افزایش هزینه‌های درمان از جیب مردم

شفا آنلاین>سلامت>تدوین برنامه‌های توسعه باید براساس اسناد بالادستی، به ویژه قانون اساسی، سند چشم‌انداز ۲۰ساله جمهوری اسلامی ایران در افق ۱۴۰۴ هجری شمسی و سیاست‌های کلی برنامه هفتم توسعه باشد.

به گزارش شفا آنلاین:سیاست کلی نظام درخصوص نظام سلامت، سیاست‌های کلی سلامت است که در فروردین ماه ۱۳۹۳ توسط مقام معظم رهبری ابلاغ شد. اجرای این سیاست‌ها با تصویب قوانین و مقررات لازم یک مرتبه در تیرماه ۱۳۹۴ و در بند «۴۳» سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه و سپس در بند «۱۲» سیاست‌های برنامه هفتم توسعه مورد تاکید مقام معظم رهبری قرار گرفته است. از سوی دیگر، متن لایحه برنامه هفتم توسعه باید با بندهای متعدد سیاست‌های کلی نظام قانونگذاری نیز سازگاری داشته باشد.

 

در این گزارش لایحه برنامه هفتم توسعه مصوب دولت از منظر تکلیف مقرر در بند «۱۲» سیاست‌های کلی برنامه هفتم توسعه ناظر بر «ارتقای نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت» ارزیابی شده است. بدین منظور ابتدا سیمای نظام سلامت ایران با ارائه شاخص‌های معتبر در آستانه تصویب قانون برنامه هفتم توسعه مورد ارزیابی قرار گرفته است. ارائه این تصویر برای ارزیابی احکام مندرج در لایحه برنامه هفتم جهت ارتقای وضعیت کنونی نظام سلامت به وضعیت مطلوب ضروری است.

 

در ادامه ارزیابی مختصری از تناسب احکام موجود در لایحه برنامه هفتم با سیاست‌های کلی برنامه هفتم به عمل آمده و سپس پیشنهادهایی در قالب احکام اصلاحی یا الحاقی با ذکر نکات کارشناسی مرتبط با هر پیشنهاد ارائه شده است. بررسی لایحه برنامه هفتم توسعه نشان می‌دهد رویکرد دولت در تدوین این لایحه با تکلیف مقرر در بند «۱۲» سیاست‌های کلی برنامه هفتم فاصله نسبتا زیادی داشته و نسبت به بندهای متعددی از سیاست‌های کلی سلامت در زمان تدوین لایحه توجه کافی نشده و حکمی ارائه نشده است. در واقع احکام به گونه‌ای تنظیم شده که حتی با اجرای کامل آنها نیز نمی‌توان انتظار ارتقای نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت را داشت. مرکز پژوهش‌های مجلس در گزارشی احکام مندرج در فصل ۱۴ لایحه برنامه هفتم توسعه درخصوص ارتقای نظام سلامت، تامین مالی و بیمه سلامت را بررسی کرد.

 

به گزارش روابط عمومی مرکز پژوهش‌های مجلس، دفتر مطالعات اجتماعی این مرکز در گزارشی با عنوان «بررسی احکام مندرج در فصل ۱۴ لایحه برنامه هفتم توسعه؛ ارتقای نظام سلامت، تامین مالی و بیمه سلامت» بیان کرده که تامین مالی نظام سلامت، از عملکردهای اصلی نظام‌های سلامت است که می‌تواند با بهبود پوشش خدمات و حفاظت مالی موثر، پیشرفت به سوی پوشش همگانی سلامت را ممکن کند. امروزه میلیون‌ها نفر به دلیل هزینه‌های سنگین مراقبت‌های سلامت، به خدمات سلامت مورد نیازشان دسترسی نداشته یا به سبب دریافت آن دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت و فقرزای سلامت می‌شوند. بسیاری دیگر حتی زمانی که هزینه خدمات سلامت مورد نیاز را به شکل پرداخت از جیب می‌پردازند، باز هم خدمات با کیفیت مناسب دریافت نمی‌کنند.

 

در این گزارش بیان شده است که طراحی مناسب و اجرای دقیق سیاست‌های تامین مالی سلامت می‌تواند به رفع این مسائل کمک کند. برای مثال چگونگی انعقاد قراردادها و ترتیبات پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، می‌توانند هماهنگی و بهبود کیفیت مراقبت‌های سلامت را تضمین کنند. پرداخت به موقع و کافی وجوه به ارائه‌دهندگان می‌تواند به اطمینان از تامین و حفظ پرسنل و داروهای کافی برای درمان بیماران کمک کند.

