جایگاه متخصص داخلی در جامعه و کشور ما مغفول است

لطفا در ابتدا آقای دکتر الچیان درباره وظیفه پزشکان داخلی و جایگاه متخصص داخلی در نظام سلامت چیست؟
اغلب مردم پزشک متخصص داخلی را به عنوان پزشک عمومی که درس بیشتری خوانده تصور می‌کنند در حالی که متخصص داخلی در بخشهای مختلف قلب، ریه، گوارش، غدد، روماتولوژی، کلیه، ... دوره آموزشی جامع دیده و در واقع به شکلی عمیق‌تر در این بخش‌ها کار کرده و تجربه دارد. متخصص داخلی بصورت جامع و عمومی بدن یک بیمار را می‌بیند و در مورد پیکره واحد بدن یک بیمار در ابعاد مختلف فکر می‌کند، تصمیم می‌گیرد و اقدام لازم را به انجام می‌رساند. کسی که روماتولوژیست یا متخصص غدد یا فوق تخصص کلیه می‌شود، بطور متمرکز روی بیماری‌های آن قسمت از بدن کار می‌کند و خودش را درگیر نقطه مشخصی از بدن خواهد کرد. ولی یک متخصص داخلی همه ابعاد ارگان‌ها و اعضا بدن را با هم می‌بیند و با بررسی همه جانبه قسمتهای مختلف بدن در خصوص بیمار تصمیم میگیرد. پزشک عمومی با شناسایی علائم اولیه بیمار در صورت لزوم برای بررسی‌ها و اقدامات بیشتر بیمار را به پزشک متخصص داخلی ارجاع می‌دهد. اگر نیاز به اقدامات بیشتری باشد این متخصص داخلی است که برای تمرکز روی بیماری در بافت یا عضو مورد نظر از بدن ایشان را به پزشک فوق تخصص ارجاع خواهد داد. فردی که با یک پا درد به سراغ متخصص ارتوپدی میرود شاید اشتباه بزرگی انجام داده است. شاید در اصل علت این پا درد یک بیماری داخلی شامل بیماری عفونی، بیماری غددی یا بیماری روماتیسمی باشد! وقتی سردرد داریم به سرعت سراغ متخصص مغز و اعصاب میرویم در صورتی که شاید مشکل از فشار خون باشد که باید توسط یک متخصص داخلی و در نهایت نفرولوژیست ویزیت شود. این موارد را متخصص داخلی ویزیت میکند و میتواند بیمار را صحیح راهنمایی کند. تخصص داخلی پایه و مادر طب است. جایگاه متخصص داخلی در جامعه و کشور ما مغفول است؛ مردم باید بدانند که ارتباط نزدیکتر با جایگاه پزشک داخلی و بهره مندی از دانش و تخصص او میتواند مسیرهای درمان را کوتاه و صرف هزینه‌های بیهوده را کاهش دهد. در شرایطی که متخصص داخلی بسیاری از مشکلات را تشخیص میدهد و در مسیر درمانی قرار خواهد داد. مردم با اعتماد به متخصص داخلی میتوانند از بروز برخی بیماری‌ها و یا پیشرفت بیماری خود جلوگیری کنند.
جایگاه متخصص داخلی به عنوان پزشک خانواده در دنیا چگونه است؟
جایگاه پزشک متخصص داخلی در نظام ارجاع پزشکی کشورمان گم شده است چون افراد بطور مستقیم خودشان به پزشک و آنهم در آخرین رشته فوق تخصصی مراجعه می‌کنند و توجهی به مراحل یا سلسله مراتب مسیر پیگیری ندارند. در دنیا پزشک متخصص داخلی چند نقش دارد که یکی از آن‌ها حضور در بیمارستان‌ها برای ارائه مشاوره‌های لازم در تخصص داخلی است. در بسیاری از نقاط دنیا اگر برای بیمار هر کاری قرار است در بیمارستان انجام شود مثلا جراحی‌های مختلف نیاز داشته باشد، ابتدا پزشک داخلی آن بیمار را ویزیت میکند. پزشک داخلی به عنوان پزشک مشاور اقدام میکند و در صورت نیاز به سایر رشته‌های زیر تخصص یا به قولی فوق تخصص معرفی میشود؛ در واقع نظام ارجاع از داخل بیمارستان شکل گرفته است. افرادی که به عنوان پزشک داخلی در خارج از بیمارستان طبابت میکنند به عنوان پزشک خانواده با افراد خانواده‌های تحت پوشش خود در ارتباط نزدیک هستند یا در واقع از هنگام تولد تا پایان مرگ آنان را همراهی می‌کنند. پزشکان خانواده در صورت صلاحدید بیماران تحت پوشش خود را به تخصص‌های دیگر ارجاع خواهند داد.
