بیماری rp چیست و هنگام بیماری، چه تغییراتی در چشم دیده می‌شود؟

بیماری رتینیت پیگمانتوزا یا «rp»، با تغییراتی در فتورسپتورها (گیرنده‌های نوری) شبکیه آغاز می‌شود. در شبکیه دو نوع گیرنده نوری وجود دارد گیرنده‌های استوانه‌ای که مسئول دید در شب هستند و گیرنده‌های مخروطی که به دید روز و دید رنگ اختصاص دارند. در بیماری rp،  ابتدا گیرنده‌های نوری که مسئول دید در شب هستند درگیر می‌شوند سلامت گیرنده‌های نوری به لایه دیگری از شبکیه به نام لایه پیگمانته بستگی دارد. در بیماری rp این لایه هم درگیر می‌شود لایه پیگمانته بر خلاف گیرنده‌های نوری، بافت عصبی نیست. فعالیت گیرنده‌های نوری باعث آزاد شدن یکسری مواد سمی می‌شود سلول‌های پیگمانته کار دفع این مواد سمی را برعهده دارند.

اختلال در کار سلول‌های پیگمانته نیز باعث می‌شود فتورسپتورها نتوانند کار خود را بخوبی انجام دهند و بعد از مدتی از بین بروند در rp در نهایت سلول‌های مخروطی هم درگیر می‌شوند.

علائم بیماری چه هستند؟

 علائم بیماری با کاهش میدان بینایی مشخص می‌شود. کاهش میدان بینایی از اطراف میدان شروع می‌شود دیگر این‌که دید شب مبتلایان کاهش می‌یابد به این معنا که وقتی نور محیط کم می‌شود دید آن‌ها هم کاهش می‌یابد چون وقتی نور کم می‌شود سلول‌های استوانه‌ای فعال می‌شوند. برخی فرم‌های نادر rp هم وجود دارند که در آن‌ها درگیری گیرنده‌های بینایی از مرکز شروع می‌شود در شبکیه دیستروفی‌های دیگری هم رخ می‌دهد که در آن‌ها اول سلول‌های مخروطی درگیر می‌شوند و بعد سلول‌های استوانه‌ای که به دیستروفی‌های مخروطی استوانه‌ای معروفند.

 آیا برای جلوگیری از پیشرفت rp می‌توان کاری کرد؟

 برخی چشم پزشکان معتقدند بهتر است 15 هزار واحد ویتامین a در روز به بیمار داده شود. البته در مطالعه دیگری دریافته‌اند این بیماران با گروهی که ویتامین a نگرفته‌اند تفاوت چندانی ندارند به این معنا که ممکن است ویتامین  aکمی، از سرعت پیشرفت بیماری بکاهد ولی این نتیجه قطعی نیست برخی از پزشکان dha و لوتئین به بیمار داده‌اند و دیده‌اند در طی دو سال روند بیماری کندتر شده است اما در سال سوم و چهارم تفاوت واضحی بین این بیماران و بیمارانی که این داروها را نگرفته‌اند مشاهده نشده است.

برخی از پزشکان ویتامین a و لوتئین را همزمان به بیمار داده‌اند این گروه هم در دو سال اول سیر بیماری کندتری را تجربه کرده‌اند اما در سال سوم و چهارم تفاوت مشهودی نداشته‌اند. شاید بتوان این موارد را برای اختلالی که درمانی ندارد پیشنهاد کرد ولی باید به بیمار یادآوری کرد این‌گونه نیست که بطور قطع این درمان جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد. تجویز امگا 3هم با همین فکر انجام می‌شود. استفاده از عینک آفتابی هم مبنای ثابت شده علمی ندارد ولی تصور می‌شود نوری که وارد چشم می‌شود سلول‌های گیرنده نوری را تحریک کند عینک آفتابی موجب می‌شود این سلول‌ها کمتر تحریک شوند و در نتیجه کمتر آسیب ببینند.

