مجموع این اقدامات باعث شد که هزینه‌های کمرشکن سلامت به طور قابل توجهی به ویژه در بخش بستری که طرح تحول آن را به طور کامل پوشش می‌داد، کاهش یابد.
شفاآنلاین>سلامت> علی جعفریان، رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی انجام داده است، به تشریح آنچه در دولت‌های یازدهم و دوازدهم بر حوزه سلامت گذشت پرداخته و در نهایت به برخی از مهمترین اولویت‌های دولت آینده اشاره کرده است. آنچه در ادامه می‌خوانید، بازنشر این گفت‌وگو است.
به گزارش شفاآنلاین: جعفریان در این گفت‌وگو ضمن ارزیابی اقدامات انجام شده در طرح تحول نظام سلامت که از اردیبهشت ماه سال ۱۳۹۳، کلید خورد، گفت: «در دوره سال ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶ یعنی در دولت یازدهم، طرح تحول نظام سلامت تصویب و اجرا شد و بر این اساس چند اتفاق مهم در مجموعه درمانی دولتی کشور اتفاق افتاد. البته این طرح دو قسمت بود؛ یک قسمت درمان و یک قسمت بهداشت که قسمت بهداشت آن قبل از آنکه طبق برنامه اجرا شود، متوقف شد و بعد هم که تغییر وزیر بهداشت اتفاق افتاد.»
وی افزود: «با این حال در قسمت درمان طرح تحول سلامت که از اردیبهشت ۱۳۹۳ آغاز شد و تا پایان ۱۳۹۶ و حتی تا ۱۳۹۷ به درجاتی ادامه داشت، چند اتفاق در بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی کشور رخ داد؛ اولین اتفاق در حوزه کاهش پرداخت از جیب مردم بود. به طوری که صورت‌حساب‌هایی که قسمت قابل توجهی از آنها، گاهی تا ۳۰ درصدش را مردم از جیب‌شان می‌پرداختند، حذف شد و این مابه‌التفاوت از محل طرح تحول سلامت پرداخت می‌شد. به این ترتیب قبل از طرح تحول سلامت ۶۰ درصد صورتحساب بیمارستان را بیمه می‌پرداخت، ۱۰ درصد را مردم می‌پرداختند و ۳۰ درصد مابقی هم از جیب مردم پرداخت می‌شد، اما با اجرای طرح تحول این ۳۰ درصد از محل منابع طرح تحول نظام سلامت جایگزین می‌شد.»
جعفریان با بیان اینکه با این اقدام هزینه‌های درمانی مردم در بخش دولتی حدود یک‌چهارم شد، گفت: «زیرا پیش از طرح تحول نظام سلامت مردم نزدیک به ۴۰ درصد هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کردند که بعد از اجرای طرح تحول به ۱۰ درصد تقلیل یافت. به دنبال این اقدام مردم با خیال راحت‌تری به بیمارستان‌های دولتی مراجعه می‌کردند، نگران هزینه نبودند و بنابراین مراجعات پزشکی بیشتر شد و کسانی هم که مراجعه می‌کردند، تحت فشار مالی قرار نمی‌گرفتند.»
جعفریان با بیان اینکه قطعا تمام جنبه‌های طرح تحول سلامت مثبت نبوده و نقدهایی به آن وارد است که می‌توان درباره آن صحبت کرد، گفت: «در عین حال اتفاق مثبت دیگری که در طرح تحول نظام سلامت رخ داد، این بود که خرید تجهیزات و دارو به عهده بیمارستان گذاشته شد. بر این اساس بیمارستان موظف بود که بیمار را برای تهیه دارو و تجهیزات مورد نیازش به خارج از بیمارستان ارجاع ندهد. حتی اگر این دارو یا تجهیزات در سیستم و تحت پوشش بیمه نبود، بیمارستان باید آن را تهیه می‌کرد، بعد هزینه آن را در صورتحساب طرح تحول قرار می‌داد و از محل طرح تحول پول آن را دریافت می‌کرد. بر این اساس منابع تامین این موارد در طرح تحول دیده شده بود. این اتفاق هم افتاد. به عنوان مثال در آن زمان در مجموعه بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران می‌دیدم این اقدام بالای ۹۰ درصد انجام می‌شد.»