به نظر شما پزشک متخصص داخلی در نظام ارجاع، فراموش شده است؟
تعداد متخصصان داخلی در کشور حدود پنج هزار نفر است ولی عده زیادی از این همکاران خودشان را زیر مجموعه رشته فوق تخصصی خود میدانند برای اینکه جامعه اینگونه انتظار دارد. این عزیزان در حین اینکه متخصص داخلی هستند در زمینه خاصی خوب مطالعه کرده و تجربه دارند و می‌توانند به مردم و بیماران خدمت برسانند. مغز و اعصاب، گوارش و کبد، غدد و متابولیسم، روماتولوژی، کلیه، خون، ریه، عفونی، قلب و عروق، اطفال، طب اورژانس، ... زیر شاخه‌های تخصص طب داخلی هستند. ولی باید با روندی منطقی از دانش این افراد بهره گرفت. جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران هر سال اقدام به برگزاری همایش علمی می‌کنند زیرا جامعه به سمت سالمندی می‌رود پس متخصصان باید از آخرین دستیافتهای علمی در زمینه بیماری‌های مرتبط با سالمندی بدانند.
از جمله نگرانی‌های متخصصان داخلی برای سلامت چیست؟
چاقی یکی از نگرانی‌ها در حوزه سلامت سالمندان است؛ کشوری که مردم آن کم تحرک‌اند و به زندگی ماشینی بیشتر بها می‌دهند با چالش چاقی و امراض مرتبط مواجه‌اند که در کنار آن بیماری‌های مرتبط با چاقی مانند کبد چرب و سنگ‌های کیسه صفرا و... است. بیماری فشار خون به عنوان یک عامل خطر برای بروز سکته‌های قلبی و مغزی موضوع مهم دیگر است. عفونت‌های نوپدید و بازپدید و بروز بیماری‌های مختلف عفونی نگرانی بعدی است. متاسفانه مردم به آنتی بیوتیک‌ها مقاوم شده‌اند و داروها پاسخ مثبتی برای درمان ندارند. ضعف سیستم ایمنی باعث شده است که در برخی کشورها بیماری سل در کنار بیماری ایدز شیوع مجدد و بازپدیدی پیدا کند پس پزشکان و مردم را باید بیشتر آگاه کنیم که مصرف بی‌مورد و نابجای آنتی بیوتیک‌ها چه عواقبی دارد. کشور ما در دنیا جزو کشورهای بلاخیز است و از حدود پنجاه بلای طبیعی در دنیا حدود چهل مورد آن در ایران رخ می‌دهد؛ سیل، زلزله، رانش، آتش سوزی، صاعقه، طوفان.... اگر یک بلای طبیعی در تهران رخ دهد آیا نیروهای امداد رسان میتوانند کاری کنند؟ با وجود کوچه و خیابانهای باریک و پرترافیک آیا امکان نجات و کمک به مصدومان وجود خواهد داشت؟ با این دیدگاه باید همه پزشکان، همه پرستاران، همه اعضا کادر درمانی و در کل همه آحاد جامعه پیرامون مقابله با بلایای طبیعی آموزش لازم دیده باشند. ما تاکید داریم همه کارکنان ادارات و سازمان ها، شهرداری ها، مدارس و آموزش پرورش... باید اصول احیا و کمک‌های اولیه به مصدومان را به‌خوبی بدانند تا در مواقع لزوم بکار گیرند. در شرایطی که بلای طبیعی به بار آمد با
در نظر گرفتن تمام مشکلات بر سر امدادرسانی باید همه بدانیم در چنین
شرایطی چگونه عمل کنیم و خودمان یا نزدیکانمان را مورد احیا و یا امدادرسانی قرار دهیم تا از مرگ رهایی پیدا کنیم. از سوی دیگر اگر بتوانیم عوارض و پیامدهای جانبی یک سکته مغزی یا قلبی را با احیا به‌موقع و اعزام به بیمارستان در زمان طلایی یعنی کمتر از سه ساعت، کاهش دهیم اقدام بسیار مهمی انجام دادیم. در مورد سکته‌های مغزی باید زمان طلایی را از دست ندهیم. وقتی می‌بینیم صورت فرد دچار تغییر حالت شده است، بازوی خود را نتوانست تکان بدهد، صحبت کردن او مختل شده است، زمان را درک کنیم و زیر مدت سه ساعت به بخش اورژانس نزیکترین بیمارستان برسانیم، بدین ترتیب بی‌شک عوارض ناشی از سکته مغزی را به حداقل رساندیم. موضوع دیگری که با فصل تابستان و ایام گرم سال مرتبط است، بحث بیماری‌های عفونی دستگاه گوارش و اسهال‌های خونی است. موضوع گرمازدگی، مصرف آب آلوده و مباحث مرتبط با آسیبهای کلیوی نیز مورد توجه قرار میگیرد.