 اختلال ژنتیکی در بروز بیماری rp چه تأثیری دارد؟

 در عمل دیدن، فاکتورهای متعددی از جمله پروتیئنی به نام ردپسین نقش دارند. ردپسین به عنوان فتوپیگمانت یا گیرنده نوری عمل می‌کند به‌عنوان مثال در بیمار rp ژن‌هایی که موجب تولید این پروتئین می‌شوند اختلال دارند. مطالعه‌ای که در بیمارستان لبافی‌نژاد روی نمونه‌های گرفته شده از بیماران rp انجام شد علاوه بر فرم‌های شناخته شده ژنتیکی بیماری، دو نوع جهش ژنتیکی جدید دیده شد که در گزارشات معتبر علمی ذکر نشده بود. معمولاً وقتی اختلالی در تولید ردپسین باشد به شکل اتوزومال دامیننت است یعنی اختلال ژنی روی کروموزم‌های غیرجنسی و به شکل غالب اتفاق می‌افتد.


 در این صورت شرایط انتقال بیماری، به فرزند دختر و پسر یکسان بود. اگر یکی از والدین به rp مبتلا باشد امکان ابتلای هر فرزند حدود 50 درصد است و اگر هر دو والد مبتلا باشند شانس ابتلا بسیار بالا می‌رود. در نوع غالب بیماری، اگر تنها یک کروموزوم مشکل داشته باشد بیماری بروز می‌یابد اما در نوع رسسیو مغلوب هر دو کروموزوم باید مشکل داشته باشند تا فرد علائم بیماری را نشان دهد گاه نیز ممکن است فرد مبتلا شود اما جهش دیگری روی ژن‌ها صورت گیرد و ژن معیوب کارش را درست انجام دهد. در مورد نوع مغلوب بیماری، اگر به فرض پدر ژن مغلوب بیماری را داشته باشد ولی مادر و خانواده‌اش از لحاظ این ژن، سالم باشند امکان این‌که فرزندشان مبتلا شود کمتر از 5 درصد است. شیوع رتینیت پیگمانتوزا در دنیا یک به 5 هزار نفر است.

 آیا rp نوع وابسته به جنس هم دارد؟

 بله، به این نوع x link می‌گویند ولی تعداد ژن‌های درگیر بیماری در این نوع خیلی کمتر است تا حالا دو سه ژن مربوط به x link پیدا شده اما 5060 ژن مربوط به فرم اتوزومال است. در این نوع rp اگر پدر مبتلا باشد بیماری به فرزند پسر منتقل نمی‌شود چون ژن‌های معیوب روی کروموزوم x قرار دارند و فرزند پسر کروموزوم y را از پدر می‌گیرد که روی آن ژنی قرار ندارد.
 
 پس ازدواج فامیلی در هر رده‌ای برای کسانی که در خانواده شان rp دیده شده است، خطرزا است؟

 بله، به دلیل وجود فرم‌های مغلوب بیماری، ازدواج فامیلی در این افراد به هیچ وجه توصیه نمی‌شود.

 ژن درمانی چگونه عملکرد ژن معیوب را اصلاح می‌کند؟

در روش ژن درمانی، ژن سالم را روی ویروس سوار می‌کنند و ویروس را زیر شبکیه می‌گذارند که داخل سلول‌های نوری شده و جایگزین ژن معیوب می‌شود این روش روی انسان نیز آزمایش شده است. ژن معیوب در نوع شدیدی از بیماری «rp» به نام لبر کانجنیتال آمروزیس، rp65 است دیده شده بعد از تزریق ژن سالم، فعالیت سلول‌های گیرنده نوری در این بیماران نیز بهتر شده است یا در ژن درمانی، بیماران اتوزومال دامیننت « نوعی که یک ژن معیوب روی کروموزوم غیر جنسی به صورت غالب بیماری را ایجاد می‌کند» فاکتورهایی را وارد سلول می‌کند که نگذارد ژن معیوب کار خود را انجام دهد. وقتی ژن معیوب کار نکند ژن سالم که روی بازوی دیگر همان کروموزوم قرار دارد فعالیت می‌کند.

