سال 1393 هر چه بود، به روزهای پایانی خود نزدیک می شود، سالی که برای دولت یازدهم بیش از هر حوزه دیگری در دو حوزه سلامت و روابط خارجی شاخص بود، روابط خارجی که بیش از همه پشت میز مذاکرات هسته‌ای رقم خورد و هنوز هم در جریان است و به روزهای اوج و حساس خود نزدیک می شود و البته سال سلامت بود برای دولت تدبیر و امید که بیش از همه با طرح تحول سلامت، در میانه بود.
طرح تحول سلامت را همه با برنامه‌ای می‌شناسند که اواسط اردیبهشت امسال با کاهش میزان پرداختی مردم (فرانشیز) در بیمارستانهای دولتی کلید خورد. برنامه‌ای که بعد از تصویب اعتباری حدود 10 هزار میلیارد تومان برای نظام سلامت رقم خورد، اعتباری که البته متولیان سلامت معتقدند همه آن تخصیص پیدا نکرده اما هنوز اعلام نکرده اند که چه میزان آن را دریافت کرده‌اند، چه میزان مانده است و آنچه دریافت شده، چگونه و کجا هزینه شده است.
هر چه بود، تأمین اعتبار 4800 میلیارد تومانی از محل صرفه جویی یارانه ها و 2 هزار میلیارد تومانی از محل مالیات بر ارزش افزوده و حدود 2 هزار میلیارد تومانی از ردیف برنامه پزشک خانواده، برای نظام سلامت، امسال را به سالی استثنایی برای حوزه سلامت تبدیل کرد.
مسئولان نظام سلامت با استفاده از همین اعتبار بود که برنامه کاهش پرداخت از جیب مردم در بیمارستانهای دولتی را کلید زدند و اعلام کردند که از این پس میزان پرداختی مردم در بیمارستانهای دولتی برای خدمات بستری به کمتر از 6 درصد کل هزینه های آنان کاهش پیدا کرده است و در عین حال هیچ بیماری برای تأمین دارو و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان فرستاده نمی‌شود.
کاهش پرداخت از جیب مردم در بیمارستانهای دولتی شاه بیت طرح تحول سلامت بود که در سال 93 به ترجیع بند سخنان مسئولان سلامت بدل شد، کاری که شاید خیلی زودتر از اینها باید برای اجرای قانون برنامه توسعه چهارم و پنجم که طی آن دولت مکلف بود میزان پرداختی مردم برای سلامت را به زیر 30 درصد برساند و نشد، انجام می شد.
دولت با کمک اعتباری که داشت و البته با همکاری بیمه‌ها توانست سهم پرداختی مردم در بیمارستانهای دولتی را برای خدمات بستری کاهش چشمگیر دهد اما بیمارستانهای دولتی همه نظام سلامت نیستند، نظام سلامت در بخش دولتی خدمات سرپایی و تشخیصی هم دارد و البته بخش خصوصی هم هست که بیش از 80 درصد خدمات سرپایی و حدود 20 درصد خدمات بستری را به دوش می کشد.
فاز بعدی طرح تحول سلامت که در نیمه دوم سال اجرا شد، البته حاشیه‌ها و حرف و حدیثهای زیادی به دنبال داشت و به قول وزیر بهداشت، سال سخت و حاشیه‌ها را کلید زد و انتقادها را به سمت مسئولان سلامت سرازیر کرد.
اوایل آبان بود که کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت رونمایی شد و مطابق آن تعرفه‌های خدمات پزشکی به طور کلی حدود 2 برابر شد و به قول مسئولان سازمان نظام پزشکی 120 درصد رشد کرد.
افزایش تعرفه‌های پزشکی البته بیش از همه کام گروههای پزشکان متخصص و فوق تخصص را شیرین کرد و سایر گروههای شاغل در نظام سلامت را کمتر مستفیض کرد. این همان حاشیه‌ای بود که صداهای انتقاد را بلند کرد و صداهایی از نارضایی گروههایی غیر از پزشکان متخصص را به میانه آورد که از افزایش فاصله درآمدی و طبقاتی شدن نظام سلامت سخن می‌گفتند.
برخی مسئولان نظام سلامت البته منتقدان را غیر منصف معرفی کردند و از آنان خواستند که نظام سلامت را تخریب نکنند و به خصوص از لزوم اعتماد بین پزشک و بیمار سخن می‌گفتند و اعلام می‌کردند که افزایش 120 درصدی تعرفه‌های پزشکی در میانه سال برای برقراری عدالت بین گروههای پزشکان متخصص است که در گذشته هماهنگی بین درآمدهای آنها نبوده است و برای از بین بردن و ریشه کنی زیرمیزی است که سالهاست به عنوان یک معضل نگران کننده نظام سلامت کشور را آزار می‌دهد.
