این مصوبه قانونی متوجه این موضوع است که در زمان صدور و تمدید پروانه‌های بهره‌برداری مطب‌ها و مؤسسات پزشکی، عقد قرارداد با بیمه‌های پایه باید به عنوان مدرک مثبت دریافت مجوز مورد توجه گیرندگان و ارائه‌دهندگان این خدمت قرار گیرد.
شفا آنلاین>سلامت>دولت سیزدهم در قانون بودجه سال 1402همه پزشکان را مکلف کرده که برای
دریافت پروانه کار یا تمدید مجوزهای قانونی با یکی از سازمان‌های بیمه‌گر
پایه قرارداد امضا کنند. تصمیمی مهم که رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام
ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان را دنبال می‌کند.
به گزارش شفا آنلاین:اجرای این قانون از
تاریخ 4 تیرماه 1402 به دنبال ابلاغ آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات
بهداشتی و درمانی کشور لازم‌الاجرا شده است. این مصوبه قانونی متوجه این
موضوع است که در زمان صدور و تمدید پروانه های بهره برداری مطب ها و مؤسسات
پزشکی، عقد قرارداد با بیمه‌های پایه باید به عنوان مدرک مثبت دریافت مجوز
مورد توجه گیرندگان و ارائه‌دهندگان این خدمت قرار گیرد.
با این وجود از
زمان تصویب این بند، گروه‌های صنفی مختلفی از پزشکان به این تصمیم اعتراض
کردند. اولین مسأله مورد اعتراض پزشکان و گروه‌های صنفی پزشکی تأخیر طولانی
ناموجه در پرداخت سهم بیمه به ارائه‌دهندگان خدمات است. با وجود آنکه
مراکزدرمانی دل خوشی از بیمه های پایه ندارند اما در ردیف نخست این بند
قانونی تأکید شده که بیمه‌های درمانی مکلف به پرداخت مطالبات مراکز و طرف
قرارداد حداکثر ظرف یک‌ماه از زمان دریافت اسناد و مدارک هستند.
این در
حالی است که دکتر کیوان تاج‌بخش مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان
بیمه سلامت ایران با اشاره به تسهیل فرایند عقد
قرارداد با بیمه سلامت عنوان می‌کند: «سازمان بیمه سلامت از اول بهمن ماه
سال گذشته، سامانه الکترونیکی عقد قرارداد با بیمه‌ها را طراحی کرد. پیش از
این به دلیل موانع بوروکراسی فرایند عقد قرارداد دو هفته تا یک ماه طول
می‌کشید. در حال حاضر پزشکان و مؤسسان مراکز پزشکی پس از بارگذاری
مدارک‌شان، ظرف یک روز قراردادشان با بیمه سلامت منعقد می‌شود.
تسهیل این
فرایند به منظور ایجاد رغبت پزشکان برای عقد قرارداد با بیمه سلامت انجام
شد. همچنین سازمان بیمه سلامت مطالبات معوقه ندارد و پرداختی‌هایش به‌روز
انجام می‌شود، در واقع از زمانی که نسخه الکترونیکی تجویز می‌شود تا زمان
پرداخت بدهی، یک ماه بیشتر زمان نمی‌برد. تأخیر در پرداخت مطالبات مربوط به
سازمان تأمین اجتماعی است.»
در واقع قانون الزام پزشکان برای عقد
قرارداد با بیمه‌ها در راستای اجرای جزء 5 بند «ک» تبصره 17 قانون بودجه
سال 1401 و همینطور بند «ل» تبصره قانون بودجه سال 1402 است. بدین ترتیب
مراکز سلامت ملزم شده‌اند عقد قرارداد با بیمه سلامت انجام دهند به عبارتی،
دولت تمدید و صدور پروانه از سوی مراجع ذیصلاح یعنی وزارت بهداشت،درمان و
آموزش پزشکی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی را منوط به این
قانون کرده بود.
بر همین اساس هم همراهی وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی و با سازمان نظام پزشکی الزامی است تا این مهم به
انجام برسد. حالا قرار است تمام مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت لیست شده و
مراکز غیرطرف قرارداد شناسایی شوند در عین حال با اینکه اعتبار پروانه
پزشکان تا 31 فروردین امسال تمدید شده بود، در این روزها دسترسی پزشکان به
سامانه الکترونیکی سازمان بیمه سلامت قطع نشده تا پزشکان بتوانند
نسخه‌نویسی انجام دهند و خللی در دسترسی بیمه‌شدگان به وجود نیاید. اعتبار
پروانه‌ها در اختیار سازمان نظام پزشکی است که حالا سازمان بیمه سلامت
ایران در نامه‌ای از آنها خواسته تمدید این اعتبار را منوط به قرارداد با
بیمه‌های پایه کنند.
هرچند رئیس شورای عالی سازمان نظام پزشکی در
گفت‌و‌گویی اعلام کرده که «در حال حاضر سازمان‌های بیمه‌گر به‌صورت دستوری
عمل می‌کنند، به طوری که نمونه قراردادی که تهیه کرده‌اند شبیه به قرارداد
ترکمنچای است یعنی هر آنچه که به صلاح خودشان بوده در متن قرارداد
نوشته‌اند و پزشک را الزام به عقد چنین قراردادی کرده‌اند اما ما این
قرارداد یک طرفه و دستوری را نمی‌پذیریم. قانون الزام پزشکان به عقد
قرارداد باید توسط معاونت فنی و نظارت و نیز مشاور حقوقی سازمان نظام پزشکی
کشور بررسی شود و در صورتی که افراد ذیصلاح در سازمان، آن را تأیید کنند،
قرارداد را می‌پذیریم.» و این خود یک چالش برای اجرای این قانون است.