رخدادهای مهم پیش روی را چگونه ارزیابی میکنید؟
جامعه در سالهای آینده به سمت پیری می‌رود پس باید موضوع طب سالمندی را بیشتر مورد توجه قرار دهیم. باید به سمت پیشگیری از بیماری‌ها در سالمندان، آموزش و ورزش سالمندان، توانمندی سالمندان حرکت کنیم. خانه‌های سالمندان با هزینه‌های بالا مگر تا چه حد تکافوی نیاز مردم را خواهد داد. اتفاق نگران کننده دوم کاهش سطح بهداشت به دلیل مسائل و مشکلات اقتصادی و افزایش سطح تورم و گرانی‌ها است. مردم از بهداشت و سلامت خود کم می‌گذارند تا بتوانند غذا و تغذیه خود را تامین کنند. خیلی از بیماری‌ها با وجود مشکلات اقتصادی دیر به پزشک و مرکز درمانی میرسد و درمان آن دشوارتر خواهد بود. نکته الزامی دیگر جایگاه بیمه مردم و تحت پوشش قرار دادن مردم و همچنین افزایش تعهدات بیمه‌ای برای آینده است. شیوع بسیاری از بیماری‌های منتقله مانند ایدز، زگیل تناسلی، کرونا و... نشان دهنده تغییر و تحول در سیستم ایمنی مردم است. برخی بیماری‌های عفونی که تصور میشد سال‌ها پیش از بین رفته است ولی به دلیل ضعف سیستم ایمنی مردم بازپدید می‌شود؛ از جمله آن بیماری آبله است. نقش پیشگیری بسیار بسیار حائز اهمیت است. در تقویت خانه‌های بهداشت باید همت بیشتری داشت و بهتر است هر محله یک خانه بهداشت داشته باشد. باید پیشگیری کرد تا هزینه‌ها کم شود. هزینه‌های درمان سرسام‌آور است. کشورمان تحریم است و به عنوان مثال هزینه تعمیر و بازسازی یک دستگاه‌ام آر آی یا سی تی اسکن صدها میلیون تومان است. باید با پیشگیری‌های اولیه و ثانویه و ثالثیه اقدام کرد. مقاومت‌های درمانی آنتی بیوتیکی در دنیا نیز در حال افزایش است.
طی ده سال اخیر چند داروی جدید آنتی بیوتیک در دنیا تولید شده است؟
فکر نمی‌کنم به تعداد انگشتهای یک دست باشد. بیماری‌ها مقاوم به آنتی بیوتیکهای موجود می‌شوند و ما هنوز نتوانسته‌ایم داروهای آنتی‌بیوتیکی قوی‌تر و پاسخگو بسازیم.
