وزیربهداشت درباره زیرمیزی ایده آل فکر می کنند/ نظام پزشکی بسیار خوب عمل کرده است!/منتقدان مستندات ارایه دهند

در چنين شرايطي و با وجود اين انتقادات، به سراغ محمد جهانگيري، معاون نظارت و برنامه‌ريزي سازمان نظام پزشکي و دبيرستاد کشوري نظارت بر تعرفه هاي پزشکي رفتيم و در اين زمينه با او به گفتگو پرداختيم .

حتماً از انتقاداتي که در اين روزها از سازمان نظام‌پزشکي درباره نظارت بر اجراي تعرفه‌ها صورت مي‌گيرد خبر داريد. براي شروع بحث روند نظارتي سازمان در اين زمينه چگونه است؟

در خصوص مطالبي که در زمينه نظارت بر تعرفه‌ها مطرح است، با توجه به موضوعاتي که در سال اخير اتفاق افتاد، برنامه‌اي را به عنوان طرح تحول نظام سلامت و در راستاي کاهش پرداخت از جيب مردم به اجرا در آمد که در تلاش است، پرداخت‌هاي خارج از عرف را از ميان بردارد.

روند کار به اين شکل بود که با تقويت بيمه‌هاي پايه و تکميلي و بهينه‌سازي تعرفه‌ها قرار شد، اين امر محقق شود. در اين راستا وزير بهداشت، موضوع نظارت را مورد تأکيد قرار دادند و قرار شد سازمان نظام‌پزشکي به صورت فعال در کنار وزارت بهداشت در امر نظارت هم مشارکت کند. همانطور که مي‌دانيد طبق سياست‌هاي کلي ابلاغي از سوي مقام معظم رهبري و قانون برنامه پنجم، توليت نظارت بر عهده وزارت بهداشت است و ساليان سال هم همين بوده است. اين سازمان در کنار وزارت بهداشت قرار گرفت و طرحي را عنوان کرد که بر اساس آن با مشارکت جامعه پزشکي، انجمن‌هاي علمي تخصصي، سازمان‌هاي نظام‌پزشکي کل کشور براي بهينه‌سازي خدمات و کنترل زيرميزي و برخورد با متخلفان احتمالي سازو کاري را تعريف کنند.

اين طرح از 15 آبان سال گذشته در کل کشور اجرايي شد و ستادهاي نظارت در کل کشور شکل گرفت. اين ستاد هم متشکل از رئيس دانشگاه، معاون درمان دانشگاه، مديرعامل بيمه‌ها و سازمان نظام‌پزشکي، دادستاني و سازمان تعزيرات کشور است. اين ساختار با مصوبه دولت و با هماهنگي دانشگاه و سازمان نظام پزشکي به دو اصل مهم رسيدگي مي‌کرد. اول به شکاياتي که مردم در اين زمينه داشتند رسيدگي مي‌کرد و دوم به نظارت فعال توسط معاونت درمان دانشگاه‌ها و سازمان نظام‌پزشکي مي‌پرداخت.

براي تسهيل روند شکايات مردم، سامانه 1690 تشکيل شد و اطلاع‌رساني بسياري هم انجام گرفت. با تماس مردم با اين سامانه در صورت اين‌که شکايت مطرح شده مثبت و قانوني باشد، طرح شکايت مکتوب پيش گرفته‌مي‌شود.

موضوع اصلي انتقادات برخي از نمايندگان عدم پيگيري و برخورد صحيح با زيرميزي است. به طوري که معتقدند اين پديده به قوت خود باقي مانده‌است يا در ابتدا روند خوبي در نظر گرفته شد اما به دليل ضعف نظارتي بارديگر شرايط درحال بازگشت به شکل قبل است. آيا رويکرد پيگيري شده توسط سازمان، بازدارندگي لازم را داشته‌است؟

بگويم بايد براي اولين بار در مورد پديده زيرميزي که در قانون ما به آن اشاره کامل نشده‌است در شوراي عالي نظام‌پزشکي براي آن مصوبه‌اي داشته‌ايم و تعريف و نحوه برخورد قاطعانه با آن در اين مصوبه وجود دارد و حکم محروميت از طبابت براي متخلف در نظر گرفته‌شده است. در اين ميان تعريفي که از پديده زيرميزي انجام گرفته است، آن را از ساير تخلفات تعرفه‌اي جدا مي‌کند و به نظرم نمايندگان محترم و مردم به اين تعريف توافق شده بايد توجه کنند.