 آیا منبع سلول‌های بنیادی تنها بند ناف نوزاد است؟


سلول‌های بند ناف، سلول‌های بنیادی آماده هستند. سلول بنیادی سلولی است که هنوز تمایز نیافته است زمانی این سلول‌ها را از جنین می‌گرفتند چون جنین تمامی سلول‌ها را به صورت اولیه دارد یعنی در زمانی که قابلیت تبدیل شدن به سلول‌های دیگر را دارند تزریق سلول‌های بنیادی این اشکال را دارد که سلول از بدن یک فرد به بدن فرد دیگری وارد می‌شود و برای او جسم خارجی محسوب می‌شود و بدن علیه آن واکنش نشان می‌دهد. در روش ips به عنوان مثال سلول پوست را به سلول بنیادی تبدیل می‌کنند یعنی به سلول اولیه قبل از تمایز برمی‌گردانند و بعد آن را به سلول‌های دیگر مانند سلول قلب، غضروف یا گیرنده نوری تبدیل می‌کنند. »


در ادامه دکتر نوری نیا به تماسهای تلفنی مخاطبان در خصوص این بیماری پاسخ داد.

 خانمی 38 ساله گفت: پدر و مادرم ازدواج فامیلی داشتهاند و من از کودکی نابینای مطلق هستم در اوایل لرزش چشمانم خیلی زیاد بود به طوری که با انگشت چشمم را نگه میداشتم ولی بعدها این لرزش کمتر شد. دید من در حال حاضر در حد درک نور است میخواستم بدانم آیا درمانی برای rp وجود دارد یا نه؟

 فرمی از rp وجود دارد به نام لبر کانجنیتال آمروزیس که معمولاً از بدو تولد ظاهر میشود و بیمار دید خیلی کمی دارد به نظر میرسد شما به این نوع rp مبتلا هستید. هر چند درمان رایجی برای rp وجود ندارد اما کارهای زیادی در این زمینه انجام شده است و حتی روی این فرم شدید بیماری. سلولهای گیرنده نوری یک لایه از شبکیه را تشکیل میدهند که نور را دریافت و به ایمپالسهای الکتریکی تبدیل میکنند سپس نور از لایههای دیگر میگذرد و تجزیه و تحلیل میشود و از طریق عصب به مرکز بینایی مغز میرود.

 در بیماران rp این سلولهای گیرنده نوری از بین میروند دیده شده در اکثر بیماران rp سایر لایههای شبکیه که پیغامهای الکتریکی را انتقال میدهند سالم میمانند با یکی از روشهای ژن درمانی سلولهای دیگر شبکیه را که مسئول انتقال ایمپالسهای الکتریکی هستند به گیرنده نوری تبدیل میکنند البته سلولهایی که کار انتقال ایمپالسها را انجام میدهند هم درجاتی از درک نور را دارند و گیرندهای نسبی به حساب میآیند اما دیدی که ایجاد میکنند در حد دیدن حرکت دست و دیدن نور است.

 این روش درمانی اپتوژنتیک نام دارد که روشی جدید است و در چند فرد آزمایش شده و نتایج خوبی داشته است درمان دیگر استفاده از سلولهای بنیادی است در این روش سلولهای بنیادی زیر شبکیه تزریق میشوند تا به فتورسپتور یا گیرنده نوری تبدیل شوند مشکل استفاده از سلولهای بنیادی این است که مشخص نیست این سلولها بیش از اندازه تکثیر میشوند یا نه.

به علاوه هنوز آزمایش قابل قبولی روی انسان انجام نشده است یکسری سلولهای بنیادی دیگر نیز هستند که به گیرنده نوری تبدیل نمیشوند بلکه به سلولهایی تبدیل میشوند که از خود موادی آزاد میکنند که نمیگذارد سلولهای گیرنده نوری از بین بروند. در حال حاضر ما نیز در بیمارستان لبافینژاد با همکاری مرکز رویان روی نوع خاصی از سلولهای بنیادی برای درمان بیماران rp کار میکنیم ولی هنوز در مراحل اولیه انجام این طرح هستیم.