وی تاکید کرد: «مجموع این اقدامات باعث شد که هزینه‌های کمرشکن سلامت به طور قابل توجهی به ویژه در بخش بستری که طرح تحول آن را به طور کامل پوشش می‌داد، کاهش یابد. علاوه بر این، اقدامات دیگری هم انجام شد؛ اولا ظرفیت بیمارستان‌های دولتی افزایش یافت و حدود ۲۰ هزار تخت به تخت‌های بیمارستانی اضافه شد که در ایام کرونا نتیجه آن را دقیقا دیدیم. همچنین در اکثر بخش‌های دولتی بازسازی‌هایی انجام شد و رسیدگی به بیمارستان‌های دولتی که ۲۰ سال بود به دلیل نبود منابع انجام نمی‌شد، اتفاق افتاد. ظاهر بیمارستان‌ها و شرایط رفاهی بیمارستان‌ها مقداری بهتر شد. البته نمی‌گویم که بی نقص شد، زیرا بسیاری از بیمارستان‌های ما فرسوده و قدیمی بوده و قابل بی نقص شدن نیستند. به طوری که با اصلاح ظاهرشان مشکلات باطنی‌شان حل نمی‌شود، اما در حدی که می‌شد در کوتاه مدت و با آن بودجه‌ها انجام شود، اتفاق افتاد.»
جعفریان ادامه داد: «در عین حال با تغییری که در تعرفه‌های پزشکی ایجاد شد، یک اتفاق دیگر هم رخ داد و آن این بود که میزان انگیزه فعالیت در بخش دولتی به شدت افزایش یافت و میزان کارکرد بخش دولتی زیاد شد. این نکته بسیار معنی‌داری است. زیرا هر گاه میزان فعالیت در بخش دولتی را افزایش دهیم، به این معنی است که هزینه مردم را کاهش دادیم و نیازشان را به مراجعه به بخش خصوصی کاهش داده‌ایم، اما هر زمان به هر دلیلی میزان فعالیت در بخش دولتی را کاهش دهیم، مردم ناچار خواهند بود به بخش خصوصی مراجعه کرده و هزینه بیشتری پرداخت کنند. در واقع پرداخت از جیب مردم، هر زمان که فعالیت بخش دولتی کاهش یابد، افزایش می‌یابد. زیرا مردم مجبورند به بخش خصوصی مراجعه کنند و هزینه‌هایشان افزایش می‌یابد. البته عده‌ای از مردم تمایل دارند که کیفیت هتلینگ بهتری دریافت کنند که بخش خصوصی باید آن را تامین کند که در اغلب موارد هم این اقدام را انجام می‌دهد. در بخش سرپایی هم که ۸۰ درصد بار بر روی بخش خصوصی یعنی مطب‌ها و درمانگاه‌های خصوصی است. بنابراین بخش خصوصی یکی از الزامات سیستم درمانی ماست، منتها طبیعتا هزینه‌هایش بیشتر است و برای کسانی که نمی‌خواهند آن هزینه را بپردازند، باید بخش دولتی را کارآمد کنیم که این اتفاق در طرح تحول سلامت تا حدودی افتاد.»
وی گفت: »همچنین نحوه خدمات‌دهی مانند رعایت زمان ویزیت و... با توجه به تغییراتی که در تعرفه‌ها داده شده بود، مورد توجه قرار گرفت. در عین حال در مناطق محروم برای ماندگاری پزشکان منابعی دیده شد تا پزشکان آنجا بمانند و سرویس بهتری ارائه دهند. همه این موارد باعث شد که بخش دولتی در ارائه سرویس دو پله بالاتر بیاید، مراجعاتش بیشتر و هزینه مردم کمتر شود و در عین حال حجم کاری که ارائه می‌کند، بالا رود.»
عقب‌گرد سلامت
وی ادامه داد: «البته با تشدید تحریم‌ها علیه ایران، ما دچار کمبودهایی هم شدیم. یعنی علاوه بر اینکه منابع مالی نداشتیم، برخی چیزها هم در دسترس‌مان نبود. نتیجه هم این شده که دوباره در برخی جهات به شرایط قبل از طرح تحول بازگشتیم و به عنوان مثال در برخی مواقع مجبوریم مردم را برای تامین تجهیزات و داروی مورد نیازشان به بیرون از بیمارستان بفرستیم. به عنوان کسی که در بیمارستان کار می‌کند می‌گویم که در دوران اجرای طرح تحول در بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره)، تقریبا برای هیچ وسیله‌ای بیمار را بیرون نمی‌فرستادیم، اما در حال حاضر برخی مواقع پیش می‌آید که بیمار باید خودش برخی داروها را تهیه کند.»
رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی گفت: «یکی دیگر از اقداماتی که در دوران اجرای طرح تحول سلامت اتفاق افتاد، این بود که با قیمت‌گذاری که برای تجهیزات پزشکی شد، برخی تجهیزات مصرفی تا ۶۰ درصد کاهش قیمت داشتند و به یک سوم قیمت قبل رسیدند. به عنوان مثال اگر برای یک استنت قلب چهار میلیون تومان می‌دادیم، در زمان طرح تحول قیمت آن به یک میلیون و ۴۰۰ هزار تومان رسید. زیرا در چارچوب طرح تحول بیمار از بازار چیزی نمی‌خرید، بلکه بیمارستان به قیمت مصوب تجهیزات مورد نیاز را تهیه می‌کرد. بر این اساس قیمت بسیاری از وسایل مصرفی پزشکی به طور متوسط تا حدود ۶۰ درصد کاهش پیدا کرد.»
جعفریان تاکید کرد: «این موضوع نشان‌دهنده این است که اگر حوزه سلامت را در اولویت خودمان داشته باشیم و برایش فکر کنیم، یکی از سه وظیفه اصلی را که به عهده حاکمیت است که عمدتا سلامت، آموزش و امنیت است، حل کرده‌ایم. منتها عملا اکنون داریم می‌بینیم که بسیاری از این موارد اجرا نمی‌شود. یعنی در برنامه‌ها قرار دارند، اما وقتی منابع آن تامین نشود، قابل اجرا نیست. در عین حال مشکلات تحریم‌ها هم وجود داشت که محدودیت‌هایی ایجاد کرد. با وجود همه این موارد اکنون در حوزه سلامت شرایط خوبی نداریم. وقتی طرح تحول سلامت آغاز شد، پول خدمات و هزینه‌کردها پیش پیش پرداخت می‌شد تا بیمارستان نگران هزینه‌ها نباشد. بعد به تدریج پرداخت‌ها موازی با ارائه خدمات شد، بعد مقداری تاخیر در پرداخت‌ها ایجاد شد و بعد هم به نقطه‌ای رسید که اصلا منابع مالی را تامین نکردند.»
وی گفت: «من بارها اعلام کردم که هیچ سرویسی مجانی وجود ندارد، ما هر کاری که انجام می‌دهیم، هزینه‌ای دارد و این هزینه را یک کسی تقبل می‌کند. حال ممکن است دولت برای آن هزینه سوبسید دهد. بنابراین هیچ اقدامی به صورت رایگان انجام نمی‌شود. حال اگر می‌خواهیم کیفیت خدمات‌مان درست باشد، باید بپذیریم که هزینه‌های آن را درست بپردازیم و مجددا برنگردیم به اینکه اگر تعرفه را بالا بریم، پول گیر چه کسی می‌آید. آن زمان اصطلاحی رایج شده بود که می‌گفتند بین پزشکان پول‌پاشی کردند، این اظهارات به سلامت مردم ضربه زد، نه به پزشکان. به هر حال پزشکان درآمد خودشان را دارند و زندگی‌شان را می‌کنند، اما وقتی ما شرایط را طوری فراهم کنیم که پزشک سرویس درست دهد، مردم استفاده می‌کنند و هزینه‌های مردم کاهش می‌یابد. در عین حال کسی را که خودش نمی‌خواهد به بخش خصوصی مراجعه کند، مجبور نمی‌کنیم که زندگی‌اش را بفروشد تا در بخش خصوصی درمان شود. بالاخره بسیاری از افرادی که به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند، افرادی هستند که احساس می‌کنند مجبورند و نمی‌توانند در بخش دولتی سرویس مناسب دریافت کنند. بدون تردید سرویس‌دهی در بخش دولتی کاهش یافته است.»