زيرميزي، اخذ هر گونه وجه خارج از موسسه (در مطب يا غير مطب) است و وجوهي که در مطب براي خدمات بستري گرفته مي‌شود، مصداق آن است. در غير اين صورت اگر در بيمارستان از فرد پولي گرفته شود حتي بيش از ميزان تعرفه باشد، تخلف تعرفه‌اي است. اين روند شفاف انجام گرفته است و رسيد هم دارد، پس اين ديگر زيرميزي نيست بلکه تخلف است و بر اساس قوانين جاري قابل پيگيري است و اگر بيش از تعرفه باشد، اين تخلف قابل رسيدگي است. علاوه بر آن در صورتي که بيمارستان‌ها پولي بگيرند و رسيد ندهند هم همان حکم را دارد.

البته درباره اظهارات نمايندگان، من از آن‌ها خواهش مي‌کنم در صورت داشتن مستندات و آمار آن را ارائه دهند، چون ما همچنان اين ادعا را داريم شرايط ما در نظارت و برخورد با مراحل اول طرح هيچ تفاوتي نکرده‌است و جامعه پزشکي کاملاً اين موضوع را رعايت مي‌کنند به گونه‌اي که دکتر هاشمي در برنامه نبض و اجلاس روساي دانشگاه‌ها اعلام کرده است که من با عملکرد سازمان نظام‌پزشکي تمام استان‌ها موافق هستم و اين پديده به خوبي کنترل شده است.

رئيس دانشگاه علوم‌پزشکي شيراز در سفري که به اين استان داشتم، اظهار کرد که در اين مدت حتي يک مورد زيرميزي هم نداشته‌اند، اما در گذشته شيراز يکي از رتبه‌هاي اول در دريافت زيرميزي بوده است. البته تخلف تعرفه‌اي در موارد خاص شايد وجود داشته‌باشد که با تقويت سازمان‌هاي بيمه‌گر، انجمن‌هاي علمي و تخصصي و اجراي برنامه‌هاي مختلف براي رفع آن هم تلاش مي‌کنيم. به عبارتي بايد بگويم زيرميزي در استان‌هاي ما کاملاً کنترل شده است البته ما جلساتمان همچنان پابرجاست اما اينکه هر لحظه آن را رسانه‌اي کنيم به صلاح سلامت کشور نيست.

ما بايد اعتماد بين پزشک و جامعه را تقويت کنيم. من همين جا اعلام مي‌کنم، برنامه سازمان در قالب استان‌ها به جز تهران، به خوبي و به طور کامل در حال اجراست. آن موارد هم که نمايندگان مطرح مي‌کنند، اميدواريم که آن را به ما اطلاع دهند و حتي حاضريم اپراتور ويژه‌اي را براي آن‌ها تعريف کنيم که اين مستندات را از اين طريق در اختيار ما قرار دهند.

البته شايد بخشي از اين اظهارات نمايندگان در بر دارنده اين موضوع باشد که در بخش‌هاي زيرميزي به روميزي تبديل شده است و ابايي از دريافت هزينه‌هاي بالا وجود ندارد که اين خلاف هدف اصلي طرح تحول است؟

