چتر بیمه رایگان روی سر ۳۳ میلیون ایرانی

شفا آنلاین>سلامت>حوزه سلامت و بیمه‌ها یکی از اصلی‌ترین چالش‌هایی است که مردم و بیماران با آن مواجهند. اهمیت این مسئله تا جایی است که می‌تواند سطح رضایتمندی در جامعه را ارتقا بدهد یا موجب کاهش رضایت عمومی شود. به همین‌خاطر هم اغلب دولت‌ها برای بالا بردن سطح رضایت عمومی به سراغ بهبود شرایط بیمه‌ای می‌روند. قاعده‌ای که دولت سیزدهم هم از آن مستثنی نیست و در آستانه هفته دولت، اقداماتی را برای بهبود وضعیت بیمه‌شدگان در دستور کار قرار داده‌است.

به گزارش شفا آنلاین:بر همین اساس علاوه بر ۲۰ میلیون روستایی که از قبل بدون پرداخت حق بیمه، بیمه بودند حالا با بیمه رایگان پنج دهک نخست جامعه، بیش از ۱۲ میلیون جمعیت به آمار قبلی اضافه شد و اکنون بیش از ۳۳ میلیون نفر بدون پرداخت حق بیمه در کشور بیمه شدند. اخیراً نیز خدمات پزشکی بستری و سرپایی در سه دهک پایین رایگان شده‌است؛ موضوعی که اگر چه خبر خوبی است، اما نیازمند منابع پایدار است تا با تغییر سیاست‌ها و مدیریت‌ها خبر خوب دیگر اینکه بیمه سلامت سقف دوره‌های درمان و سقف ریالی درمان ناباروری را در بخش دولتی برداشته‌است. با تمام اینها، اما همچنان بیماران با مراجعه به بخش خصوصی برای درمان سرپایی باید بخش اعظم هزینه‌ها را از جیب پرداخت کنند؛ موضوعی که رئیس سازمان بیمه سلامتhttp://shafaonline.ir به آن اذعان دارد و از رایزنی برای افزایش سهم بیمه برای مراجعات سرپایی مردم به بخش خصوصی که سهمی ۷۰، ۸۰ درصدی را به خود اختصاص داده خبر می‌دهد.

روز گذشته و در آستانه هفته دولت محمد مهدی ناصحی، مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران به میان خبرنگاران آمد تا هم از دستاورد‌های این سازمان بگوید و هم به سؤالات خبرنگاران پاسخ بدهد.

