بیماران «متخصص‌زده»

شفاآنلاین>سلامت> بررسی‌ها نشان می‌دهد میزان مراجعه بیماران به پزشکان متخصص و فوق متخصص، افزایش یافته است؛ کارشناسان نظام سلامت می‌گویند این اتفاق به دلیل اجرا نشدن نظام ارجاع و پزشک خانواده رخ داده است

به گزارش شفاآنلاین:«مردم حتی برای یک سرماخوردگی ساده هم به متخصص و فوق متخصص مراجعه می‌کنند.» این انتفاد فعالان نظام سلامت از وضعیت درمان کشور است. بخشی از ماجرا به اجرا نشدن نظام ارجاع و پزشک خانواده بر می‌گردد و بخش دیگر به تمایل پزشکان برای تحصیل و فعالیت در برخی از رشته‌های تخصصی پزشکی درآمدزا، کم‌خطر و بی‌دردسر. اسحاق حسینی،
فوق تخصص گوارش و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران یکی از پزشکانی است که نسبت به این موضوع انتقاد جدی دارد. او می‌گوید مردم «متخصص‌زده» و «فوق‌تخصص‌زده» شده‌اند. جای اینکه اول به پزشک عمومی و بعد به متخصص مراجعه کنند، از همان ابتدا به فوق تخصص یا فلوشیپ مراجعه می‌کنند:« چون پزشک فوق تخصص در دسترس و سهل‌الوصول است، مردم هم مستقیم برای هر دردی به او مراجعه می‌کنند. نظام ارجاع درست اجرا نمی‌شود و جایگاه پزشک عمومی و پزشک خانواده در نظام ارجاع تعریف نشده است.»

مشکل، اجرا نشدن نظام ارجاع و پزشک خانواده
محمدرضا واعظ مهدوی، کارشناس اقتصاد سلامت است و ماجرای بالا بودن میزان مراجعه مردم به متخصصان و فوق متخصصان رشته‌های پزشکی را ریشه‌یابی می‌کند. به‌گفته او، یکی از دلایل این ماجرا، نبود پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور است. واعظ مهدوی در توضیح بیشتر می‌گوید: «نظام سلامت یعنی ارائه خدمات سیستماتیک در چارچوب مشخص. این خدمات سیستماتیک باید براساس سلسله مراتب و الگوریتم مشخصی، تنظیم و در اختیار مردم قرار گیرد. نکته اینجاست که در کشورهای جهان سوم و توسعه نیافته، نظام بهداشت و درمان، سیستماتیک نیست و این مسئله سبب می‌شود تا مردم، خودشان بیماری‌ را تشخیص دهند و به پزشکی که تصور می‌کنند مناسب است، مراجعه کنند.» او ادامه می‌دهد: «در چنین نظامی، ممکن است فرد تشخیص درستی از بیماری نداشته باشد، یا دیر به پزشک مراجعه کند و این مسئله بعدا مشکلات جدی‌تری برایش ایجاد کند. از سوی دیگر، در چنین نظامی، بخشی از مراجعات غیرضروری است و تنها منجر به تحمیل هزینه و اتلاف وقت و انرژی پزشک و بیمار می‌شود.» او در توضیح بیشتر درباره جزئیات نظام ارجاع می‌گوید: «نظام ارجاع به این معنی نیست که مردم برای مراجعه به پزشک محدود شوند. یک نظام سیستماتیک ارائه‌دهنده خدمات بهداشت و درمان، براساس یک مثلث تعریف می‌شود که اضلاع آن را جمعیت تعریف شده، خدمات تعریف شده و فرایندهای درمانی تعریف شده تشکیل می‌دهند.» براساس اعلام این کارشناس اقتصاد سلامت، بنابراین نظام، حتی اگر فرد، در وقت مقرر مراجعه نکند، بهورز به سراغش می‌رود و برای انجام روند درمان، به او هشدار و آگاهی می‌دهد. از همین نظام است که فرد به بخش‌های تخصصی‌تر درمان ارجاع داده می‌شود. بنابراین در بخش پیشگیری می‌تواند نقش مهمی ایفا کند. واعظ مهدوی درباره اینکه گفته می‌شود اجرای نظام ارجاع درآمدزایی پزشکان را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد یا هزینه‌ها را کم می‌کند توضیح بیشتری می‌دهد. به‌گفته او، به‌دلیل نداشتن شناخت دقیق از فرایندهای سیستماتیک ارائه خدمات، مردم تصور می‌کنند که اجرای این طرح‌ها برای کاهش هزینه‌هاست. درحالی‌که اصل ماجرا نظم‌دهی به ارائه خدمات است. گاهی دیده می‌شود که متخصص غدد، بیمار مبتلا به سرماخوردگی را ویزیت می‌کند، این هم هزینه‌ای برای بیمار دارد و هم وقت و انرژی پزشک هدر می‌رود. براساس نظام ارجاع، این بیمار در ابتدا باید به پزشک عمومی مراجعه کند و همان پزشک درصورت نیاز او را به مراحل تخصصی‌تر درمان ارجاع دهد. با این همه اما چنین نظامی در کشور اجرا نمی‌شود و به‌گفته واعظ مهدوی، چند دلیل دارد: «اول اینکه افراد و مدیران، نظم را به خوبی نمی‌شناسند و توان اعمال آن را ندارند. دوم، ضعف مدیریتی وجود دارد. سوم، مقاومت‌هایی در برابر ایجاد نظم دیده می‌شود. چهارم، منافع مالی در میان است. البته بخش منافع مالی، تنها 10 تا 25درصد مانع ایجاد کرده است، بخش مهم همان نبود و نشناختن نظم است. در کشورهای دیگر هم مسئله منافع مالی وجود دارد، اما به‌دلیل نظمی که این سیستم دارد، آن را اجرا کرده‌اند. مثل کشورهای ترکیه، انگلستان، سنگاپور و مالزی.» این کارشناس اقتصاد سلامت به نکته دیگری اشاره می‌کند. او می‌گوید در کشور، نظام بهداشت و درمان آنقدر درگیر مسائل عمومی است که دیگر فرصت اصلاح درون ساختاری ندارد: «نظام سلامت ما درگیر مسائل عمومی مثل افزایش قیمت ارز و تأثیر آن بر دارو و تجهیزات پزشکی، پایین بودن حقوق استادان، پایین بودن تعرفه‌های درمان، ناتوانی در خرید تجهیزات جدید و پیامدهای ناشی از آزادسازی قیمت‌ها و... است، در این شرایط دیگر نمی‌تواند نظامی مانند ارجاع یا پزشک خانواده را اجرا کند. یعنی دیگر فرصت آن را ندارد.»