اين ادعا صحيح نيست و اگر منظور تعرفه‌هاست، آنچه در سيستم تعرفه‌اي در حال اجراست و نظارت از سوي دانشگاه‌هاي علوم‌پزشکي در بخش دولتي انجام مي‌گيرد، چنين موضوعي صدق نمي‌کند. توجه داشته‌باشيد 80 درصد خدمات ما در بخش دولتي انجام مي‌گيرد. در اين بخش روند مذکور رعايت مي‌شود. از 20 درصد باقيمانده هم 7 يا 8 درصد در بخش‌هاي غيرخصوصي است. 13 تا 14 درصد خدمات‌دهي در بخش خصوصي است که در استان‌هاي ديگر به طورکامل کنترل مي‌شود و در تهران هم به صورت کلي نظارت مي‌کنيم. حدود 230 مورد بازديد از بيمارستان‌ها و مراکز جراحي محدود در تهران داشتيم و بيش از 2500 بررسي پرونده داشتيم که مفهومش وجود نظارت فعال در اين حوزه است.

مواردي که به صورت مثبت باشد کاملاً پيگيري کرديم و برخورد لازم هم شده است. تعداد اين موارد بسيار اندک است و کمتر از يک هزارم بوده است. البته 80 درصد تماس‌ها با سامانه 1690 اصلاً تعرفه‌اي نبود و از فرآيند درمان شاکي بودند. 10 در صد دارو و تجهيزات و تنها 10 درصد تعرفه‌اي بوده است. از اين ميزان هم بخشي از آن به خدمات بستري مربوط است و بخش عمده‌اي به خدمات سرپايي بازمي‌گشت و اين زيرميزي نيست. البته ما به مراجع ذي‌ربط اطلاع مي‌دهيم و پيگيري مي‌شود.

منظورتان اين است که تعداد شکايات مردم در اين زمينه کم بوده است و اين نشانگر موفقيت در عملکرد است؟

بله تعداد شکايات در اين زمينه کم است و آنقدر چشمگير نبوده‌ است که بتوان اجراي تعرفه‌گذاري و نظارت را زير سئوال ببرد. مردم ما بيشتر از نحوه ارائه خدمات در بخش‌هاي گوناگون شکايت دارند که ما هم به دانشگاه‌هاي علوم‌پزشکي براي رسيدگي به آن خبر داده‌ايم. اين موضوع بسيار مهمي است که قطعاً پيگيري مي‌شود.

در زمينه شکايات تعرفه‌اي به 95 درصد آن رسيدگي شده است و در آن 5 درصد در حال رسيدگي است و در اين 95 درصد برخي به دادسراي انتظامي و سازمان تعزيرات حکومتي همزمان ارجاع داده‌شده‌اند. ما به هر دو جا ارجاع مي‌دهيم که در راستاي بازدارندگي موفق عمل کنيم. براي قطعيت حکم هم بازه زماني وجود دارد که در آن تجديد نظر صورت گيرد. البته در اين زمينه تا کنون 2 حکم در همين زمان کم به اجرا در آمده است. برخي احکام قطعي شده است و برخي هم در مسير حکم قطعي است.

در اين زمينه آمار جديدي در اختيارمان بگذاريد.

در خصوص تخلفات تعرفه‌اي در تهران، روز به روز گزارشاتي داريم براي نمونه در 19 فروردين امسال کل شکايات 22 مورد بوده است، که از اين تعداد 14 مورد از سامانه 1690 و 8 مورد از بخش نظارتي و بازرسي‌هاي انجام‌گرفته به دست آمده است که رسيدگي شده است. اين ميزان از ميان 100 تماس آن روز است. از اين 22 مورد، 7 مورد قابل پيگيري و بررسي نبوده‌ است و زيرميزي هم نبوده است و حتي تخلف محرز نشده‌است، فرد بر مبناي تصورش تماس گرفته است و مقدار پرداختي بيشتر نبوده است و يا همراه فرد اظهار نظري کرده است و ما با پيگري از خود بيمار متوجه شديم چنين شکايتي ندارند.