گسترش چتر بیمه
گسترش چتر پوشش بیمه یکی از مهم‌ترین موضوعاتی است که در حوزه سلامت و رفاه مردم مطرح می‌شود. همچنان که دولت یازدهم در طرح تحول سلامت برای گسترش چتر این پوشش ۱۱ میلیون نفر از حاشیه‌نشینان را بیمه کرد و حتی جشن بیمه همگانی سلامت برگزار شد. در دولت دوازدهم، اما با کاهش منابع و تغییر رویکرد دولت این پوشش بیمه‌ای تقلیل یافت و تنها به ارائه خدمت در بیمارستان‌ها و مراکز دولتی محدود شد. بعد هم که رایگان‌ماندن حق بیمه به پاسخ آزمون وسع محدود و منوط شد. حالا هم دولت دوازدهم به دنبال گسترش چتر بیمه‌های همگانی است و مدیر عامل سازمان بیمه سلامت درباره بیمه رایگان ۳۳ میلیون نفر از جمعیت کشورمان گفت: «در بحث بیمه همگانی گام‌های زیادی برداشتیم و توجه ما بر محور عدالت بوده که ابتدا سه دهک اول جامعه و سپس پنج دهک نخست بیمه رایگان شدند که بیش از ۱۲ میلیون جمعیت به آمار قبلی اضافه شد و اکنون بیش از ۳۳ میلیون نفر بدون پرداخت حق بیمه در کشور بیمه شدند و اخیراً نیز خدمات پزشکی بستری و سرپایی در سه دهک پایین رایگان شده‌است که گام مهم دولت سیزدهم است تا دغدغه نداشته‌باشند.»
تدبیر برای پایداری منابع
ناصحی در پاسخ به سؤال «جوان»‌درباره تأمین منابع پایدار برای ادامه روند این بیمه رایگان و تغییر نکردن آن با تغییر دولت‌ها و مدیران اینگونه توضیح داد: «تأمین منابع وظیفه مدیران سازمان است که باید این را پیگیری کنند و دولت هم باید این منابع را تخصیص بدهد. ما در برنامه هفتم توسعه تلاش کردیم تا منابع مربوط به بیمه سلامت به طور کامل طبق قانون و ماهانه پرداخت شود و تاکنون هم کار را به همین منوال جلو برده‌ایم.» مدیر عامل بیمه سلامت با تأکید بر اینکه این مسئله از رایگان شدن بیمه پنج دهک اول مهم‌تر است، افزود: «ما حداقل ۳۰ همت بیشتر از آنچه به ما اختصاص داده‌شده نیاز داریم. نزدیک ۳۸ هزار میلیارد به ما اختصاص داده‌شده‌است، اما ما ۳۰ همت بیشتر نیاز داریم تا بتوانیم برنامه‌هایمان را پیش ببریم. امسال این سه دهک را در لایحه بودجه پیش‌بینی و پایدار کرده‌ایم و دو هک دیگر را از منابع خودمان بیمه رایگان کرده‌ایم و مطمئن هستیم مبلغ نهایی این کار آنقدر پایین است که قابل‌تداوم است. ما در این سه سال کاری نکردیم که خارج از منطق باشد یا عملی نباشد. بیمه یک وظایف کلی دارد. ما در حال حاضر جامعیت پوشش بیمه را داریم و خدمات‌مان هم نسبت به کشور‌های دیگر بسیار بالاست. ما جزو ۱۰ کشور منطقه بودیم که پوشش جمعیتی داریم و پیش‌بینی می‌کنم در حال حاضر به لحاظ سطح پوشش جزو سه کشور اول منطقه باشیم. عمق پوشش ما هم در بخش دولتی مناسب است و به طور نمونه یک بیمار در عمل جراحی قلب باز از ۱۰۰ میلیون تومان هزینه جراحی بخش ناچیزی را پرداخت می‌کند.»
وی افزود: «بیمه سلامت مربوط به اقشار پایین جامعه است که برایشان دسترسی به بخش دولتی را فراهم کردیم، هر چند پنجره‌ای باز شده‌است که بتوانند برخی از خدمات را از بخش خصوصی هم دریافت کنند. تعدادی اخیراً به دهک‌های بیمه‌ای رایگان اضافه شدند (دهک چهارو‌پنج) و تعدادی هم از قبل تحت سه دهک نخست بیمه رایگان بودند و شاید جمعاً اعتباری که برای این بخش درنظر گرفتیم، کمتر از ۵۰۰میلیارد تومان بوده‌است. ما بیمه تجاری نیستم، ما بیمه درمانی برای مردم هستیم و تأکید ما بر بخش پیشگیری است.»

مراجعه ۸۰ درصدی به بخش خصوصی در حوزه سرپایی
ناصحی در عین حال پذیرفت که عمق پوشش بیمه‌ای ما در بخش خصوصی و در ساختار سرپایی مشکل دارد و از آنجایی که در بخش سرپایی تعداد مراکز و بیمارستان‌های دولتی کم است و پراکندگی گسترده‌ای ندارند، پرداخت از جیب مردم در این بخش زیاد است.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به اینکه آمار مراجعات مردم به بخش خصوصی در حوزه سرپایی چقدر است، توضیح داد: «در ساختار سرپایی ما ۷۵، ۸۰ درصد مردم به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند. کلینیک‌ها، مطب‌ها، آزمایشگاه‌ها، مراکز پاراکلینیک همه و همه بیشتر در بخش خصوصی هستند، چون در یک شهر یک بیمارستان دولتی دارد و یک مرکز بهداشت و مردم ناگزیرند به بخش خصوصی مراجعه کنند، بنابراین چیزی حدود ۸۰ درصد بیمه‌شدگان ما به بخش خصوصی می‌روند و پرداخت از جیبشان هم چیزی نزدیک به ۸۰ درصد است.»‌
وی تأکید دارد که باید در این بخش تغییراتی صورت بگیرد و در حوزه سرپایی برای مراجعات مردم به بخش خصوصی سهم بیشتری از پوشش بیمه‌ای در نظر گرفته‌شود.