 

این گزارش مطرح کرده که رویکرد سازمان جهانی سلامت به مقوله تامین مالی سلامت بر ۳ عملکرد اصلی جمع‌آوری منابع مالی، انباشت منابع مالی و خرید خدمات سلامت متمرکز شده است. در کشور ایران نیز سیاست‌های کلی سلامت که در فروردین ماه ۱۳۹۳ ابلاغ شد، با عنایت به عملکرد‌های اصلی حوزه تامین مالی تکالیفی را جهت ارتقای این حوزه مقرر کرد. با وجود این علی‌رغم تکالیف مقرر در بندهای ۴۳ و ۴۲ سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه ناظر بر لزوم اجرای سیاست‌های کلی سلامت با تصویب قوانین و مقررات لازم، اصلاح ساختار نظام سلامت براساس بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت و ارتقای کیفیت و اصلاح ساختار بیمه‌های تامین اجتماعی پایه (شامل بیمه درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و…) برای آحاد مردم، احکام قانونی پیش‌بینی شده در قانون برنامه ششم توسعه کلیه این تکالیف را پوشش نداد و کماکان بخش‌های مهمی از سیاست‌های کلی سلامت اجرا نشد ( نظیر بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت) و یا به طور ناقص و گزینشی اجرا شد.

 

انحرافات قانونی

در این گزارش اشاره شده است که تکلیف مقرر در بند ۷سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر تفکیک تولیت از تامین مالی و تدارک خدمات سلامت نه‌تنها اجرا نشده و هیچ‌گونه حکمی در این خصوص نه در قانون برنامه ششم توسعه و نه در لایحه برنامه هفتم توسعه پیش‌بینی نشده، بلکه برخلاف روح حاکم بر این بند از سیاست‌های کلی سلامت، در جریان قانون برنامه ششم توسعه، سازمان بیمه سلامت ایران و متعاقب آن شورای‌عالی بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ملحق شد و سازمان تامین اجتماعی ذیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی باقی ماند و بدین صورت نه‌تنها گامی در راستای بهبود یکپارچگی و وحدت رویه این دو سازمان بیمه‌گر اصلی کشور برداشته نشد که این دو سازمان هم به لحاظ ساختاری و هم به لحاظ تولیت و حکمرانی دوپاره شدند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز به عنوان نهاد تولیت سلامت کشور، کماکان یکی از بازیگران اصلی در حوزه تدارک خدمات و تامین مالی است.

 

این گزارش بیان می‌کند که براساس آخرین داده‌های حساب‌های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال ۲۰۲۰ میلادی (۱۳۹۹ شمسی)، سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت در ایران در سال ۱۳۹۹معادل ۳۷ درصد بوده که با هدف‌گذاری ۲۵ درصد ذیل ماده ۷۸ قانون برنامه ششم توسعه فاصله دارد و به معنای عدم تحقق اهداف نظام سلامت در محافظت مالی موثر و مستمر از مردم در قبال هزینه مراقبت‎های سلامت است.

 

در ادامه این گزارش بیان شده است که براساس آخرین داده‌های حساب‌های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹ شمسی) میانگین سهم هزینه‌های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی در سال ۲۰۲۰ میلادی معادل ۷/۵ درصد بوده و در همین زمان سهم هزینه‌های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی ایران به ۳۴/۵ کاهش یافته که کمتر از میانگین یادشده بوده که به معنای عدم تحقق کامل هدف‌گذاری مذکور دربند ۲-۱۰سیاست‌های کلی سلامت است.

این گزارش با اشاره به آخرین داده‌های حساب‌های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹ شمسی) بیان می‌کند که سهم هزینه بیمه‌های اجتماعی اجباری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در ایران ۳۰ درصد بوده که به معنای عدم تحقق کامل هدف‌گذاری مذکور در بند ۲-۷ سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر مدیریت منابع مالی نظام سلامت از طریق نظام بیمه‌ای است.

 

در این گزارش با بیان اینکه در حال حاضر و ۹ سال پس از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت، در بند ۱۲ سیاست‌های کلی برنامه هفتم توسعه، ارتقای نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت مورد تاکید مجدد واقع شده، آمده است که در بررسی احکام موجود لایحه برنامه هفتم توسعه درخصوص تامین مالی و بیمه سلامت نکاتی مطرح است، از جمله اینکه در جدول شماره ۱۵ ذیل ماده ۶۸ لایحه مصوب دولت، شاخص‎های تامین مالی و عدالت در سلامت در نظر گرفته نشده است، علاوه بر این سایر سنجه‌های کمی پیش‌بینی‌شده نیز برای ارزیابی کمی ارتقای عملکرد نظام سلامت، به ویژه در حوزه تامین مالی سلامت کفایت نداشته و لازم است شاخص‌های کمی مهمی نظیر درصد سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت، درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت و شاخص مشارکت مالی عادلانه (FFCI) به فهرست شاخص‌های مذکور در این جدل افزوده شود تا امکان پایش ارتقای عملکردی نظام سلامت در حوزه تامین مالی فراهم شود.