جعفریان ادامه داد: «در حال حاضر چند اتفاق افتاده است؛ بیمارستان‌ها از منابع طرح تحول سلامت عقب هستند و بنابراین نمی‌توانند همه آن اقدامات و الزامات را رعایت کنند، کادر پزشکی با توجه به عدم تغییر تعرفه‌ها متناسب با تورم و بعد تعیین مباحثی مانند پلکان و سقف پرداخت و... درآمدشان کاهش یافته و انگیزه‌شان پایین آمده است، در این میان چه کسی دنبال ارائه خدمات بیشتر است؟»
وی درباره احتمال بازگشت پدیده‌هایی مانند زیرمیزی در حوزه سلامت، با توجه به عدم تغییر تعرفه‌ها متناسب با تورم، گفت: «از طرفی وقتی تعرفه را متناسب با تورم و افزایش سایر هزینه‌ها اضافه نکنید، وقتی در بخش دولتی برای همان کارانه‌ای که به افراد تعلق می‌گیرد، سقف و پلکان بگذارید، همین پدیده‌ها ایجاد می‌شود. باید توجه کرد که میزان مبلغی که از کارانه پزشک به او پرداخت می‌شود، بر اساس اینکه فرد تمام وقت باشد یا خیر، بین ۲۵ تا ۳۵ درصد کارکردش است و ۶۵ تا ۷۵ درصد آنچه که به عنوان کارانه گرفته می‌شود، خرج بیمارستان و سایر هزینه‌ها می‌شود. حال اگر برای همین ۲۵ تا ۳۵ درصد هم پلکان و سقف تعیین کنید و بعد مالیات ۳۵ درصدی هم از پزشک در بخش دولتی دریافت کنیم، چه اتفاقی می‌افتد؟. معنی این اقدامات تغییر ارائه خدمت به سمت بخش خصوصی است. در عین حال وقتی تعرفه تغییر نکرد، طبیعی است که پدیده‌هایی مانند زیرمیزی اتفاق می‌افتد. اتفاقاتی که کسی آنها را دوست ندارد. بنابراین اگر می‌خواهیم از تبعات بد جلوگیری کنیم، باید هزینه را به درستی دیده باشیم. وقتی تعرفه به صورت کارشناسی و بر اساس محاسبه اقتصادی درست تعریف نشود، تمام این تبعات ایجاد می‌شود.»
جعفریان گفت: «در عین حال باید پرسید چرا تعرفه بخش دولتی یک چهارم بخش خصوصی است؟ زیرا دولت اعلام کرده که برای سه چهارم باقی مانده، منابع در اختیار بخش دولتی قرار می‌دهم و حقوق پرسنل، استهلاک و... را پرداخت می‌کنم. در حالی که در حال حاضر در دانشگاه علوم پزشکی تهران، ۷۵ درصد از بودجه دانشگاه و درآمد اختصاصی صرف هزینه‌های دانشگاه و پرسنلی می‌شود و دولت منابع لازم را پرداخت نمی‌کند. در این شرایط طبیعی است که نمی‌توان انتظار سرویس خیلی عالی داشت.»
وی گفت: «البته نمی‌گویم که به طرح تحول بازگردیم، بلکه بدون شک طرح تحول سلامت اشکالاتی هم داشته است، اما اگر بخواهیم به مزایا و نکات مثبت طرح تحول سلامت که به نفع مردم بود بازگردیم، باید اقدامی اساسی انجام دهیم که عملی هم هست، اما به شرطی که سلامت اولویت دولت باشد. زیرا سلامت یک موضوع تخصیصی است و سیاست‌گذاری ارشد کشور باید اولویت و تخصیص منابع آن را تعیین کند. در سال‌های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶ سلامت جزو اولویت‌های کشور بود و نتایج مناسب هم به دنبال داشت، اکنون هم اگر اولویت باشد، نتایج مناسب می‌دهد، در غیر این صورت همین وضعیت ادامه می‌یابد.»
جعفریان درباره اشکالاتی که به طرح تحول سلامت وارد بوده است، گفت: «از چند منظر اشکالاتی به طرح تحول نظام سلامت وارد بود؛ یکی وسعت خدمات بیش از ظرفیت منابع کشور بود. بسته خدمتی که قرار بود در بیمارستان‌های دولتی ارائه شود، باید به دقت تعیین می‌شد و مشخص می‌شد که سقف این خدمات به چه صورت است و چه خدماتی ارائه نمی‌شوند. بالاخره نمی‌توان با هزینه‌های بسیار پایین تمام خدمات را ارائه دهیم. هیچ کجای دنیا این ظرفیت را ندارد و امکان پذیر نیست. حداقلش این است که نوبت‌دهی‌های طولانی برای برخی خدمات ایجاد می‌شود. ما این محدودیت‌ها را ایجاد نکردیم و بر همین اساس منابع زیادی هزینه شد و توان پرداخت آنها وجود نداشت. در جزئیات طرح تحول هم نقدهایی وجود داشت. به عنوان مثال کسی در درستی موضوعی مانند اینکه بیمار نباید برای تهیه تجهیزات و دارو به خارج از بیمارستان ارجاع شود، تردید ندارد. این کار اقدامی ضروری است، اما باید به چگونگی انجام آن هم فکر کنیم. این بخش از طرح تحول نظام سلامت بدون تردید کاری اساسی بود و حداقلش این بود که به ما یاد داد این کار درست نیست که نسخه را به دست بیمار دهند و بگویند خودت برو دارو و تجهیزات را پیدا کن، اما دنباله این موضوع هم باید درست باشد؛ یعنی منابع آن هم باید موجود باشد، سیستم تامین‌کننده هم باید درست کار کند.»