به نظر شما ارگان‌ها چقدر می‌توانند کمک رسان باشند؟
باید آموزش‌ها را از مدارس و مهدکودک‌ها شروع کنیم. باید آموزش بدهیم چگونه میتوان از عفونت جلوگیری کرد. در هر سن به زبان خود باید آموزش بدهیم. وقتی دنیا به سمت فضای مجازی منتهی میشود و هزاران موضوع در فضای مجازی مطرح می‌شود به جز آنچه ما نیاز داریم پس باید برنامه ریزی بهتری کرد و مدارس در این مسیر مقدم هستند. البته شهرداری‌ها هم میتوانند در این مسیر کمک رسان باشند و نقش ایفا کنند. اگر هر سازمان و ارگان، ساز خود را بزند پراکندگی و هرج و مرج ایجاد می‌شود. باید یک نظام جامع آموزشی مانند یک تنه درخت درست کنیم و هر سازمان مانند شاخ و برگ این درخت باید بداند چه وظیفه‌ای دارد. به طور مثال متاسفانه معابر برای سالمندان و معلولان آنطور که باید طراحی و ساخته نشده است. در خارج از کشور سالمندی که با صندلی چرخدار تردد دارد همه معابر را به آسانی عبور میکند و بدون مشکل امور شخصی و اجتماعی خود حتی دستشویی رفتن را به سادگی انجام میدهد. یکی از وظایف شهرداری‌ها در شهر‌ها مساعد کردن شرایط تردد و عبور و مرور مردم است. در کشوری که صحبت از آلودگی هوا و صرفه جویی در مصرف سوخت میکنیم، وظیفه بررسی و تصمیم گیری با چه ارگانی است؟ استفاده از آن چه نظارتی دارد؟ آیا سازمان استاندارد و سازمان بازرسی نظارت دارد؟ .
فصل گرما و شیوع بیماریهای گوارشی است؛ چه توصیه‌ای دارید؟
فصل گرماست و بسیاری از عفونت‌های روده‌ای شایع است. برخی از افراد میوه را نشسته مصرف میکنند یا خوب نمی‌شویند! بعضی میوه‌ها در هنگام رشد روی درخت، آلوده به لارو مگس می‌شوند مثلا گیلاس یا آلبالو به این ترتیب است. من توصیه میکنم افراد این میوه‌ها را قبل از خوردن بازکنند تا اگر احتمالا لارو مگس وجود داشت از خوردن آن اجتناب کنند. میوه توت و توت فرنگی را برخی عادت دارند نشسته می‌خورند؛ بسیاری از عفونتهای روده‌ای، اسهال اسهال خونی در مراکز درمانی این روزها بیشتر دیده می‌شود. توصیه میکنم مردم بهداشت لازم را در این زمینه داشته باشند و ضمن شستشو و ضد عفونی سبزیجات و میوه‌ها، بهداشت دست خود را نیز رعایت کنند. مصرف مواد غذایی پروبیوتیک که باکتریهای مفید دارند توصیه می‌شود. باکتری‌های پروبیوتیک میتوانند در برقراری پوشش طبیعی میکروب‌های دستگاه گوارش کمک رسان باشند. این روند به ممانعت از گسترش عفونتهای میکروبی در دستگاه گوارش کمک کند. البته توصیه میشود که افراد با پزشک خود در ارتباط باشند تا اینکه خوددرمانی کنند یا به جای دارو چیز دیگری مصرف کنند.
نظرتان درباره نظام ارجاع و پزشک خانواده، نسخه الکترونیک چیست؟
نسخه الکترونیک خیلی خوب است ولی وقت زیادی از پزشک میگیرد. اما کشور میتواند مدیریت مصرف دارو و چگونگی برنامه ریزی‌های کلان را مشخص کند یا اینکه نحوه تجویز دارو و استفاده از آن را به نحوی علمی مدیریت کند. در واقع نسخ الکترونیک به شرکت‌های بیمه‌گر کمک میکند تا ببینند پزشکان چه داروهایی نسخه میکنند و کشور باید به چه سمتی پیش برود. پزشکان با نوشتن نسخ الکترونیک علاوه بر دسترسی به دارونامه پزشکی و فارماکوپه، قادر خواهند بود تا به محصولات دارویی جدید و مجاز برای بیماران دسترسی و آشنایی داشته باشند. نوع آزمایشات و توصیه برای اقدامات پاراکلینیکی نیز بدین ترتیب مشخص خواهد شد. اگر چه