پزشکان تهرانی زیر بار قرارداد با بیمه نمی‌روند
ناصحی افزود: «نگاه ما این است که توجه خود به بخش سرپایی به ویژه در بخش خصوصی را افزایش دهیم، چراکه مراجعات سرپایی مردم به بخش سرپایی خصوصی بیشتر است و می‌خواهیم تا ۷۰درصد هزینه‌ها بر اساس تعرفه دولتی را پرداخت کنیم، اما باز هم مابه‌التفاوت وجود دارد که مردم باید بپردازند. تلاش کردیم قانونگذار را متقاعد کنیم که به این حوزه ورود کنیم تا پرداخت از جیب مردم کاهش یابد.»
وی درباره الزام پزشکان به عقد قرارداد با بیمه‌ها در بخش خصوصی و میزان تمکین پزشکان تصریح کرد: «ما در سازمان بیمه سلامت محدودیتی برای عقد قرارداد با مؤسسات پزشکی و پزشکان نداریم. طبق قانون بودجه سال جاری اگر پزشکان بخواهند پروانه مطب دریافت یا آن را تمدید کنند، باید با بیمه‌های پایه قرارداد منعقد کنند، امادرصدی از پزشکان اقدام به این کار نکرده‌اند. درصد زیادی از پزشکان در استان‌ها اقدام به عقد قرارداد کرده‌اند و در برخی استان‌ها تا صد‌درصد پزشکان با بیمه قرارداد دارند، اما این آمار در تهران پایین‌تر است.»

تأسیس معاونت پیشگیری
ناصحی با اشاره به توجه بیمه سلامت به بحث پیشگیری و نظام ارجاع اظهار کرد: «از سالیان گذشته نظام ارجاع را در بیمه همگانی به کار گرفتیم. الان ۴ میلیون نفر جمعیت با حدود ۳هزارو۷۵۰ پزشک مرتبط‌شده و در این راستا خدمات درمانی را در کنار خدمات بهداشتی ارائه می‌کنند. تأسیس معاونت پیشگیری از اقدامات مهم ما است، چون این نگاه را نداریم که صرفاً به درمان ورود کنیم، بلکه می‌خواهیم سهم خود را در سلامت ایفا کنیم که بتوانیم بیماران را زودتر شناسایی کنیم و افراد بتوانند از این فضای خود مراقبتی استفاده کنند. رصد ما به شکل متناوب انجام می‌شود و حتماً افراد مشوق خواهند داشت تا اگر خودمراقبتی کنند، تشویق شوند.»
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت با تأکید بر اهمیت امر پیشگیری بر درمان گفت: «به عنوان مثال در بیماری SMA یکی از تأکیدات ما انجام غربالگری است تا از تولد مجدد این بیماران جلوگیری کنیم. این مانند اقدامی است که برای بیماران تالاسمی ماژور در کشور اتفاق افتاد. یا برای غربالگری سرطان‌ها هم تلاش می‌کنیم تا هر چه زودتر شناسایی شوند که از سرطان ریه غربالگری را با کمک معاونت علمی ریاست جمهوری و معاونت درمان وزارت بهداشت آغاز کردیم و به سایر بیماری‌ها هم گسترش می‌دهیم.»