15 مورد ديگر را هم ما خواستيم مستندات آن از سوي مؤسسات در اختيارمان قرار گيرد. از اين موارد تنها 11 مورد مستند داشته و کارشناسي نهايي شده است و در کميته استاني بررسي و با آن برخورد شده است از اين موارد يک مورد مثبت بود و آن هم تعرفه اضافي گرفته است که به دادسرا ارجاع داده‌شده است. 40 تا 50 درصد اين شکايات مربوط به تهران و بقيه مربوط به ساير استان‌هاست که پيگيري شده است. در سال 94 برخي استان‌ها حتي يک تماس هم نداشته است. موضوع ديگر اينکه مديريت سامانه 1690 با وزارت بهداشت است نه با سازمان نظام‌پزشکي.

به عبارتي احصا و اخذ شکايت توسط وزارت بهداشت است و رسيدگي بر عهده ماست. مديريت سامانه 1690 با دکتر ميردهقان در وزارت بهداشت است. ما هم در تمام موارد ارسالي، رسيدگي کرده‌ايم.

يکي ديگر از بحث‌هايي که نمايندگان انجام مي‌دهند، اين است که چرا سازمان نظام پزشکي که سازماني صنفي است اين نظارت را برعهده دارد و اين وظيفه با توجه به اينکه دادگاه‌ها اداري است نه قضايي، بهتر است به قوه قضائيه سپرده شود. جايگاه اين تغيير منطق هست يا نه؟

البته احکام ما توسط قاضي صادر مي‌شود که از سوي قوه‌قضائيه صادر مي‌شود. ما با بررسي اين موضوع در دنيا به اين نتيجه رسيديم موفق‌ترين سازمان‌هاي نظارتي، سازمان‌هايي هستند که متشکل از گروه‌هاي تخصصي و درون آن حوزه است. چون کار تخصصي و پيچيده است و مشارکت هم از سوي جامعه پزشکي و بزرگان آن است.

آماري که از سوي هيئت‌هاي انتظامي ما داده‌مي‌شود نشان دهنده آن است که اين کار بسيار سختگيرانه‌تر از بيرون است. چون شناخت و درک صحيح وجود دارد و رودربايستي در اين زمينه وجود ندارد. اين بزرگان به نسبت هيچ مماشاتي ندارند و دقت در اين زمينه بالاست. اگر اختلافي هم هست، بر سر اختلافات علمي است. دکتر لاريجاني، رئيس مجلس شوراي اسلامي هم در سخنانش پيشرفته‌ترين نظارت را نظارت تخصصي و صنوف بر خودشان دانست. واگذاري به جاهاي ديگر نه به صلاح مردم و نه به صلاح حوزه سلامت است. البته اين در همه حوزه‌ها صدق مي‌کند.

البته اين را تأکيد مي‌کنم که در اين زمينه کار کارشناسي بر عهده سازمان است و صدور حکم بر عهده قاضي است. اين موضوع را بايد کارشناسانه بررسي کرد. واقعيت اين است که اين روند را به نهادي ديگر بسپارند کارها سخت‌تر مي‌شود. در خصوص تعرفه‌اي هم تا کنون حتي يک مورد اغماض وجود نداشته است و هرکس چنين ادعايي دارد، مستندات در اختيار ما بگذارد. قانون زماني را به متشاکي براي اعتراض گذاشته است.

اظهارات شما با آنچه خود وزير بهداشت هم مطرح مي‌کند در تضاد است. وزير بهداشت در گفتگو با خبرگزاري فارس از عملکرد سازمان راضي نبود و البته احتمال سلب اختيار نظارت از اين سازمان را مطرح کرد.

به نظر من سخنان دکتر هاشمي پيش از انتقاد تذکر بوده است که در صورت اهمال اين اتفاق مي‌افتد. دکتر هاشمي در اين مصاحبه هم گفته‌اند که از عملکرد استان‌ها راضي هستند و در مورد تهران ناراضي هستند. مسئله اين است آقاي دکتر ايده‌آل فکر مي‌کنند و بحثي که وجود دارد و منطقي هم هست کنترل کامل است. اين تذکر براي تقويت بوده است نه براي عدم رضايت از سازمان‌هاي نظام پزشکي.