تجمع بیماران به دلیل طول کشیدن نسخه‌نویسی زیاد خواهد شد و خستگی برای پزشک ایجاد خواهد کرد ولی باید برنامه ریزی بهتری برای تجویز دارو از طریق نسخ الکترونیک داشت. البته محدودیتهایی برای پزشکان ایجاد کردند که دولت و مردم را با مشکلات بعدی و هزینه کردن‌های مجدد مواجه میکند که یکی از آن‌ها محدودیت در تجویز نوع دارو توسط یک متخصص است چرا که هر پزشک مجاز به تجویز هر دارویی برای بیمار خود نیست و گاهی مجبور می‌شود فقط برای نسخه کردن یک دارو، بیمار را به همکار فوق تخصص خود ارجاع دهد که مستلزم صرف وقت و هزینه‌های بعدی برای بیماران است. این محدودیت در تجویز برخی از آزمایشات و اقدامات پاراکلینیکی نیز وجود دارد. در مورد نظام ارجاع حلقه مفقوده اینجاست که کشور باید بتواند در نظام پرداخت خود یک وحدت رویه عادلانه داشته باشد. وقتی پزشک با بیمه درمانی قرارداد داشته باشد خیلی خوب است ولی به شرط اینکه بیمه به موقع به تعهدات مالی خود عمل کند همچنین تعرفه تعیین شده منطقی و بحق باشد، مورد دیگر اینکه شرکت بیمه بتواند پزشکان را صحیح ارزیابی کند. گاهی سازمان‌های بیمه‌گر به دلیل تجویز‌های مکرر یک دارو یا یک خدمت، پزشک طرف قرار داد خود را از یکسری حقوق متعارف محروم میکنند به همین دلیل پزشک مجبور می‌شود بیمار را در شرایطی خاص محدود کند. نمونه این مساله در خارج از کشور است که پزشک خانواده بخاطر جلوگیری از برخی محدودیت‌ها و یا قطع ارتباط مالی و همکاری خود، بیماران را دیرتر به همکاران سایر تخصص‌ها ویا مراکز تصویر برداری ارجاع می‌دهند تا هزینه‌ای روی دوش سازمان بیمه‌گر طرف قرارداد یا نظام درمانی آن کشور نگذارند که بدین ترتیب فرصت طلایی درمان از دست می‌رود یا اینکه به مزمن شدن بیماری یا تشدید بیماری و عوارض آن خواهد انجامید. درحالی که سازمان‌های بیمه‌گر باید افراد شاخص و کارآمد را انتخاب کنند و تعرفه‌های به حق و منطقی به آنان بدهند تا با فراغت ذهن و بدون نگرانی از کسری درآمد، صحیح اقدام تشخیصی و درمانی انجام دهند. اگر توزیع بیماران میان متخصصان یا پزشکان فوق تخصص صحیح و منطقی انجام شود دیگر نگرانی بابت کسب درآمد و نبود عدالت در پرداخت مطرح نخواهد داشت؛ این توزیع صحیح بیماران بوسیله نظام ارجاع و پزشک خانواده به پزشک فرصت بیشتری برای مطالعه، کار کردن و تشخیص صحیح می‌دهد. متاسفانه به دلیل روند نادرست در این زمینه، بسیاری از پزشکان حاضر به عقد قرارداد با بیمه‌ها نیستند چون شرکت‌های بیمه گر، تعهدات بیمه‌ای خود را به موقع پرداخت نمی‌کنند. شرکتهای بیمه‌گر تکمیلی نیز به پزشکان در نظام ارجاع فشار دیگری وارد میکنند مبنی بر اینکه باید حتما نسخه برای تک تک درخواستهای پزشکی، دارویی، پاراکلینیکی به شکل کاغذی با مهر پزشک نوشته شده باشد تا به عنوان اسناد پزشکی در پرونده بیمار قرار گیرد. همین شرایط هزینه‌های جدیدی از بابت سند و مدرک پزشکی بر جامعه وارد میکند در حالی که بیمه‌های تکمیلی نیز باید وارد سامانه نظام ارجاع و پزشک خانواده بشوند و خدمت درخواست شده را رویت و تایید کنند. این یعنی چندین برابر شدن کارها و هزینه اضافی برای کاغذی شدن نسخ. گاهی برای یک بیمار چندین برگ نسخه باید نوشته شود. شرکت‌های بیمه‌گر چرا به دنبال انبار کردن اسناد و مدارک پزشکی به شکل کاغذی هستند؟ باید سیستم‌ها به روز شود.
