بيماري که بيمارتر مي‌شود!

انجمن جهاني ايمني بيمـاربـا اعتقـاد بـه يادگيري از تجارب ناخوشايند ناشي از خطاهاي پزشکييا اتفاقـات ناخواسـته واقـع شـده به‌وجـود آمـد. بـا علـم بـر ايـن کـه مـي‌دانـيم اغلـب اشتباهات و نارسايي‌ها منتج از سيستم‌هاي ضعيف بوده و علل زمينه‌اي آنهايکسان است، نقش اساسي سيستم‌هاي گزارش‌دهي، ارتقاي ايمني بيماران از طريق يـادگيري از گـزارش‌هـاي پزشکان، پرستاران و سايرکارکنان خدمات بهداشتي درماني از وقـوع خطاهـا و اشـتباهات ناشـيازنارسايي‌ها و ضعف‌هاي موجود در سيستم‌هـاي بهداشـتي درمـاني و مشـارکت آن در سـطح منطقه‌اي، ملي يا بين المللي است. علي ماهر، معاون فني و برنامه‌ريزي معاونت درمان وزارت بهداشت با ارائه گزارشي در باب ايمني بيمار و نحوه استقرار آن در بيمارستان‌ها  گفتگو کرد.

با توجه به اينکه تعداد زيادي از بيماران بعداز بستري در بيمارستان و طي کردن روند درمان و خدمات بيمارستاني، دچار آسيب‌هاي ثانويه در بيمارستان مي‌شوند، سوال اين است استانداردهاي ايمني بيمار در بيمارستان چيست و دقيقا مرز بين درمان و جلوگيري از بروز اين آسيب‌هاي غيرقابل پيش‌بيني مشخص چگونه است؟

قبل از پاسخ به اين سوال بايستي با تعريفي از ايمني بيمار و سابقه آن در جهان به شكل‌گيري مفهومي ايمني بيمار در اذهان عمومي كمك نمود: رهبران ايمني بيمار به شرح ذير ايمني بيمار را تعريف کرده اند: «نظامي در بخش مراقبت سلامت است که روش‌هاي علم ايمني را با هدف نيل به يک سيستم قابل اعتماد ارائه خدمات درماني به کار مي‌گيرد. ايمني بيمار يک نياز براي سيستم‌هاي مراقبت سلامت است که رخداد و نتايج آن را به حداقل و بهبودي از حوادث ناخواسته را به حداکثر مي‌رساند.»

اين تعريف نمايي براي مدل ذهني از ايمني بيمار ارائه مي کند. امانوئل مدلي ساده از ايمني بيمار را طراحي کرد که سيستم مراقبت سلامت را به چهار حوزه ذيل تقسيم نمود: اول افرادي که به ارائه مراقبت سلامت و خدمات درماني اشتغال دارند. دومين حوزه مربوط به افرادي است که اين خدمات را دريافت مي کنند يا در اين زمينه ذي‌نفع هستند.

زيرساخت سيستم براي مداخلات درماني (فرايند ارائه خدمات درماني) نيز در بخش سوم جاي مي‌گيرد. روش‌هاي بازخوراند و بهبود مستمر هم مورد چهارم را تشکيل مي‌دهد.

لازم به ذکر است که اين مدل اشتراکاتي با الگوهاي ساير مدل‌هاي طراحي کيفيت شامل درک سيستم خدمات درماني، تشخيص تنوع عملکرد بين خدمات و مراکز درماني، درک روش‌هاي ارتقا، شامل چگونگي اجرا و سنجش تغيير و درک شاغلان در سيستم و ارتباطات بين ايشان و مابين آنها و سازمان دارد.

تقريبا از چه زماني لزوم توجه به مقوله ايمني بيمار مطرح شد؟

فوريت ايمني بيمار بيش از يک دهه پيش و از زماني‌که انستيتو پزشکي آمريکا يک ميزگرد ملي در مورد کيفيت خدمات درماني برگزار نمود، مطرح شده است. از آن زمان بحث و منازعه در خصوص ايمني بيمار در سرتاسر جهان با توجه به درس‌هاي آموخته شده از ساير صنايع، به کارگيري روش‌هاي ارتقاي کيفيت براي سنجش و بهبود مراقبت بيمار و توسعه ابزارها و راهبردها براي به حداقل رساندن خطاها و ضعف‌ها جريان دارد.

