اخيرا در يک مطالعه در بيماران
همودياليزي مشخص شد که اين دارو در هفته اول درمان موجب کاهش خارش مي‌شود.
بيشتر بيماران به دوز روزانه 25ميلي‌گرم پاسخ دادند و شايع‌ترين علائم منجر
به قطع درمان عبارت بودند از گيجي (4درصد) و خواب آلودگي(3درصد).
? مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين: مکانيسم
اثر اين گروه دارويي در کاهش خارش، کاستن از درک و حس خارش است. در ميان
انواع مختلف مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، بيشترين مطالعات روي
سرترالين انجام شده است. هرچند که مطالعات روي سرترالين در بيماران در
مراحل انتهايي بيماري کليوي محدود هستند، اما همگي مثبت بوده‌اند. يک
مطالعه که در 2012 ميلادي به چاپ رسيده است، اثربخشي سرترالين در 19 بيمار
در مرحله انتهايي بيماري کليوي را ارزيابي کرد. پس از 4ماه درمان، 50 درصد
از بيماران مبتلا به خارش شديد پيش از شروع درمان، کاهش علائم به وضعيت
خفيف و 40درصد کاهش علائم به خارش متوسط را تجربه کردند. سرترالين به خوبي
تحمل شد و هيچ عارضه‌اي گزارش نشد. يک مطالعه باليني گذشته‌نگر که در 2013
به چاپ رسيد نتايج مثبتي را در 20 بيمار مصرف کننده آن نشان داد. مزيت ديگر
تجويز سرترالين، عدم نياز به تعديل دوز دارو در بيماران با نارسايي کليوي
يا مبتلايان به مراحل انتهايي بيماري کليوي است. عوارض جانبي سرترالين در
اين گروه از بيماران عبارت بودند از تشديد خونريزي، بروز علائم گوارشي،
اختلال عملکرد جنسي و عوارض قلبي-عروقي.
? کورتيکواستروئيدها:
کورتيکواستروئيدهاي سيستميک نيز در مبتلايان به خارش اورميک مفيد بنظر
مي‌رسند. اين داروها اثر خود را با تعديل سايتوکين‌ها، کموکين‌ها،
واسطه‌هاي چربي (فسفوليپاز A2، پروستانوئيدها و لوکوترين‌ها)، اسيد نيتريک و
مسيرهاي عبور سيگنال نظير فاکتور هسته‌اي کاپاB اعمال مي‌کنند. قابليت
گلوکوکورتيکوئيدها در کاهش التهاب، مهاجرت لوکوسيت و فاگوسيتوز، اين گروه
داروها را به داروهاي بسيار اثربخش در بيماري‌هاي خارش‌دار تبديل کرده است.
البته تجويز اين داروها بايد به کنترل موارد حاد و شديد خارش محدود شود.
همچنين استفاده از اين داروها به دليل عوارضي نظير ساپرس هورمون
آدرنوکورتيکوتروپيک، هايپرگليسمي، پوکي استخوان، فشارخون بالا، عفونت،
گلوکوم و اختلال روان‌پزشکي محدود مي‌شود.
? اسيدهاي چرب امگا3:
اين اسيدهاي چرب حاوي ايکوزا پنتانوئيک اسيد و دکوزا هگزا انوئيک اسيد
هستند که پيش ساز مولکول‌هاي انتقال سيگنال در کاهش التهاب‌اند. به علاوه،
اسيدهاي چرب امگا3، راديکال‌هاي آزاد و لوکوترين‌ها را کاهش داده و در
نتيجه بيشتر به کاهش خارش کمک مي‌کنند. يک مطالعه نشان داد که اسيدهاي چرب
به ميزان غيرطبيعي در سرم بيماران همودياليزي موجودند. به دليل برهم خوردن
تعادل اسيدهاي چرب، بيماران علائم کمبود اسيد چرب اساسي نظير خشکي و پوسته
شدن پوست، تعريف غيرطبيعي و مستعد‌شدن به عفونت‌ها را تجربه مي‌کنند. اين
کمبود مي‌تواند در بيماران همودياليزي فاکتور دخيل در بروز خارش باشد. در
مطالعه، پس از گذشت 8 هفته از درمان، بيماراني که از روغن ماهي استفاده
کردند، کاهش بيشتري در شدت خارش داشتند.
? نالفورافين:اين دارو يک آگونيست گيرنده اپيوئيد کاپا است که سيگنال‌هاي گيرنده‌هاي اپيوئيد مو را مهار مي‌کنند. هرچند که اين دارو هنوز در آمريکا وارد بازارهاي دارويي نشده است، مطالعات فاز2 روي آن نتايج مثبتي را نشان داده‌اند. در مطالعات با استفاده از دارونما، در حدود يک سوم از بيماران دريافت کننده نالفورافين، پاسخ‌دهي درماني (به کاهش حداقل 50 درصدي شدت علائم اطلاق مي‌شود) را تجربه کردند. شايع‌ترين عوارض آن عبارت بودند از سردرد، تهوع، استفراغ، بي‌خوابي و سرگيجه.سپید