بیمارستانهای دولتی با کاهش فرانشیز شلوغ تر شدند و قاعدتاً بار کاری پرسنل آنها افزایش یافت بی آنکه نیرویی اضافه شود و البته رشد درآمد گروههایی غیر از پزشکان متخصص که بدنه بیمارستانها را شکل می‌دهند نیز آنچنان نبود که افزایش بار کاری آنها و فاصله درآمدی آنها را پر کند. رشد درآمد متخصصان در بیمارستانهای دولتی همزمان شد با رشد کارانه آنها که در بیمارستانهای دولتی همزمان با افزایش 2 برابری تعرفه، رشد قابل ملاحظه‌ای پیدا کرد تا جایی که منتقدان از کارانه‌های چند ده میلیونی در بیمارستانهای دولتی سخن گفتند که متخصصان را خشنود می‌کرد و غیر متخصصان را دلخور.
روی دیگر سکه البته ماجراهایی است که مردم در بیمارستانها و کلینیک های خصوصی و مطبها تجربه می‌کنند. تعرفه‌های پزشکی در بخش خصوصی مطابق فرمولی که از گذشته بوده است، نسبتی از تعرفه خدمات دولتی است،یعنی هزینه تمام شده خدمات پزشکی در بخش دولتی به اضافه هزینه استهلاک و سود سرمایه، به این ترتیب تعرفه خدمات پزشکی در بخش خصوصی نیز تقریباً به همان نسبت 2 برابری تعرفه‌های بخش دولتی افزایش یافت، جایی که دیگر حمایت دولت با درآمدهای عمومی و بیمه‌ها را به همراه نداشت و خود به خود هزینه‌های مردم برای سلامت را افزایش می‌داد.
این مسئله البته در جاهایی که بخش دولتی پاسخگوی مردم است شاید کمتر آزار دهنده باشد، اما در جاهایی مثل خدمات سرپایی و تشخیصی که بخش خصوصی سردمدار است و نیز خدماتی مثل تختهای مراقبتهای ویژه که در بخش دولتی به شدت با کمبود آن مواجه هستیم، بیش از جاهای دیگر بروز دارد. تختهای ICU، CCU و NICU که هر شب آن در بیمارستان خصوصی بین 3تا 10میلیون برای یک بیمار آب می‌خورد و هر کسی از عهده آن بر نمی‌آید تا جان عزیزش را در سربزنگاه نجات دهد.
مسئولان سلامت خوب می‌دانند که خدمات بستری در بیمارستانهای دولتی همه نظام سلامت نیست، گر چه بخش مهمی از آن است. خدمات سرپایی، تشخیصی و خدمات اجباری بستری در بخش خصوصی نیز سهم مهمی در این نظام هزار توی پیچیده پیچ در پیچ دارد که ظرف آن پر نمی‌شود. تازه خدمات بهداشتی و پیشگیری از عوامل بروز بیماریهای واگیر و به خصوص غیر واگیر و نیز بیماریهای روانپزشکی و عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و حفظ بهداشت محیط را فعلاً به کناره می‌گذاریم که خود حدیث مفصل است.
اما حالا در آخرین روزهای سال جلسه شورای عالی بیمه برای تعیین تعرفه‌های پزشکی سال آینده تشکیل شده است، جلسه‌ای بدون حضور خبرنگار و پشت درهای بسته که دیشب تشکیل شد و همه اعضای آن توافق کرده‌اند، چیزی بروز ندهند تا در آخرین جلسه هیئت دولت در آخرین روز کاری سال، تصویب شود، کار تمام شود و همه به تعطیلات بروند.
امسال اولین باری است که تعرفه‌های پزشکی دوبار افزایش می‌یابد، شنیده‌های غیر رسمی حاکی از آن است که در مورد برخی خدمات از جمله تعرفه پزشکان عمومی و نیز تعرفه خدمات پزشکان غیر جراح، افزایش تعرفه بیش از 35 درصد است، چنین افزایشی در حالی که تعرفه‌های پزشکی یکبار با رشد 120 درصدی در میانه سال بالا رفته است و در جایی که متوسط رشد درآمد کارگران و کارمندان حدود 15 درصد و حتی در مواردی کمتر از آن است، غیر منصفانه است، به خصوص که هنوز معلوم نیست افزایش دوبرابری تعرفه‌ها و کارانه‌های متخصصان تا چه اندازه در کاهش زیرمیزی و پولهای غیر متعارف به ویژه مبالغی که در مطبها و کلینیک ها دور از چشم مسئولان و بدون هیچ ردی و شکایتی رد و بدل می‌شود، موثر بوده است. اینها همان مسائلی هستند که نباید از چشم مسئولان دلسوز دولت و نظام سلامت دور بماند، مسائلی که نارضایی‌ها را افزایش می‌دهد. تدبیر و امید هنگامی کارساز است که همه ایرانیان را ببیند.
افشین شاعری-خبرنگار حوزه سلامت