گرایش به تخصص‌های گوش و حلق و بینی
ماجرا اما تنها به بیماران و مراجعه مستقیم‌شان به پزشک محدود نمی‌شود. دانشجویان پزشکی هم پیش از آزمون دستیاری، شرایط اقتصادی رشته‌های مختلف و آینده‌ کاری و بی‌دردسر بودن آن را می‌سنجند و بر اساس آن دست به انتخاب می‌زنند. رضا لاری‌پور، سخنگوی سازمان نظام‌پزشکی درباره جزئیات رشته‌های پرطرفدار و رشته‌های کم‌طرفدار پزشکی و دلایل استقبال از برخی رشته‌ها می‌گوید: «آمار شکایت در برخی رشته‌های پزشکی بالاست و احتمال اینکه پزشک درگیر دادگاه و دیه شود، زیاد است؛ به همین دلیل یکی از معیارهای انتخاب یک رشته، کم‌خطرتر بودن آن است؛ یعنی رشته ساده‌تر با درآمدزایی بالاتر تعیین‌کننده انتخاب تخصص افراد در رشته‌های پزشکی است.» به‌گفته او در 4،3 دهه گذشته، 4رشته اصلی مثل کودکان، زنان و زایمان، داخلی و جراحی رشته‌های‌ پرطرفداری بودند، اما با گذشت زمان، رشته‌های پزشکی، تقسیم‌بندی زیادی در مقطع تخصصی و فوق تخصصی پیدا کردند و خود این تقسیم‌بندی، یکی از عواملی شد که افراد را به سمت تخصص‌های مختلف سوق داد؛ درحالی‌که بعدها مشخص شد واقعا نیازی به این میزان تقسیم‌بندی نبود: «افرادی که برای فوق‌تخصص اقدام کردند، گویی در رشته تخصصی‌شان نامتبحر بودند و صرفا به رشته فوق‌تخصصی‌شان پرداختند؛ این هم آسیبی بود در حوزه سلامت؛ چراکه هم پرهزینه است و هم کم‌فایده.»  به‌گفته او، رشته‌های پزشکی 2مدل هستند؛ یکسری از رشته‌ها محدود به  نسخه‌نویسی‌اند و یکسری هم جراحی و فراینددار؛ یعنی خدمات تشخیصی ارائه می‌دهند. میزان استقبال از مدل دوم بیشتر است؛ یکی از این رشته‌ها تخصص گوارش است که فراینددار است؛ یعنی پزشک می‌تواند کولونوسکوپی، آندوسکوپی و... تجویز کند که قطعا با درآمدزایی برای پزشک همراه است. این رشته نسبت به رشته روماتولوژی و ریه پرطرفدارتر است؛ چراکه این دو رشته آخر، نسخه‌نویسی هستند. او ادامه می‌دهد: «برخی از رشته‌های جراحی، درآمدزایی بالایی دارند؛ مثل گوش و حلق و بینی، چشم و... اینها تعرفه بالاتری دارند و بیشتر مراجعه‌کنندگان برای اقدامات زیبایی این خدمات را می‌گیرند؛ این در حالی است که رشته‌هایی مثل جراحی قلب و قفسه صدری، کودکان و عروق، کم‌درآمدترند و دانشجویان رشته پزشکی استقبال کمتری هم از آنها می‌کنند. به هر حال این رشته‌ها هم زمان‌بر هستند و هم آینده شغلی چندانی ندارند.» به‌گفته لاری‌پور، برخی رشته‌ها مثل جراحی قلب، پرریسک‌ هستند؛ مثلا جراحی قلب باز ‌می‌تواند خطرناک باشد و قطعا با رشته‌ای مثل گوش و حلق و بینی که جراح، عمل زیبایی انجام می‌دهد، قابل مقایسه نیست: «مثلا رشته‌ای مانند کودکان، بسیار سخت است، اما میزان درآمد آن پایین است یا مثلا طب اورژانس به‌دلیل سختی کار و ساعت‌های طولانی کشیک‌ها، کمتر مورد استقبال قرار می‌گیرد. طب داخلی هم با وجود گرایش‌های متعددی که دارد، کمتر مورد استقبال است. یکی از دلایل آن هم سخت بودن این رشته و کم‌درآمد بودنش است.»
او به رشته‌های پرطرفدار پزشکی اشاره می‌کند: «متخصصان زنان و زایمان، با اینکه تعدادشان بالاست، اما تخصص‌شان هنوز جزو رشته‌های پردرآمد به شمار می‌رود. این پزشکان اغلب مراجعه‌کنندگان ثابت دارند، زنان باردار به‌طور مرتب مراجعه می‌کنند، برایشان سونوگرافی و سایر آزمایش‌ها تجویز می‌شود و... بنابراین همانطور که گفته شد رشته‌های فراینددار، درآمدزاتر هستند. در مقابل میزان مراجعه به متخصص معده کمتر است و اغلب افراد برای درمان این درد، خوددرمانی می‌کنند.» بنا بر اعلام او، در میان رشته‌های پزشکی، رادیولوژی بسیار پرطرفدار است. یکی از دلایلش پایین بودن میزان شکایت بیماران است؛ درواقع رشته‌ای است که میزان تعامل با بیمار کم است و درآمد خوبی دارد. هم‌اکنون این رشته، بسیار مورد استقبال پزشکان است. در کنار آن ارتوپدی هم به‌دلیل آمار بالای تصادفات، نزاع و چاقی در کشور، پرطرفدار است. متخصصان و جراحان ارتوپدی، مراجعه‌کننده‌های بالایی دارند و عمل‌های سنگینی هم انجام می‌دهند. چشم‌پزشکی هم در این گروه قرار می‌‌گیرد. جراحی‌های چشم عمدتا زمان کمتری می‌برد و مراجعه‌کننده‌های بالایی دارد. تعرفه‌هایش هم بالاست.