تمام اين علوم موقعيت دانش ايمني را در فضاي خدمات درماني تقويت کرده است. نياز به ارتقاي خدمات درماني با طراحي مجدد فرايندهاي مراقبت سلامت، همانند اکثريت کادر درماني مورد توجه سازمان جهاني بهداشت و کشورهاي عضوقرار گرفته است.

فکر مي‌کنيد توجه به آسيب‌هاي ثانويه و به ديگر کلام ايمني بيمار، برگرفته از چه فنوني باشد؟

ظهور ايمني بيمار به عنوان يک نظام، مرهون علومي مانند روانشناسي شناختي، روانشناسي سازماني، مهندسي و جامعه شناسي است. با به کارگيري دانش تئوري اين علوم، دوره‌هاي آموزشي تحصيلات تکميلي در کيفيت و ايمني و آموزش ايمني بيمار در آموزش‌هاي شغلي و بدو اشتغال براي کادر درماني پديد آمدند.

استانداردهاي ايمني بيمار در قالب استانداردهاي بيمارستان مشمول چه مواردي است؟

استانداردهاي ايمني بيمار كه در قالب استانداردهاي بيمارستان‌هاي دوستدار ايمني و 9 راهكار ايمني بيمار روي آن تاكيد مي‌شود، در واقع مجموعه‌اي از الزامات هستند كه براي اجراي برنامه ايمني بيمار در سطح بيمارستان حياتي است.

اين استانداردها، قالبي عملياتي ارائه مي‌دهند كه بيمارستان‌ها را براي ارزيابي مراقبت بيمار از منظر ايمني بيمار، توانمند‌سازي كاركنان در ايمني بيمار و مشاركت خدمت‌گيرندگان در ارتقاي ايمني در خدمات درماني، خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد، حاكميت و رهبري، محيط ايمن و آموزش مداوم توانمند مي‌سازد. در مجموع 140 استاندارد در ذيل 5 گروه اصلي و 24 زيرگروه قرار مي‌گيرد.

مواردي که باعث ايجاد آسيبي جدي در بيمار مي‌شود، چيست؟

تاثير عوامل انساني در مراقبت سلامت عبارتنداز: توانايي محدود حافظه انسان‌ها براي پردازش اطلاعات، خستگي و استرس، ضعف زيرساخت‌ها و تجهيزات، غيرقابل اعتماد بودن نحوه تدارك و كيفيت داروها، نارسايي در كنترل عفونت و مديريت پسماندها، عملكرد ضعيف كاركنان ناشي از انگيزه اندک يا پايين بودن سطح مهارت‌ها، كسري شديد بودجه خدمات سلامت، پيچيدگي برخي وظايف در خدمات درماني. غيراستاندارد بودن فرايندهاي شايع و روش‌هاي اجرايي درماني تشخيصي و مراقبتي در خدمات سلامت، پيچيدگي نظام امروزي سلامت، مديريت ضعيف پزشكي و مراقبت زير سطح استاندارد، سيستمي بودن خدمات سلامت بدين معنا كه مراقبت ايمن و موثر نه تنها بر دانش، مهارت‌ها و رفتار كاركنان صف تكيه دارد بلكه به نحوه همكاري و برقراري ارتباط در محيط كار هم بستگي دارد، موقعيت‌هاي اضطراري و اورژانس كه بر بي‌نظمي و غيرقابل پيش‌بيني بودن سيستم خدمات سلامت مي‌افزايد. تنوع وظايف در ارائه مراقبت از بيمار، وابستگي ارائه‌كنندگان خدمات درماني به يكديگر، تنوع بيماران، پزشكان و ساير كاركنان، حجم عظيم ارتباطات بين بيماران، همراهان، ارائه كنندگان خدمت، كادر پشتيباني، مديران، خانواده و افراد جامعه، آسيب‌پذيري بيماران، تنوع در چيدمان فيزيكي محيط‌هاي باليني، متغير بودن يا فقدان مقررات، به كارگيري فناوري‌هايي نوين، تنوع مسيرهاي مراقبت درماني و سازمان‌هاي درگير، افزايش تخصص متخصصان درماني كه اگرچه اين امر گستره درمان بيماران و خدمات را افزايش مي‌دهد، اما فرصت‌هاي بيشتري هم براي بروز اشتباهات و توليد خطا مي‌دهد.