 

در این گزارش پیشنهاد شده است که ماده ۷۰ لایحه، ذیل عنوان «راهبری نظام سلامت» در متن لایحه ذکر شده که لازم است با عبارت «تولیت نظام سلامت» که هم به لحاظ حقوقی در بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت به آن اشاره شده و هم به لحاظ علمی واجد بار معنایی و حقوقی قوی‌تری است جایگزین شود.

 

این گزارش همچنین پیشنهاد می‌کند بندهای الف، ب و پ ماده ۷۰ لایحه برنامه هفتم نیز عینا تکرار بندهای سیاست‌های کلی سلامت است و اساسا نمی‌تواند حکم قانون برنامه باشد، بنابراین لازم است احکام روشن و شفاف که متضمن اجرایی کردن بندهای مغفول مانده سیاست‌های کلی سلامت باشد جایگزین شود.

 

حذف کامل «نظام ارجاع»

این گزارش همچنین پیشنهاد می‌کند که حذف کامل «نظام ارجاع» از احکام تکلیفی حوزه سلامت در لایحه برنام هفتم توسعه یکی از مهم‌ترین انحراف‌های این لایحه از بند ۱۲ سیاست‌های کلی برنامه هفتم و بند ۸ سیاست‌های کلی سلامت است. تنها در جزء ۵ بند ت ماده ۷۳ اشاره‌ای گذرا به این موضوع شده که آن‌هم جنبه تکلیفی ندارد و صرفا یک حکم توصیه‌ای‌ است. پیشنهاد می‌شود حکم صریح قانونی ناظر بر ضرورت استقرار نظام سطح‌بندی خدمات سلامت و نظام ارجاع در سراسر کشور تا پایان سال‌های اجرای قانون برنامه هفتم توسعه در قانون برنامه هفتم پیش‌بینی شود.

 

قانونی که هنوز عملی نشده

در ادامه این گزارش بیان شده است که در ماده ۷۳ لایحه برنامه هفتم نیز که تقریبا بی‌کم و کاست تکرار ماده ۷۰ قانون برنامه ششم است، هیچ‌گونه حکم مشخصی برای اجرائی کردن بندهای ۷-۲، ۹ و ۱۰ سیاست‌های کلی سلامت پیش‌بینی نشده و بند ت ماده ۷۳ نیز با محور قرار دادن بیمه‌های تکمیلی درمان، علاوه بر ارائه تصویری معارض با تعریف ماده ۸ قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه از بیمه تکمیلی سلامت، در عمل بندهای ۹-۱ و ۹-۲ سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر ضرورت همگانی ساختن بیمه پایه درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه را که اصالت به پوشش کامل هزینه‌های سلامت توسط بیمه‌های پایه سلامت می‌دهد نیز مخدوش کرده است. بدین سبب پیشنهاد می‌شود، بندهای ت و ث ماده ۷۳ لایحه برنامه هفتم توسعه حذف شده و تنها موضوع پرداخت تسهیلات سلامت با نرخ مصوب شورای پول و اعتبار و کارمزد حداقلی جهت دهک‌های پایین درآمدی مبتنی بر نتایج ارزیابی وسع حفظ شود. همچنین پیشنهاد می‌شود به جای اصالت دادن به بیمه تکمیلی، حکم قانونی مناسب به منظور تکمیل پوشش هزینه‌ای بسته بیمه پایه سلامت توسط بیمه پایه سلامت (که هم‌اینک تنها تا سقف تعرفه‌های بخش دولتی بوده و مابه‌التفاوت گزاف تعرفه بخش خصوصی و دولتی به صورت عمده بر‌عهده مردم است) در قانون برنامه هفتم توسعه پیش‌بینی شود.

 

در آخرین پیشنهاد مرکز پژوهش‌های مجلس اینطور مطرح شده است که یک حکم قانونی شفاف برای اجرای کامل بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت (ناظر بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم ) که هم در بند۲-۴۳ سیاست‌های کلی برنامه ششم ناظر بر «اصلاح ساختار نظام سلامت براساس بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت» مورد تاکید واقع شده بود و هم اینک نیز در بند۱۲ سیاست‌های کلی برنامه هفتم ناظر بر ارتقای نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت مورد تاکید مجدد مقام معظم رهبری قرار گرفته است تدوین و به لایحه برنامه هفتم توسعه الحاق شود. / جهان صنعت