برای مواردی مانند شما البته اول باید اطمینان یافت عصب بینایی خیلی ضعیف نشده باشد درمان دیگری که در آلمان و امریکا روی آن کار میشود و نتایج خوبی داشته است استفاده از شبکیه مصنوعی است. این شبکیه از تعدادی الکترود تشکیل شده که در زیر شبکیه جاسازی میشوند تا کار گیرنده نوری را انجام دهند به عنوان مثال دوربین مخصوصی روی عینک قرار میگیرد که تصاویر دریافتی را از طریق اتصالات خاصی به الکترودها انتقال میدهد، الکترودها تحریک میشوند و ایمپالس الکتریکی ایجاد میکنند و آن را به سلولهای دیگر انتقال میدهند.

 نخستین گزارشات این روش درمانی نشان میدهد کسانی که تنها درک نور داشتهاند توانستهاند موانع را براحتی تشخیص دهند و بدون راهنما و عصای سفید از خیابان بگذرند این تکنیک روز به روز پیچیدهتر میشود و دید را دقیقتر میسازد تا به تشخیص اجسام برسد البته اکثر این درمانها در مرحله تحقیق و در خارج از کشور انجام میشوند. هزینه تهیه کیت شبکیه مصنوعی به تنهایی بین 800 - 700 میلیون تومان است زیرا هنوز به مرحله تولید انبوه نرسیده است.

 دوست دیگری که سؤالش را مطرح کرد آقایی بود که مشکل بیناییاش از 8 سالگی شروع شده بود و تا 35 سالگی به نابینایی مطلق رسیده بود. او پرسید: نور را تشخیص نمیدهم اما اگر به نور شدید نگاه کنم سردرد میگیرم اما برادرانم از عینک با نمره بالا استفاده میکنند مشکل من در ابتدا در شبها بود و بعد به روز کشید؟

 در حال حاضر برای بیمارانی که نور را نمیبینند نمیتوان کاری کرد و همه تحقیقاتی که انجام شده روی بیمارانی است که حداقل بتوانند نور را تشخیص دهند در افرادی مانند شما عصب آنقدر ضعیف شده و سلولها آنقدر از بین رفتهاند که دیگر نمیتوان کاری کرد البته راههای درمانی هم در حال حاضر در حد تحقیق هستند ولی با توجه به نتایج خوبی که داشتهاند امیدواریم بزودی بتوانیم برای این بیماران هم کاری کنیم.  بیماری که مشکلش در 8 سالگی شروع میشود و در 35 سالگی به مرحله درک نکردن نور میرسد احتمالاً از فرمهای مغلوب rp است.

شدیدترین نوع بیماری مربوط به نوع مغلوب بیماری است یعنی هم پدر و هم مادر ناقل بیماری ولی سالم بودهاند در این حالت احتمال اینکه فرزندشان مبتلا شود خیلی کم است ولی در صورت شدت بیماری بیشتر میشود. تظاهرات فرمهای مغلوب معمولاً از 10 سالگی آغاز میشود در حالی که در فرم غالب تظاهرات بیماری در 25 تا 30 سالگی آغاز میشود.

درست است که فرم غالب شایعتر و احتمال انتقالش بیشتر است ولی بیماری در آنها نسبت به فرم مغلوب، فرم خفیفتری را نشان میدهد. در فرم مغلوب روی دو بازوی کروموزوم دو ژن آسیب دیده وجود دارد و هیچ یک از کروموزومها کار نمیکنند اما در فرم غالب یکی از آنها سالم است و کارش را انجام میدهد. خواهر و برادر این فرد نیز که از عینک با شماره بالا استفاده میکنند مشکل دیگری دارند و rp نیستند.