کدام موارد در ايران و در جهان شيوع بيشتري دارد؟

در تمامي كشورهايي كه خدمات سلامت ارائه مي‌کنند، اعم از اينكه اين خدمات از محل منابع خصوصي يا بودجه دولتي باشند، ايمني بيمار يك دغدغه است.

ناتواني در شناسايي صحيح هويت يك بيمار يا تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها بدون توجه به شرايط زمينه‌اي بيمار و يا تجويز چند دارو بدون در نظر داشتن عوارض نامطلوب دارويي احتمالي مي‌توانند منجر به آسيب به بيمار شوند. نه تنها استفاده نادرست از فناوري مي‌تواند منجر به صدمه به بيماران شود، بلكه آنها ممكن است از ناحيه ضعف برقراري ارتباط بين خدمت‌دهندگان مختلف و يا تاخير در درمان نيز آسيب ببينند.

وضعيت مراقبت سلامت در كشورهاي در حال توسعه نيازمند توجه خاص است. ضعف زيرساخت‌ها و تجهيزات، غيرقابل اعتماد بودن نحوه تدارک و كيفيت داروها، نارسايي در كنترل عفونت و مديريت پسماندها، عملكرد ضعيف كاركنان ناشي از كمي انگيزه يا پايين بودن سطح مهارت‌ها و كسري شديد بودجه خدمات سلامت احتمال وقايع ناخواسته را در اين كشورها نسبت به ممالک توسعه يافته افزايش مي‌دهد.

آيا آماري از آسيب‌هايي که تبديل به يک مشکل دائمي شده است، داريد؟

اگرچه در دهه گذشته پيشرفت قابل ملاحظه‌اي درراستاي ارتقاي ايمني بيمار رخ داده است، اما هنوز كاستي‌هاي متعددي وجود دارد و ميزان آسيب‌هاي تحميل شده به بيماران از ناحيه عوارض ناخواسته به طور غيرقابل قبولي بالا است. دفتر مديترانه شرقي سازمان جهاني بهداشت، 22 كشور( ايران هم از كشورهاي عضو اين منطقه است) و بيش از 530 ميليون نفر جمعيت را تحت پوشش دارد.

در اين منطقه بالغ بر 4500 بيمارستان در بخش عمومي و بيش از 4100 بيمارستان خصوصي وجود دارد كه بخش عمومي به تنهايي تقريباً 800 هزار تخت را در خود جاي داده است. تعداد بستري‌هاي بيمارستاني بيش از 30 ميليون در سال برآورد مي‌شود كه اين حجم بستري توجه خاص به ايمني بيمار در بيمارستان‌هاي منطقه را طلب مي‌كند. مطالعات پژوهشي نشان داده‌اند كه به طور متوسط در حدود10درصد از تمام موارد بستري، بيماران به درجات مختلف دچار آسيب مي‌شوند و برآورد مي‌شود كه تا 75درصد از اين خطاها قابل پيشگيري هستند.

مطالعات متعدد نشان داده است كه خطر ايجاد عفونت محل عمل جراحي در كشورهاي در حال توسعه مشخصاً از ممالك توسعه يافته بيشتراست و ميزان آن بين 19 تا 31 درصد در بيمارستان ها و كشورهاي مختلف است.

آمار سازمان جهاني بهداشت براي داروهاي غيرايمن بيانگر آن است كه تقريباً 25درصد از كل داروهاي مصرفي در كشورهاي در حال توسعه احتمالا تقلبي بوده که اين مشکل درمان غير ايمن را در پي خواهد داشت. در يک مطالعه توسط اين سازمان در خصوص ايمني دارويي و گزارش 20 كشور از داروهاي تقلبي نشان مي‌دهد كه مصرف 60درصد اين داروها در كشورهاي در حال توسعه و 40درصد در مناطق توسعه يافته اتفاق مي‌افتد. بررسي ديگري از سازمان جهاني بهداشت مبين آن است كه حداقل نيمي از كل تجهيزات بيمارستاني در كشورهاي در حال توسعه از رده خارج يا فقط تا حدودي قابل استفاده هستند.