جعفریان تاکید کرد: «اولویت تخصیص منابع کار سیاستگذار است. وزارت بهداشت که سیاستگذار تخصیص منابع نیست، بلکه متولی قسمتی از امور کشور داری، یعنی حوزه سلامت است. شاکله کلی حکومت تخصیص منابع را انجام می‌دهد. اگر ضرورت این موضوع در ذهن سیاست‌گذاران جا بیفتد، منابع آن هم می‌آید. حال اگر منابع نداریم، که بد است که کشوری مانند ایران با این همه ظرفیت، منابع نداشته باشد، اما اگر منابع نداریم برای همه منابع نیست، پس برای سلامت هم نیست، اما اگر منابع مالی داریم، نباید منابع مربوط به سلامت در جای دیگر هزینه شود. به هر حال مهمترین مساله همه مردم سلامت است و وقتی سلامت وجود داشته باشد، امنیت و آموزش هم معنا پیدا می‌کند. اما اگر سلامت نباشد، امنیت و آموزش هم معنایی ندارد. بنابراین سلامت اولویت اول است، چه برسد به اینکه در بسیاری از مواقع سلامت در کشور ما اولویت دهم بوده است. حالا هم دولت جدید این فرصت را دارد که از تجربیات گذشته استفاده کند، نقدها را ببیند، اشتباهات و اشکالات را برطرف کند و قسمت‌های مثبتش را هم ببیند و برنامه‌ای تدوین کند تا مردم با خیال راحت خدمات سلامت را دریافت کنند.»
وی گفت: «اگر می‌خواهیم این صحبت که "فردی که بیمار می‌شود، نباید گرفتاری جز بیماری‌اش داشته باشد" محقق شود، باید برایش فکر کنیم و منابعش را درست کنیم.»
جعفریان با تاکید بر لزوم نگاه فراجناحی به حوزه سلامت، گفت: «یکی از مشکلات ما این است که همه چیز را سیاسی نگاه می‌کنیم و این خطای آشکاری است. از این نظر که هر کاری باید جایگاه روشنی در نظام داشته باشد و اولویت‌بندی وجود داشته باشد، درست است، اما یکسری مسائل وجود دارد که هر کسی هم که در صدر آن قرار بگیرد، باید در همان مسیر پیش رود. به عنوان مثال اگر می‌خواهیم در حوزه سلامت به پیشگیری اهمیت دهیم، مساله این نیست که جناح چپ یا راست بر سر کار است، بلکه مساله این است که پیشگیری یکسری اصول دارد که هر کس بر سر کار بیاید، باید بر اساس همان اصول پیش رویم. در کشور یکی از مشکلات‌مان این است که افرادی که باید قسمت کاملا فنی و دانشی کار را انجام دهند، مرتبا تغییر می‌کنند و تا کسی می‌خواهد کاری را به نتیجه برساند، دیگر در سیستم نیست. اتفاقی که می‌افتد این است که با این کار منابع‌مان را هدر می‌دهیم. زیرا تا نصفه یک کار می‌رویم و بعد آن را ادامه نمی‌دهیم. در عین حال حوزه سلامت اصالتا حوزه‌ای فنی است، نه سیاسی. بنابراین سیاستگذار باید بر اساس اطلاعات فنی برای آن تصمیم بگیرد، اما این موضوع را خیلی رعایت نمی‌کنیم و نتیجه هم پراکندگی منابع می‌شود و اینکه یک بیمارستان ۲۰ سال طول می‌کشد تا تمام شود، این نشان می‌دهد که یک جای کارمان اشکال دارد. اگر به موضوعات فنی، به صورت فنی نگاه نکنیم، منجر به سرگردانی و ایجاد مشکل برای مردم می‌شود.»روزنامه سپید
نظرشما
آخرین اخبار