سؤال دیگر را خانمی اینگونه مطرح کرد:  نابینای مادرزاد هستم و مشکل شبکیه دارم مدتی است نوری در داخل چشمم بویژه در چشم چپم به صورت منقطع ایجاد میشود علتش چیست؟

 این حالت ممکن است در افراد عادی هم اتفاق بیفتد روی شبکیه چشم ژل شفافی وجود دارد به نام زجاجیه که با تغییرات سن بخشی از قسمتهای آن حالت مایع پیدا کرده و تمایل پیدا میکند از شبکیه جدا شود این حالت باعث کشش شبکیه میشود که ممکن است به شکل دیدن نور مشخص شود در حالی که نوری وجود ندارد اما در مواردی مانند بیماری rp یا بیماریهای دیگر شبکیه نیز ممکن است این حالت اتفاق بیفتد که منشأ آن مشخص نشده است ولی معمولاً در وقتی اتفاق میافتد که سلولهای شبکیه در حال از بین رفتن باشند و وقتی آن سلولها از بین بروند این نور هم قطع میشود.

 خانم دیگری میپرسد: در بیمارانی که قرنیهشان مشکل دارد میگویند اگر فرد کمی نور ببیند میتواند پیوند قرنیه را انجام دهد آیا برای شبکیه هم امکان پیوند وجود دارد؟

شبکیه بافتی عصبی است و نمیتوان آن را جایگزین کرد ولی قرنیه را میتوان براحتی پیوند زد. درمانهای دیگر هم برای بیمارانی است که سلولهای شبکیهشان بطور کامل از بین نرفته باشد زیرا در این صورت سلولی وجود ندارد که بخواهیم برایش کاری انجام دهیم.

 مادری که پسری 33 ساله دارد،از شما پرسیده <تا حال تشخیص بیماری پسرم را rp میدانستند اما  به تازگی میگویند آرشل دارد که نوعی rp است که سرعت پیشرفتش بیشتر است الان تنها درک نور دارد میخواستم بپرسم ازدواج پسرم با کسی که بیماری چشمی دیگری داشته باشد اشکال دارد یا خیر؟>

به طور کلی بیماران rp و شبکیه باید قبل از ازدواج، مشاوره ژنتیک انجام دهند تا نحوه توارث بیماری مشخص شود و متخصص ژنتیک بگوید ازدواج صورت بگیرد یا نه.

 دوست دیگری در مورد روزه داری بیماران rp میپرسد؟

 مورد ثابت شدهای از ضرر روزه برای شما اثبات نشده است.

 خانمی نیز با بیان اینکه در فامیل ما تا قبل از من کسی به rp مبتلا نبوده است میپرسد و این که نحوه توارث بیماری من چگونه است؟

 ممکن است جهش ژنی برای شما اتفاق افتاده باشد یا نوع بیماری شما از انواع مغلوب بیماری باشد برای گرفتن فرم مغلوب بیماری باید هر دو کروموزوم دارای ژن معیوب باشند این کروموزومها یکی از طرف مادر و دیگری از طرف پدر به فرزند میرسد.

 به این ترتیب احتمال ابتلا بسیار پایین میآید. بعد از شما ممکن است تا چندین نسل بیماری بارز نشود. اما در فرم غالب بیماری معمولاً در هر رده خانوادگی دیده میشود.

 یکی دیگر از تماسها مربوط به آقایی بود که پرسید: من چند سال پیش در یک چشم دچار پارگی شبکیه و در چشم دیگر علاوه بر آن دچار سوراخ شدگی مرکز بینایی شدم و تحت عمل قرار گرفتم آیا من هم میتوانم از شبکیه مصنوعی استفاده کنم؟

 شبکیه مصنوعی برای بیمارانی استفاده میشود که تنها در یک لایه شبکیه مشکل داشته باشند. هنوز شبکیه مصنوعی که شامل همه لایههای شبکیه باشد و کار همه لایهها را انجام دهد، ساخته نشده است در مورد چشمی که سوراخ شدگی مرکز بینایی نیز دارد در همان اوایل حادثه میتوان با روش خاصی لایههایی از شبکیه را برداشت و آن سوراخ را بست. ولی اگر این سوراخ شدگی طولانی مدت باشد مثلاً بیش از یک سال دیگر نمیتوان آن را ترمیم کرد.

ایران