در برخي كشورها حدود 40درصد

آمار مستندي در مورد مرگ در اثر آسيب‌هاي بيمارستاني وجود دارد؟

مطالعات متعدد تاييد مي‌كنند كه خطاهاي درماني در سيستم‌هاي درماني ما شايع و هزينه‌هاي مربوطه قابل توجه هستند.

در استراليا خطاها منجر به 18000 مرگ قابل اجتناب و بيش از 50000 معلوليت مي گردند. در ايالات متحده خطاهاي درماني منجر به حداقل 44000 (و شايد تا 98000) مرگ قابل اجتناب در سال و بيش از يك ميليون صدمه به بيماران مي‌شود.

در ايران آمار دقيقي در دست نيست. با توجه به اين كه مبحث ايمني بيمارو عوارض ناشي از عدم رعايت استانداردهاي ايمني اخيراً وارد برنامه درسي دانشجويان پزشكي شده است و در عناوين تحقيقات كاربردي سايررشته‌هاي پيراپزشكي راه يافته است. اميد است به آمار و اطلاعات معتبري در اين زمينه در كشور دست يابيم.

به نسبت کشورهاي ديگر در زمينه ايمني فيزيکي و مصرف داروي بيمار در بيمارستان‌ها، چه وضعيتي داريم؟

منشاء فعاليت‌هاي ايمني بيشتر خدمات سلامت برمي‌گردد به اينكه در سال 2002 كشورهاي عضو سازمان جهاني بهداشت بر سر قطعنامه مجمع جهاني بهداشت و تصويب قطعنامه 8/55 در خصوص ايمني بيمار با تشخيص لزوم كاهش آسيب و رنج بيماران و خانواده آنان و با عنايت به شواهد مبني بر منافع اقتصادي ايمني بيمار توافق كردند و در سال2004 اتحاديه جهاني ايمني بيمار تشكيل و با اجماع نظر صاحب‌نظران و محققان سلامت از سراسر جهان، چندين موضوع به عنوان اولويت فعاليتهاي اتحاديه در حيطه ايمني بيمار مشخص شد.

فعاليت‌هاي ايمني بيمار در سال 1387 در معاونت درمان وزارت بهداشت آغاز گرديد و با معرفي برنامه بيمارستان‌هاي دوستدار ايمني بيمار، نسبت به ارتقاي ايمني بيمار در بيمارستان‌هاي تحت پوشش وزارت متبوع دردو فاز در بيش از 110 بيمارستان داوطلب و منتخب مبادرت گرديد.

با توجه به اين كه ايمني محيط و ايمني دارويي از عناوين اصلي در فعاليت‌هاي ايمني بيمار است در كشور در استانداردهاي ملي اعتباربخشي و بيمارستان‌هاي دوستدار ايمني بيمار و سلامت محيط و كار اقدامات متعددي صورت گرفته و اميدواريم با جلب حمايت معاونت غذا و دارو گستره و عمق فعاليت ها چشمگيرتر گردد.

آموزش‌هايي که به پرسنل بيمارستان‌ها اعم از پرستار و بهيار و پزشک دراين خصوص داده مي‌شود، مطلوب است؟

با توجه به ظرفيت ورودي جديد در رشته‌هاي پزشكي و پيراپزشكي، جديد بودن اين علم، تنوع و تغييرات تكنولوژي، رويارويي با

بيماري‌هاي نوپديد و باز پديد، گستره تنوع مشاهده شده در داروها و بيماران و بيماري‌هاي زمينه‌اي آنان نمي توان حدي را براي آموزش‌ها و به‌ويژه آموزش مستمر ضمن خدمت در نظر گرفت. تاكيد بسياري بر آشنايي با الزامات اين علم كه بسياري از مباني آن از حوزه‌هاي خارج از خدمات سلامت نظير مهندسي، روان شناسي کاربردي، فيزيولوژي انساني و مديريت اقتباس گرديده اند در برنامه درسي دانشجويان پزشكي و پيراپزشكي قبل از فارغ التحصيلي مي‌شود كه در اين حوزه نيز اقداماتي شده است.

