درمـان عفونت‌هاي چشمي ناشی از ایدز

تشخيص صحيح و درمان مناسب عفونت‌هاي چشمي ايدز، بسيار مهم است؛ زيرا اين عفونت‌ها عوارض شديدي نظير کوري برجاي مي‌گذارند. در حدود 35ميليون نفر در سراسر جهان به بيماري ايدز مبتلا هستند. ايدز بخش‌هاي مختلف بدن، از جمله چشم‌ها را درگير مي‌کند و در حدود 70درصد از مبتلايان به ايدز، با پيشرفت بيماري به مراحل انتهايي آن، بيماري چشمي مرتبط با ايدز را تجربه مي‌کنند. تظاهرات چشمي ايدز در مبتلايان، از مشکلات خفيف تا کوري را شامل مي‌شوند. با پيشرفت پزشکي و جايگزين شدن درمان‌هاي فعال ضدرتروويروسي در سال 1996، ميزان بروز بيماري‌هاي جدي چشمي نيز کاهش يافت؛ اما شيوع اختلالات مزمن چشمي خفيف تر نظير عفونت‌هاي ويروسي، پروتوزوآيي، باکتريايي و قارچي افزايش يافته است.

ايدز و عفونت‌هاي پروتوزوايي چشم

ميکروسپوريديوم و توکسوپلاسما گوندي، دو نوع پارازيت پروتوزايي هستند که در مبتلايان به ايدز و ساير بيماران با نقص سيستم ايمني، عفونت‌هاي چشمي ايجاد مي‌کنند. ميکروسپوريدياها انگل‌هاي پروتوزوايي اجباري داخل سلولي هستند که مي‌توانند در مبتلايان به ايدز کراتوکونژکتيويت، کراتيت يا ميکروسپوريديوزيس قرنيه ايجاد مي‌کنند.

عفونت‌هاي ميکروسپوريديايي: عفونت‌هاي ميکروسپوريديايي چشمي در مبتلايان به ايدز و ساير بيماران با نقص سيستم ايمني، با اين عفونت در افراد با عملکرد طبيعي سيستم ايمني متفاوت‌اند. کراتوکونژکتيويت ميکروسپوريديايي در مبتلايان به ايدز، با درگيري دوطرفه مشخص مي‌شود؛ بر خلاف افراد با سيستم ايمني سالم که معمولا عفونت در آنها يک‌طرفه است. اين بيماران ممکن است از فوتوفوبي و احساس جسم خارجي در چشم شکايت داشته باشند. کراتيت ميکروسپوريديايي اغلب باعث کوري مي‌شود. مبتلايان به ايدز با تعداد CD4 بيشتر از 200 سلول در هر ميکروليتر، در معرض خطر ابتلا به عفونت‌هاي ميکروسپوريديايي هستند. براي پيشگيري از اين بيماري، توصيه مي‌شود که بيماران از مصرف منابع غير مطمئن آب پرهيز کنند، زيرا ميکروسپوريدياها، انگل‌هاي آبزي هستند.

همچنين، توصيه مي‌شود که اين بيماران بهداشت دست‌ها را رعايت کنند و از خوردن گوشت نيم پخته يا غذاهاي دريايي خام و نيز تماس با حيواناتي که آلوده به ميکروسپوريدياها هستند اجتناب کنند. شروع زودهنگام درمان ضدرتروويروسي براي پيشگيري از عفونت‌هاي ميکروسپوريديايي و ساير عفونت‌هاي فرصت طلب در بيماران مبتلا به ايدز توصيه مي‌شود.

عفونت‌هاي توکسوپلاسما گوندي:توکسوپلاسما گوندي يک انگل پروتوزوآيي اجباري داخل سلولي است که 1تا2درصد از بيماران HIV مثبت را مبتلا مي‌کند. گربه‌ها تنها ميزبان‌هاي اوليه توکسوپلاسما گوندي هستند و به دنبال تماس مستقيم و غيرمستقيم با مدفوع گربه، اسپورهاي آن منتقل مي‌شوند. توکسوپلاسما گوندي، مشيميه و شبکيه مبتلايان به ايدز را درگير کرده و موجب رتينوکوروئيديت مي‌شود. تا 66درصد از اين بيماران، يووئيت قدامي يا ويترايتيس را تجربه مي‌کنند. بيماران ممکن است از قرمزي چشم، درد يا رويت نقاط معلق مشکي در ميدان ديد شکايت داشته باشند. مبتلايان به ايدز همراه با رتينوکوروئيديت توکسوپلاسما گوندي، بيشتر دچار بيماري مولتي فوکال دوطرفه مي‌شوند در حالي که بيماران با عملکرد ايمني طبيعي، معمولا دچار بيماري يکطرفه مي‌شوند. بيماران با عفونت اوليه ممکن است، يووئيت قدامي را بدون ضايعات شبکيه نشان دهند. تا 50درصد از مبتلايان به ايدز که به توکسوپلاسموز چشمي گرفتار مي‌شوند، انسفاليت توکسوپلاسما گوندي را نيز تجربه مي‌کنند.