دکتر
تاج‌بخش با اشاره به احصای میدانی مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت طرف
غیرقرارداد با بیمه سلامت می‌گوید: «ما به اداره‌های بیمه سلامت کل
استان‌ها اعلام کردیم با مراجعه حضوری فهرست مراکز غیرطرف قرارداد با بیمه
سلامت را احصا کنند و به‌صورت حضوری از پزشکان برای عقد قرارداد با بیمه
سلامت دعوت به عمل بیاورند و چنانچه ارائه‌دهندگان خدمت تمایلی برای همکاری
با عقد قرارداد با بیمه پایه نداشتند، اسامی‌شان را به نظام پزشکی
استان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی اعلام کنند. دانشگاه‌های علوم پزشکی و
سازمان نظام پزشکی در خصوص صدور و تمدید پروانه فعالیت تصمیم‌گیری
می‌کنند.» حالا اما در یک سوی این ماجرا که سازمان نظام پزشکی است و در
رأس صدور پروانه و تمدید آنهاست، تردیدهایی دارند.
وی با بیان اینکه
مهم‌ترین هدف دولت از قانون الزام عقد قرارداد با بیمه‌ها توزیع عادلانه
دسترسی به خدمات و مراکز سلامت برای مردم است، اظهار می‌دارد: «مهم‌ترین
هدف دولت این است که بیمه‌شدگان بتوانند به همه مراکز سلامت در بخش دولتی،
خصوصی و نیمه‌دولتی مراجعه کنند و مردم بتوانند با توزیع عادلانه خدمات به
همه مراکز سلامت دسترسی داشته باشند. الزام عقد قرارداد با بیمه‌ها،
محدودیت بیمه‌شدگان درمراجعه به مراکز درمان خصوصی را حذف می‌کند. در واقع
در صورتی که مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت، پروانه فعالیت قانونی داشته
باشند ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند مگر اینکه مرکز سلامت
طبق گزارش مراجع قضایی در بلک لیست باشد.»
دکتر تاج‌بخش با اشاره به
دسترسی بیمه‌شدگان مناطق محروم به مراکز سلامت تخصصی و فوق‌تخصصی در مراکز
استان‌ها و کلانشهرها می‌گوید: «با توجه به چتر حمایت بیمه‌ای دولت از
مردم، تبصره 17 قانون به رفع هرگونه محدودیت مردم مناطق محروم در مراجعه به
بخش خصوصی تأکید دارد تا بیماران مناطق محروم بتوانند از تعرفه بخش دولتی
در مراکز خصوصی نیز بهره‌مند شوند.»
وی در همین زمینه می‌افزاید: «با
توجه به بعد جغرافیایی، خدمات تخصصی در مناطق محروم وجود ندارد، بنابراین
بیمه‌شدگانی که به خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی نیازدارند پس از ارجاع به استان
یا مرکز دیگر می‌توانند از بیمه پایه‌شان برای دریافت خدمات در بخش خصوصی
استفاده کنند، در واقع دسترسی به خدمات تخصصی برای بیمه‌شدگان پایه تسهیل
شده است.»
به گفته مدیرکل نظارت بر خدمات سلامت، بیمه‌های پایه در بخش
دولتی برای تمام خدمات بستری 90 درصد هزینه را پرداخت می‌کند و دربخش
سرپایی نیز10 درصد پرداخت از جیب است. در بخش خصوصی نیز حوزه سرپایی 70درصد
ودر بخش بستری نیز 30 درصد هزینه توسط پایه پرداخت می‌شود. طبق قانون
الزام عقد قرارداد با بیمه‌ها، بیماران می‌توانند در بخش خصوصی تفاوت تعرفه
بخش دولتی و خصوصی را پرداخت کنند؛ البته استثنائاتی هم با توجه به خدمات
وجود دارد که برای مثال فرانشیز خدمات توانبخشی و ناباروری است که در مراکز
خصوصی متفاوت است و بیمه سلامت، بخش اعظم هزینه‌ها را پرداخت می‌کند. این
در حالی است که پیش از این بسیاری از مراکز خصوصی ارائه‌دهنده خدمات سلامت
با بیمه پایه قرارداد نداشتند و بیمار مجبور بود هزینه زیادی را به‌طور
آزاد پرداخت کند.
دکتر تاج‌بخش درخصوص بودجه لازم برای افزایش هزینه‌های
مربوط به بیمه‌های پایه نیز می‌گوید: «سازمان برنامه و بودجه اعتبار مورد
نیازبرای اجرای این قانون را لحاظ کرده است و علاوه بر اینکه سقف مطالبات
مراکز سلامت برداشته شده است همچنین بیمه‌های پایه بدون محدودیت با مراکز
ارائه‌دهنده خدمات سلامت باید قرارداد ببندند.»
نظرشما
آخرین اخبار