سخن‌ آخر؟

براي ايمن‌تر شدن محيط‌هاي ارائه‌كننده خدمات سلامت ازديگر صنايع درباره خطا و نارسايي سيستم بايد درس آموخت:

*سوانح گسترده در فناوري‌هايي مانند سفينه‌هاي فضائي، کشتي‌هاي مسافري، سکوهاي استخراج نفت، نيروگاه‌هاي اتمي و تاسيسات شيميائي در دهه 1980 منجر به پيدايش قالب‌هاي کاري سازماني براي محيط کار ايمن تر و فرهنگ کاري امن تر شد.

اصل محوري در پايه گزاري اين تلاش‌ها در اين صنايع آن بود که حوادث نه توسط يک عامل بلکه به واسطه عوامل متعدد رخ مي‌دهند.شرايط افراد، شرايط محيط کار، عوامل نهفته سازماني و تصميمات مديريتي از شايع‌ترين اين عوامل هستند. تجزيه و تحليل اين سوانح همچنين نشان داد که متناسب با پيچيده تر شدن سازمان، احتمال بروز خطاهاي سيستمي هم افزايش مي يابد.

*ترنر به عنوان يک جامعه شناس که در دهه 1970 نارسايي‌هاي سازماني را مورد بررسي قرار داده است اولين شخصي بود که متوجه شد رصدکردن زنجيره وقايع براي درک علل زمينه اي بروز يک حادثه حياتي است.

کار ريزن بر روي فرضيه شناختي خطاهاي پنهان و فعال و خطرات مرتبط با حوادث سازماني بر اساس اين فرضيه انجام شد. ريزن الگوهاي بسياري از حوادث معظم رخ داده در دهه 1980 را بررسي کرد و متوجه شد که خطاهاي انساني پنهان از شکست‌هاي فني مهم‌تر بودند. حتي هنگامي که اجزاء يا تجهيزات معيوب وجود داشتند وي مشاهده نمود که عملکرد انساني مي توانست باعث پيشگيري يا تخفيف نتايج بد شود.

*يک تحليل از فاجعه نيروگاه اتمي چرنوبيل نشان داده شد که خطاهاي سازماني و تخطي از روش ها اجرايي با نمايش وجود يک «فقر فرهنگ ايمني» ‌تيپيک در نيروگاه چرنوبيل، خصوصيات سازماني واقعي بودند که به وقوع سانحه کمک کردند. درس آموخته شده از تحقيقات چرنوبيل اهميت حياتي ميزان تحمل فرهنگ جاري سازمان در قبال تخطي از قوانين و روش ها مي باشد.اين الگو در مورد وقايع زمينه ساز سقوط شاتل چلنجر نيز صادق است.

تحقيقات اين حادثه نشان داد که چگونه بر خلاف انتظار نقض مقررات خود به صورت قانون در آمده بود. (کميسيون تحقيق دريافت که اشکال در طراحي شاتل و برقراري ضعيف ارتباط هم ممکن است در سانحه نقش داشته باشند.)

واگن با تجزيه و تحليل يافته هاي سانحه چلنجر نشان داد که چگونه تخطي از مقررات،محصول مذاکرات مستمر بين خبرگان براي يافتن راه حل ها در يک محيط ناقص و با دانش ناکافي بود. واگن پيشنهاد کرد که فرايند شناسايي و مذاکره در باره عوامل خطر منجر به طبيعي تلقي شدن يک ارزيابي پر خطر مي شود.

*ريزن درس هاي آموخته شده از اين صنايع را براي ملموس نمودن ميزان بالاي وقايع ناخواسته در محيط هاي درماني به کار گرفت. وي خاطر نشان کرد که تنها يک رويکرد سيستمي (در مقابل رويکرد فردي که شايع‌تر و مبتني بر سرزنش افراد است) فرهنگ

امن تري براي خدمات درماني خلق خواهدکرد چرا که تغيير در شرايط کاري افراد آسان تر از تغيير دادن رفتار انسان هاست.

وي براي نمايش رويکرد سيستمي از مثال هاي صنعت استفاده کرد که نشان دهنده منافع اجزاي دفاعي، تدابير حفاظتي و سدهاي دفاعي بودند. هنگامي که سيستمي دچار شکست مي شود پرسش فوري به جاي «چه کسي باعث ناکامي شد» بايد «چرا اين اتفاق افتاد» باشد. براي مثال کدام مکانيسم حفاظتي درست عمل نکرد؟