نگرانی از آینده چند رشته پزشکی
به‌گفته لاری‌پور با ادامه این روند، در 10سال آینده، کمبود زیادی در رشته‌های متخصص کودکان، جراحی کودکان، جراحی قلب نوزادان، بیهوشی، طب داخلی، جراحی قلب و عروق، رشته‌های مرتبط با تروما، جراحی توراکس یا قفسه صدری و ... ایجاد می‌شود.گفته می‌شود برخی از رشته‌ها زنانه شده‌اند؛ یکی از آنها طب داخلی است که در سال‌های گذشته با استقبال کم مردان مواجه شده است. حالا لاری‌پور درباره زنانه یا مردانه‌شدن برخی از رشته‌های پزشکی هم توضیح می‌دهد و می‌گوید که به‌طور کلی جمعیت غالب شرکت‌کننده در آزمون رزیدنتی، زنان هستند؛ حتی ورودی رشته‌های پزشکی هم در 2دهه اخیر، بیشتر از میان زنان بوده است؛ به همین دلیل به‌طور کلی در تمام رشته‌ها، میزان حضور زنان بالا رفته است، زنان درس‌خوان‌تر هستند و بیشتر رشته‌های کم‌خطر را انتخاب می‌کنند؛ به همین دلیل تعدادشان در برخی رشته‌ها بالا رفته است، اما در مقابل کمتر برای ورود به رشته‌های جراحی‌ عمومی و ارتوپدی علاقه نشان می‌دهند.

