تومورهای بدخیم سینوس‌ها/ وقتی سرطان،به سینوس ها مي رسد

شناسایی ضایعات بدخیم در سینوس‌های پارانازال چالشی را پیش روی بیماران و پزشکان قرار می‌دهد زیرا این ناحیه نه قابل مشاهده و نه قابل لمس است و نیز بدخیمی‌های سینوس در ابتدا فرایندهای خوش‌خیم را تقلید می‌کنند. این ضایعات معمولا تنها بعد از این‌که به مراحل پیشرفته می‌رسند، تشخیص داده می‌شوند و این موضوع توجیه‌کننده پیش‌آگهی نسبتا بد آن‌ها است. بیماران معمولا با تصور اینکه سینوزیت دارند مدت های طولانی تحت درمانهای ناموفق آنتی بیوتیکی قرار می گیرند غافل از این که در زیر این سینوزیت یک سرطان نهفته است و خود را زیر نقاب سینوزیت پنهان کرده است.

در دهه دوم قرن بیست درمان ضایعات بدخیم سینوس‌ها هنوز نمونه‌‌ای از معماهای پیچیده درمان در پزشکی به شمار می‌آید که در آن انتخاب درمان باز هم دشوارتر است زیرا سینوس‌ها در مجاورت چشم و مغز قرار دارند که فرصت دستیابی به «حاشیه‌های پاک جراحی» را در اکثریت تومورها از جراح می‌گیرد. در نظر گرفتن کیفیت زندگی پس از درمان در گذشته تاثیر بسزایی بر انتخاب درمان‌ها داشته و در حال حاضر نیز مراقبت‌ها را به سمت درمان های با تهاجم کمتر و روشهای اندوسکوپیک سوق می‌دهد تا هم حفظ عضو صورت گیرد و هم احتمال علاج حفظ شود.

علایم

علایم مطرح‌کننده بدخیمی سینوس عبارتند از: انسداد بینی، درد، خونریزی بینی، تورم، ترشح از بینی، اشک‌ریزش، ضایعات کام، دوبینی، کرختی گونه، کاهش بینایی، توده گردنی، بیرون زدگی چشم و سفتی در بازکردن دهان.

با توجه به این که شایعترین علائم که همان انسداد بینی، ترشح و درد است در بسیاری از بیماری های دیگر سینوس مانند انواع سینوزیت ها نیز دیده می شود، تا زمانی که تومور باعث آسیب یکی از اعصاب جمجمه‌ای یا استخوان‌های صورت نشده باشد، و یا آن‌قدر رشد نکرده باشد که منفذ سینوس را مسدود کند،‌ بدون سر و صدا به افزایش اندازه و گسترش خود ادامه می‌دهد. کشف تومور سینوس در مراحل اولیه یک اتفاق واقعا نادر و تصادفی محسوب می‌شود.

در بیمارانی که مشکلات بینی و سینوس دارند، همیشه علائم یکطرفه مهمتر است و می تواند نخستین علامت یک تومور بینی و یا سینوس باشد. چراکه سینوزیت و آلرژی معمولا به صورت دوطرفه فرد را دچار گرفتگی و ترشحات بینی می کند ولی تومور سینوس همین علائم را به صورت یکطرفه می دهد.

ترشحات خونابه ای یکطرفه بینی هم یک علامت هشدار دهنده است. در تمام این بیماران معاینه دقیق اندوسکوپیک می تواند تشخیص تومور را در همان مراحل اولیه ممکن سازد. متاسفانه در بسیاری از موارد این بیماران تحت درمان های آنتی بیوتیکی بی مورد قرار گرفته و پس از نتیجه نگرفتن از درمان به جای بررسی دقیق از طریق اندوسکوپ، به سراغ آنتی بیوتیک های قویتر و حتی انواع تزریقی می روند. غافل از این که سینوزیتی که به چند دوره درمان جواب ندهد باید در تشخیص آن شک کرد و به دنبال علت رفت. گاهی بیماران با دندان درد به دندانپزشک مراجعه می کنند و حتی دندان کشیده می شود غافل از این که این درد به علت درگیری ریشه عصب توسط تومور سینوس فکی است. حتی ممکن است با برآمدگی و زخم سقف دهان مراجعه نمایند. ممکن است فرد مسنی که سال ها از دندان های مصنوعی استفاده می کرده دیگر دندان هایش بر روی لثه ها جفت نشود. حتی ممکن است بیمار به خاطر کاهش بینایی و یا اشک ریزش به چشم پزشک مراجعه کند. تمام موارد ذکر شده تابلوهای متفاوتی از تظاهر یک تومور بدخیم سینوس است.