توکسوپلاسموز در بيماران با شمارش CD4 بيشتر از 200 سلول در هر ميکروليتر، نادر است و معمولا افراد با سطح CD4 کمتر از 50 سلول در ميکروليتر را گرفتار مي‌کنند. براي به حداقل رساندن مواجهه با توکسوپلاسما گوندي، مبتلايان به ايدز نبايد گوشت خام يا نيم پز مصرف کنند. اين افراد بايد دست‌هاي خود را پس از تماس با گوشت خام يا انجام باغباني يا هر نوع تماس با خاک بشويند. همچنين شست و شوي ميوه و سبزيجات قبل از مصرف ضروري است. پيشگيري اوليه در مورد تمام مبتلايان به ايدز با شمارش CD4 کمتر از 100 سلول در ميکروليتر لازم است و تا رسيدن شمارش آن به بيشتر از 200 سلول در هر ميکروليتر در پاسخ به درمان ضدرتروويروسي، براي مدت 3 ماه يا تا زماني که بيمار هيچ علامت و نشانه اي از عفونت فعال نداشته باشد توصيه مي‌شود.

ايدز و عفونت‌هاي باکتريايي چشم

دو مورد از شايع‌ترين عفونت‌هاي باکتريايي داخل چشمي در افراد HIV مثبت، توسط مايکوباکتريوم توبرکلوزيس و ترپونما پاليدوم ايجاد مي‌شوند.

مايکوباکتريوم توبرکلوزيس يکي از جدي‌ترين عفونت‌هاي فرصت طلب سيستميک را در مبتلايان به ايدز ايجاد مي‌کند. توبرکلوزيس ممکن است از طريق عطسه، سرفه يا حتي صحبت کردن از فردي به فرد ديگر منتقل شود. توبرکلوزيس چشمي، عفونتي نادر بوده و معمولا تنها در کشورهاي در حال توسعه ديده مي‌شود. مبتلايان به ايدز با شمارش CD4 کمتر از 200 سلول در هر ميلي متر مکعب، در معرض خطر ابتلا به اين عفونت اکتسابي هستند. عفونت داخل چشمي، که اغلب نتيجه گسترش توبرکلوزيس ريوي است، عفونتي يکطرفه و غيرقرينه است که اغلب موجب يووئيت قدامي و اسکلروکراتيت مي‌شود. در موارد نادري در نتيجه عفونت پوستي اوليه، توبرکلوزيس پوستي مي‌تواند در ملتحمه يا قرنيه پيشرفت کند. اين موارد اغلب با يووئيت قدامي گرانولوماتوز مشخص مي‌شوند که در آن شدت التهاب با شمارش سلول‌هاي CD4 ارتباط مستقيم دارد.

ضايعات پلک ممکن است همراه با اريتم و التهاب بروز کنند و گاهي با شالازيون اشتباه گرفته مي‌شوند. اين ضايعات اسکلرا اگر درمان نشده به حال خود رها شوند، ممکن است نکروزه شوند. بنابراين، درمان استاندارد توبرکلوزيس بايد شروع شده و مدت زمان کافي و انتخاب داروهاي مناسب براي درمان توبرکلوزيس مقاوم به چند دارو اهميت فراواني دارد. در برخي از موارد، بيماران با استرپتومايسين سولفات موضعي ماليده شده در زير ملتحمه همراه با داروهاي سيستميک ضدسل براي برطرف کردن ضايعات اسکلرا درمان شده اند. مبتلايان به ايدز در شرايطي که در سفر به مناطق آلوده بسر مي‌برند يا درمناطق با شيوع بالاي اين بيماري کار مي‌کنند، در معرض خطرعفونت اکتسابي توبرکلوزيس هستند.

ترپونما پاليدوم: سيفليس يا عفونت ترپونما پاليدوم در بيماران HIV مثبت در مقايسه با افراد با سيستم ايمني طبيعي، اغلب به شکل يک بيماري تهاجمي، شديد و عودکننده بروز مي‌کند. ترپونما پاليدوم با افزايش خطر انتقال جنسي HIV نيز مرتبط است. تخمين زده شده است که 20درصد از بيماران مبتلا به ايدز و سيفليس همزمان، تظاهرات چشمي اين بيماري را خواهند داشت که مي‌تواند التهاب در هر دو بخش قدامي و نيز خلفي چشم ايجاد کند. ترپونما پاليدوم اغلب با التهاب منتشر داخل چشمي مشخص مي‌شود که مي‌تواند عصب بينايي و شبکيه را نيز درگير کند و.موجب اختلال در ديد و حتي کوري شود. در مبتلايان به سيفليس، به دليل التهاب يووه آ، خطر کاتاراکت نيز مطرح است. تظاهرات چشمي ترپونما پاليدوم گه‌گاه مي‌تواند با مرحله عفونت همخوان نباشد. براي مثال، شانکرهاي بدون درد در ملتحمه ممکن است در سيفليس اوليه ديده شوند. در مرحله ثانويه، کونژکتيويت، پاپيلايتيس و نوريت رتروبولبار ممکن است، بروز کند و در سيفليس ثانويه، فلج عصب کرانيال و آتروفي اپتيک ممکن است رخ دهد.

صرف‌نظر از مراحل مختلف عفونت، ناهنجاري چشمي معمولا يکي از تظاهرات اصلي سيفليس عصبي است و مي‌تواند در هر زماني رخ دهد. مطالعات متعددي نشان داده اند که در بيماران با عفونت HIV و مبتلا به سيفليس، غيرطبيعي بودن مايع مغزي-نخاعي و تظاهرات باليني مرتبط با سيفليس عصبي، با شمارش CD4 کمتر از 350 سلول در هر ميلي متر مکعب مرتبط هستند. بيماران با سيفليس چشمي بايد همان درماني را دريافت کنند که مبتلايان به سيفليس عصبي مي‌گيرند. همچنين، به دليل احتمال بالاي عود، توصيه مي‌شود که اين گروه از بيماران HIV مثبت، طي دو سال بعدي مرتبا تحت بررسي دقيق قرار گيرند.