دستیاری؛ دوره‌ای سخت و کم‌درآمد
سخنگوی سازمان نظام‌پزشکی برای حل این وضعیت می‌گوید که وزارت بهداشت باید ظرفیت ورودی آزمون رزیدنتی را بالا ببرد: «ما کمبود پزشک نداریم، همین ظرفیت، برای کشور کافی است، اما می‌توان پذیرش رزیدنتی را بالا برد. بهتر است تفاوت تعرفه‌ای برداشته شود و افراد بتوانند به‌طور مستقیم تخصص و فوق‌تخصص بگیرند؛ یعنی مسیر فارغ‌التحصیلی تا این اندازه طولانی نباشد.» به‌گفته او، به‌طور کلی در سال‌های گذشته، میزان تمایل افراد برای پذیرش در دستیاری، کاهش پیدا کرده است؛ به5دلیل؛ یک اینکه دوره دستیاری بسیار سخت است و دوم، طرح اجباری پس از دستیاری، سوم دریافتی‌های پایین در این دوره، چهارم، تمرکز بر درمان به جای آموزش و پنجم، نبود بازار مناسب برای کار. لاری‌پور در توضیح بیشتر می‌گوید: «افراد در دوره دستیاری نگران وضعیت کارشان پس از پایان دوره هستند؛ چون اغلب متناسب با زحمتی که می‌کشند، بازار کار خوبی انتظارشان را نمی‌کشد. البته به همه اینها باید این را هم اضافه کرد که در دوره دستیاری، افراد متاهل دچار مشکل زیادی می‌شوند؛ چون معمولا محل کار با محل سکونت متفاوت است و درصورت بارداری، زنان با مشکل زیادی مواجه می‌شوند.»