جایگاه پزشکی در کشور به چه سمتی پیش میرود؟
جایگاه پزشکی به طور روز افزونی در حال تزلزل است. آمار کسانی که بخواهند در عرصه پزشکی تحصیل کنند کاهش پیدا کرده و از سوی دیگر آمار مردان برای ادامه تحصیل در رشته‌های پزشکی کاهش یافته است! آمار پزشکانی که بخواهند در زمینه تخصص ادامه تحصیل بدهند به شدت کاهش پیدا کرده و اصلا در برخی رشته‌ها متقاضی وجود ندارد چون مسیر تحصیل و دشواری‌ها زیاد اما درآمد‌ها و رفاه کم است. رزیدنت یعنی پزشک مقیم در بیمارستان پس باید امکانات رفاهی مناسب برای وی در نزدیکترین مکان به مرکز درمانی محل خدمت در اختیار ایشان باشد ولی متاسفانه با اندکی حقوق از او توقع داریم منزلی اجاره کند هزینه‌های خرید کتب درسی، ایاب و ذهاب را بدهد، برای خانواده خود هزینه کند، پوشاک و خورد خوراک را بپردازد و بطور شبانه روزی نیز در بیمارستان کار و تلاش کند. از همه مهم‌تر اینکه مسئولیت مدنی نیز دارد و باید در قبال فعالیت‌ها و تصمیمات خود مسئول و پاسخگوی صد درصد باشد. با ده تا پانزده میلیون تومان حقوق رزیدنتی این امکان وجود دارد که در شهری مثل تهران اقامت داشت و بطور کامل نیز خدمت ارائه کرد؟ یعنی پزشک درس بخواند و در طول شبانه روز در بیمارستان خدمتگزار بیماران باشد؟ بدین ترتیب رغبتی وجود نخواهد داشت. خواه ناخواه میل برای رفتن به تخصص‌های مختلف برای ادامه تحصیل کم میشود؛ برخی از این رشته‌های مظلوم و کم متقاضی تخصص داخلی، بیهوشی، طب اورژانس، اطفال و... است. این عزیزان بعد از دیپلم باید دوازده سال درس بخوانند و دو برابر مدت تحصیل نیز باید طرح خدمت در شهرستان دور افتاده بگذرانند. در چنین شرایطی فرد از خود میپرسد، من با این حجم کار، زحمت و مسئولیت از زندگی چه میفهمم؟ مردم این صحنه‌های سخت زندگی پزشکی را هیچ وقت از نزدیک احساس نمی‌کنند. در مراکز درمانی دانشگاهی یا دولتی، تعرفه‌ای که شرکت‌های بیمه‌گر درمانی به یک پزشک متخصص می‌دهند گریه‌آور است. یک متخصص بابت ویزیت نه هزار تومان دریافت میکند یا بابت یک ویزیت به یک پزشک عمومی سه هزار تومان حق الزحمه می‌پردازند. این پزشک چند بیمار باید ویزیت کند تا مخارج زندگی خود را تامین کند؟ این یعنی انگار هیچ پولی دریافت نکرده است. تعرفه برخی از اعمال جراحی که در بیمارستان انجام میشود از حق الزحمه یک کارگر ساده خیلی کمتر است. ولی وقتی سایر هزینه‌های بیمارستان با این رقم دستمزد پزشک جمع می‌شود، مبلغ قابل توجهی خواهد شد که بیمار را از بابت هزینه درمان ناتوان میکند. یک پزشک که در دانشگاه فعالیت آموزشی ارائه میکند باید بگونه‌ای از نظر درآمدی در دانشگاه تامین بشود که نیازی به دایر کردن مطب شخصی و یا کار در بیمارستان خصوصی نداشته باشد. این عضو هیات علمی باید فرصت برای مطالعه، نوشتم مقاله، تالیف کتاب، فرصت برای حضور در کنار دانشجویان و دستیاران تخصص و یا تولید علم داشته باشد لذا بسیاری از همکاران ما در چنین شرایطی در حال آسیب دیدن هستند.
سخن پایانی...
برای همه مردم کشورم و برای همه همکارانم آرزوی سلامت و موفقیت روز افزون دارم. با آرزوی بهترین‌ها برای هموطنان و توفیق همتی بلند برای مسئولان جهت انجام کارهای بزرگ و ارزشمند./آفتاب یزد