چنانچه پيش‌تر هم به اين موضوع اشاره کردم که در جلسه روساي دانشگاه‌ها بارها از فعاليت سازمان‌هاي نظام پزشکي تعريف کرده‌اند. در زمينه نظارت هم اصلاً به ما تفويض نشده‌است که مجلس در تلاش است از ما گرفته شود. ستاد هم که در کشور تشکيل شده است رياستش با وزير است و دبيري آن بر عهده ماست و بحث مشارکتي بين نهادهاست. پيش‌تر در شهرستان‌ها سازمان نظام پزشکي پيشرو بود اما در تهران چنين نبود و اگر ما داريم چنين مي‌کنيم به دليل آن است که آقاي دکتر هاشمي چنين روندي را خواسته‌است و به گفته او عملکرد خوب است.

دکتر هاشمي بارها گفته‌اند که اگر سازمان نظام پزشکي نبود 90 درصد طرح موفق نمي‌شد و علت موفقيتمان است. نگراني درباره تهران هم طبيعي است چون شرايط متفاوت است و فعاليت‌ها متفاوت است اما ايشان هم در زمينه اينکه زيرميزي در تهران کاهش پيدا کرده است، قبول دارند و البته اينکه به صفر برسد، زمان مي‌برد و ما تلاش مي‌کنيم چنين شود.

پس با اين اوصاف اين رويکرد و طرح از نگاه شما موفق بوده است؟

من به دوستان پيشنهاد مي‌کنم به طرح‌هايي که پس از انقلاب اجرا شده است توجه کنند به نظر من موفق‌ترين طرح اجرا شده پس از انقلاب همين طرح است. زيرا فرمان‌هاي مختلفي در نظارت و مقابله با تخلفات داشتيم که بر مبناي آمار نتيجه دهي بسيار کمتري داشته‌است و طرفي در استان‌هاي محروم مشکلات فراواني وجود داشت که افراد توان پرداخت هزينه‌ها را نداشتند. با اين طرح و همت وزارت بهداشت و همراهي جامعه پزشکان اين مشکلات رفع شد مگر در برخي شهرهاي بزرگ. به دليل انحراف از قانون طي ساليان گذشته به عبارتي عدم احصاي هزينه واقعي خدمت و عدم احقاق مطالبات جامعه پزشکي انتظار اينکه همه چيز به طور کامل محقق شود امکان‌پذير نيست.

از طرفي جامعه پزشکي و دولت در اين زمينه به همان ميزان سابق پيگير و فعال هستند و به عبارتي به تعهداتشان عمل مي‌کنند اما آيا سازمان‌هاي بيمه‌گر تعهداتي را که داشته‌اند، عملي کرده‌اند؟ آيا اين موجب انحراف دوباره نمي‌شود؟ در حوزه تهران به خاطر سختي کار دکتر هاشمي تدبير خاص داشتند، هم 3 دانشگاه را درگير کردند و هم قائم مقام خود و هم شوراي هماهنگي نظام‌پزشکي تهران را در اين زمينه گذاشتند.

موضوع تهران چندان حاد نيست، بلکه متفاوت است و کنترل آن سخت است. مثلاً بنابر اطلاعاتي که‌از مطالبات 26 بيمارستان در اختيار ما قرار داده شد. 160 ميليارد تومان از مطالبات آنها از سوي صندوق‌هاي بيمه پرداخت‌نشده است. همه اين مشکلات را بايد کنار هم ببينيم. سازمان نظام پزشکي از افتخاراتش است که اين همراهي را در طرح تحول نظام سلامت با وزارت بهداشت داشته‌است و در اين زمينه براي ما دغدغه‌هاي دکتر هاشمي حائز اهميت است و ما تلاش مي‌کنيم به گذشته بازنگرديم.

البته اميدواريم در اين زمينه منتقدان به جاي وارونه جلوه دادن و گمانه زني مستندات را ارائه کند. ما بر اساس آمار خود بسيار خوب عمل کرده‌ايم و شاهد موفقيت هستيم و مي‌گوييم بحث زيرميزي به صورت مطلوب کنترل شده است.

سپید