مکث
دسترسی آسان به متخصص
پیش از این محمود اسحاق حسینی، فوق تخصص گوارش و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران نسبت به استقبال کم پزشکان از رشته طب داخلی هشدار داده بود و حالا می‌گوید که هم‌اکنون درآمدزایی، عامل اصلی در انتخاب رشته‌های پزشکی است؛ موضوعی که در گذشته دیده نمی‌شد. به‌گفته این استاد دانشگاه، کمبود متخصص داخلی یکی از معضلاتی است که در آینده کشور را درگیر می‌کند: «متخصص داخلی، پزشکی است که در زمینه‌های مختلفی ازجمله قلب، ریه، گوارش و غدد تخصص دارد، آزمونی که از این افراد در ایران گرفته می‌شود سخت‌ترین آزمون دنیاست. اما پس از فارغ‌التحصیلی، این پزشکان، از نظر مالی تامین نمی‌شوند.» به‌گفته او، حالا به رشته‌های رادیولوژی، چشم و پوست در گروه پرطرفدارها قرار دارند: «در دوران شیوع کرونا، متخصصان عفونی، با افزایش میزان مراجعه مواجه شدند، درحالی‌که قبلا اینطور نبود. با فروکش کردن کرونا، بار دیگر، میزان مراجعه به این پزشکان کم می‌شود. به‌طور کلی این تخصص، درآمدزایی بالایی ندارد. در بخش دولتی که عملا درآمد چندانی ندارند. اگر هم مطب داشته باشند، آنقدر هزینه‌ها بالاست که توانایی اداره آن را ندارند. این نگرانی وجود دارد که در‌ سال‌های آینده، بسیاری از مطب‌ها تعطیل شوند.» به‌گفته او، پیامدهای این مسئله در 10، 15سال آینده مشخص می‌شود: «روند درمان با این وضعیت، مختل می‌شود. ما توزیع مناسبی برای تمام رشته‌ها در مقطع تخصص و فوق تخصص نداریم. باید ظرفیت ورود به برخی رشته‌ها افزایش پیدا کند.» او می‌گوید« رشته‌های داخلی در طول دوره آموزش، شیفت‌های شب زیادی دارند و در نهایت به پزشک در دوره دستیاری، 8 تا 10میلیون تومان حقوق داده می‌شود. این رقم آن‌هم برای پزشکی که دیگر سنش به بالای 30سال رسیده، بسیار پایین است، درحالی‌که حقوق این افراد نباید کمتر از 20میلیون تومان باشد.» براساس تعرفه‌های اعلام شده برای امسال، هزینه ویزیت متخصصان و فوق متخصصان در بخش دولتی از 34هزار تومان تا 42هزار تومان و در بخش خصوصی از 100هزار تومان تا 158هزارتومان است. با اینکه تعرفه متخصص از پزشک عمومی بالاتر است اما نکته اینجاست که بیماران در همان ابتدا برای درمان به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند. این استاد دانشگاه هم به همین موضوع اشاره می‌کند. او پیش از این گفته بود که مردم فوق‌تخصص زده شده‌اند. اغلب مردم به‌دنبال درمان مشکلات خود، مراجعه به پزشکان فلوشیپ و فوق‌تخصص رشته‌های مختلف را ترجیح می‌دهند. درحالی‌که اول باید پزشک عمومی سپس یک متخصص بیمار را ویزیت کند و درصورت نیاز، به فوق تخصص یا فلوشیپ مربوطه ارجاع شود: «نظام ارجاع درست اجرا نمی‌شود و حتی برخی مردم برای یک سرماخوردگی ساده به پزشک فوق تخصص مراجعه می‌کنند. چون پزشک فوق‌تخصص در دسترس و سهل‌الوصول است و جایگاه پزشک عمومی و پزشک خانواده در نظام ارجاع تعریف نشده است.» او به ضعف بیمه‌ها هم اشاره می‌کند: «سازمان‌های بیمه‌گر ضعیف عمل می‌کنند، آنها تنها به‌دنبال سود بیشتر و حمایت کمتر هستند.»

نکته ها
رضا لاری‌پور، سخنگوی سازمان نظام‌پزشکی:
آمار شکایت در برخی رشته‌های پزشکی بالاست و احتمال اینکه پزشک درگیر دادگاه و دیه شود، زیاد است. به همین دلیل یکی از معیارهای انتخاب یک رشته، کم‌خطرتر بودن آن است، یعنی رشته ساده‌تر با درآمدزایی بالاتر تعیین‌کننده انتخاب تخصص افراد در رشته‌های پزشکی است

رشته‌های پزشکی 2 مدل هستند، یکسری از رشته‌ها، نسخه‌نویسی‌اند و یکسری هم جراحی و فرآینددار؛ یعنی خدمات تشخیصی ارائه می‌دهند. میزان استقبال از مدل دوم بیشتر است، یکی از آنها تخصص گوارش است که فرآینددار است، یعنی پزشک می‌تواند کولونوسکوپی، آندوسکوپی و ... تجویز کند که قطعا با درآمدزایی‌ای برای پزشک همراه است

در سال‌های گذشته، میزان تمایل افراد برای پذیرش در دستیاری، کاهش پیدا کرده است؛ به5 دلیل. یک اینکه دوره دستیاری بسیار سخت است و دوم، طرح اجباری پس از دستیاری، سوم دریافتی‌های پایین در این دوره، چهارم، تمرکز بر درمان به جای آموزش و پنجم، نبود بازار مناسب برای کار

محمدرضا واعظ مهدوی، کارشناس اقتصاد سلامت:
نظام سلامت ما درگیر مسائل عمومی مثل افزایش قیمت ارز وتاثیر آن بر دارو و تجهیزات پزشکی، پایین بودن حقوق اساتید، پایین بودن تعرفه‌های درمان، ناتوانی در خرید تجهیزات جدید و پیامدهای ناشی از آزادسازی قیمت‌ها و ... است، در این شرایط دیگر نمی‌تواند نظامی مانند ارجاع یا پزشک خانواده را اجرا کند. یعنی دیگر فرصت آن را ندارد. روزنامه همشهری