حمایت از بیماران صعب‌العلاج
بحث تأسیس صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج هم موضوع دیگری است که مدیر عامل سازمان بیمه سلامت، درباره آن اینگونه توضیح داد: «صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز اتفاق بسیار مبارکی بود که رقم خورد. سختی زیادی پشت کار بود تا منابع را گرفتیم. اکنون ۱۰۷ بیماری را در لیست بیماری‌های صندوق خاص و صعب‌العلاج برده‌ایم و ۵۱ بیماری وارد سامانه‌ها شده‌اند که به لحاظ فراگیری و گسترش تا ۹۰درصد بیماری‌ها را پوشش می‌دهند. بیماران ۱۰درصد باقی مانده از بیماری‌ها تعداد بسیار اندکی دارند و نوع حمایت از آن‌ها به شکل خارج از شمول انجام می‌شود. سال قبل ۳هزارو۱۰۰ میلیارد تومان در این صندوق هزینه کردیم و اکنون هم سامانه‌های ما تا ۹۵درصد هزینه‌ها را اعمال می‌کنند و در بخش اتصال تأمین اجتماعی به خودمان نیز تا حد زیادی پیش رفته‌ایم تا خدمات به این بیماران متمرکز انجام شود.»
ناصحی در خصوص میزان اعتبارات صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج گفت: «اعتبار در نظر گرفته‌شده در سال جاری برای صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ۷ هزار میلیارد تومان است. اعتباراتی که ماهانه به سازمان بیمه سلامت اختصاص می‌دهند به صورت گلوبال است. در فروردین و اردیبهشت‌ماه امسال مختصری نیز کمتر از میزان اعتبارات موردنیاز پرداخت شد، اما سازمان برنامه و بودجه این اعتبار را ماهانه تخصیص می‌دهد.»
به گفته وی الان ۴۲۹ هزار نفر بیمار دیابتی در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند و از خدمات نشان‌دار استفاده می‌کنند و خارج از دهک‌بندی‌ها است که با اتصال تأمین اجتماعی به سامانه‌های بیمه سلامت، می‌توان نقص آن‌ها را هم برطرف کرد.
وی افزود: «در هپاتیت C که ۷۰درصد هزینه‌های درمان را پوشش می‌دادیم به ۱۰۰درصد پوشش رسیدیم که ذیل همین صندوق اتفاق افتاده‌است. نزدیک ۱۵ دارو را به صندوق خاص و صعب‌العلاج آوردیم که هزینه مردم کاهش یابد تا مثلاً فرد دیابتی با تحت پوشش قرار گرفتن هزینه بسیار کمی پرداخت کند. با این شیوه برای بیماران مزمن مانند دیابتی‌ها، همکاری انجام شد که پرداختی بیمار به ۵ تا ۱۰درصد برسد.»

برداشته‌شدن سقف ریالی خدمات ناباروری
ناصحی در حوزه خدمات ناباروری بیمه سلامت هم به پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره کرد و افزود: «سال گذشته حتی بیش از اعتباری که به ما اختصاص یافته‌بود، هزینه کردیم. در بخش خصوصی و خیریه مبلغی که پرداخت می‌کنیم ۹۰درصد تعرفه عمومی غیر‌دولتی است. سقف دوره‌ها و سقف ریالی برداشته شده‌است و تا اندازه‌ای که تعرفه پاسخگو باشد، در خدمت مردم هستیم.»
وی در عین حال اشاره‌ای هم به هزینه‌های گزاف درمان ناباروری در بخش خصوصی داشت و گفت: «البته در این بخش حدود ۴۰درصد مراکز درمان ناباروری در بخش خصوصی است که شاید با ما قرارداد نبندند یا به دنبال قیمت تمام‌شده باشند که هزینه‌های مردم را افزایش می‌دهد. مراکز دانشگاهی مبلغ کمتری می‌گیرند، اما احتمالاً لیست انتظاری وجود دارد و ما می‌خواهیم مردم به راحتی خدمت گیرند.»
وی در پاسخ به سؤالی مبنی بر اینکه ادارات بیمه سلامت در شهرستان‌ها از قبول ۲۰درصد سقف نسخه کاغذی امتناع می‌کنند، توضیح داد: «چنین موضوعی نیست و بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۲، بیمه سلامت تا سقف ۲۰درصد نسخ کاغذی را قبول می‌کند. در هیچ کشوری ۱۰۰درصد نسخ الکترونیک نیست ودرصدی را برای نسخ کاغذی درنظر گرفتیم.»/جوان