شایع‌ترین ویژگی‌ها در معاینه بیماران به شرح ذیل است:

ـ توده در بینی، صورت یا داخل حفره دهان. توده داخل بینی و بافت توموری ممکن است زیر پولیپ های بینی خود را پنهان کند و با پولیپ های ساده بینی اشتباه شود. تورم صورت زمانی ایجاد می‌شود که تومور سینوس فکی به بافت‌های نرم‌ گونه نفوذ نماید. پهن شدن قوس دندانی یا ایجاد دندان‌های لق و خراب در دهان ممکن است از اولین نشانه‌های تهاجم به استخوان زیرین باشد. توده کام و زخمی شدن آن از شواهد بیماری پیشرفته‌تر هستند.

ـ بیرون زدگی چشم. برجسته شدن خفیف چشم‌ها ممکن است در اثر فشار آوردن تومور به ساختمان‌های اطراف کاسه چشم بدون تهاجم واضح باشد، اما معمولا این یافته نشانه وجود تومور داخل کاسه چشم است و بیماری پیشرفته را نشان می‌دهد.

ـ ضایعات اعصاب جمجمه‌ای. اعصابی که معمولا درگیر می‌شوند شامل اعصاب حرکتی چشم، عصب بویایی، عصب بینایی و اعصاب حسی و حرکتی صورت است. درگیری اعصاب جمجمه‌ای از تظاهرات بیماری پیشرفته و نشان‌دهنده بد بودن پیش‌آگهی به شمار می‌آید.

ارزیابی تشخیصی

انتخاب روش‌های تشخیصی باید با راهنمایی نتایج یک شرح حال و معاینه کامل از سر و گردن، شامل ارزیابی دقیق عملکرد اعصاب جمجمه‌ای انجام شود. هنگامی که تشخیص نئوپلاسم بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی مورد شک قرار گرفت، مطالعات بعدی برای تعیین حدود ضایعه و بافت‌شناسی آن جهت داده می‌شود. سی تی اسکن روش تصویربرداری انتخابی اولیه برای بیماری سینوس‌های پارانازال است. اندوسکوپی بینی و نمونه برداری از تومور قبل از انجام جراحی ضروری است.

روش‌های مختلف جراحی

درمان تومورهای بدخیم سینوس و بینی بر حسب نوع بافت‌شناختی، محل تومور و تجارب موجود در مرکز درمانی، تنوع گسترده‌ای دارد.

خارج کردن کامل تومورهای سینوس‌های پارانازال از نظر طراحی عمل جراحی یک روش پیچیده محسوب می‌شود. این روش را می‌توان به سه مرحله تقسیم نمود. در مرحله اول باید آن دسته از ساختمان‌های استخوانی و بافت نرم را که قرار است یکجا خارج شوند، مشخص کرد. در مرحله دوم، باید روشی را طراحی نمود که آشکارسازی کافی فراهم بکند و در عین حال بافت دارای عملکرد و جنبه‌های زیبایی شخص را، در حد امکان، حفظ نماید. در مرحله سوم باید نوعی ترمیم و بازسازی را برای بیمار طراحی کرد تا از پروتزها یا تکنیک‌های بافت نرم برای رسیدن به بهترین نتیجه استفاده شود. جراحی‌های تومورهای سینوس به دودسته جراحی‌های کلاسیک -جراحی باز- و جراحی های اندوسکوپیک تقسیم می شود. پیشرفت‌های تصویربرداری و تجارب در زمینه جراحی اندوسکوپیک با هدایت تصویری نگرش‌ها را در مورد رویکرد بهینه به بدخیمی‌های سینوس، دستخوش تغییرات قابل ملاحظه‌ای کرده‌اند. امروزه بسیاری از تومورهای سینوس به روش اندوسکوپیک و بدون برش قابل درمان می باشند.

دكتر محسن نراقي

رييس انجمن تحقيقات راينولوژي

عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران

بورد فوق تخصصی جراحی پلاستيك و ترميمي صورت

مدرس آكادمي جراحان پلاستيك و ترميمي صورت آمريكا

www.nose.ir