واکسن کرونا پُلی برای بازگشت به زندگی عادی

شفاآنلاین>سلامت>رئيس اداره‌ بيماري‌هاي قابل پيشگيري با واکسن وزارت بهداشت ضمن ارائه آخزين اخبار درباره واکسن کرونا، تاکيد کرد: حتي کساني که واکسن مي‌زنند، نمي‌توانند بلافاصله ماسک زدن و ساير اقدامات پيشگيرانه را کنار بگذارند و نبايد فراموش کنيم رعايت اصول حفاظتي همچنان اولويت اصلي خواهد بود.

به گزارش شفاآنلاین:دکتر سيد‌محسن زهرايي‌، با اشاره به اينکه عوامل بيماري‌زاي عفوني متعدد وقتي وارد بدن انسان مي‌شوند شروع به تکثير کرده و سپس به بافت‌ها و اندام‌هاي بدن گسترش يافته و سبب آسيب عملکرد اعضاي مختلف در بدن مي‌شوند، گفت: اين اختلال عملکرد به شکل‌هاي مختلف خود را نشان مي‌دهد و مشخص مي‌کند که فرد، بيمار شده است و نشانه‌هاي بيماري مانند تب، بي‌اشتهايي، سردرد، اسهال، سرفه و تنگي نفس ظاهر مي‌شوند. از طرف ديگر سيستم ايمني بدن بر اساس ماهيت خود شروع به مقابله مي‌کند و تغييراتي مي‌کند تا بتواند جلوي انتشار بيشتر بيماري را بگيرد. آماده شدن سيستم ايمني براي جلوگيري از رشد عامل بيماري به طور معمول حدود 10 روز طول مي‌کشد. بنابراين؛ فرصت از دست رفته و بيماري آنقدر پيشرفت کرده که ديگر دير شده و بيماري بروز کرده است.

واکسن‌ها؛ حاصل پيشرفت علم هستند

وي افزود: در بسياري از بيماري‌هاي عفوني اگر فرد از بيماري بهبود يابد، سيستم ايمني به دليل حافظه ايجاد شده در دفعات بعد که آن عامل بيماري‌زا بخواهد وارد بدن شود خيلي سريع فعال مي‌شود و قبل از اينکه دير شود و بيماري پيشرفت کند، خيلي سريع سبب نابودي عامل بيماري‌زا شده و فرد سالم مي‌ماند. در گذشته که واکسني وجود نداشت انسان‌ها مبتلا به بيماري مي‌شدند و تعداد زيادي از آنها جان مي باختند يا دچار معلوليت مي‌شدند و مابقي که بهبود پيدا مي‌کردند ممکن بود نسبت به آن بيماري تا مدتي يا براي همه عمر مصون و ايمن شوند.وي با اشاره به اينکه واکسن‌هاحاصل پيشرفت علم و دانش هستند، تاکيد کرد: واکسن‌ها با روش‌هاي بسيار دقيق عامل بيماري‌زا را تغييراتي مي‌دهند که نتوانند سبب بيماري شوند، ولي خاصيت تحريک سيستم ايمني را داشته باشند. در اين حالت وقتي براي فردي واکسن تجويز مي شود، به سيستم ايمني فرد فرصت داده مي‌شود تا خودش را آماده کند و حافظه ايمني ايجاد کند تا اگر در روزها يا ماه‌هاي آينده با عامل بيماري‌زاي اصلي مواجه شد، به سرعت جلوي تکثير و بيماري‌زايي آن را بگيرد و فرد همچنان سالم بماند. اين اصل اساسي در ايجاد مصونيت و ايمني انسان است.زهرايي خاطرنشان کرد: تجربه کرونا نشان داد که براي رسيدن به ايمني و مصونيت طبيعي بايد تلفات و مرگ و مير بسيار بدهيم تا بعد از چند سال به تدريج بيماري کاهش يابد ولي با واکسيناسيون وسيع مي‌توانيم جلوي پيشرفت و گسترش بيماري را بگيريم و سلامت جامعه را حفظ کنيم.

روش‌هاي توليد واکسن و انواع واکسن‌ها

وي درباره روش‌هاي توليد واکسن، بيان کرد: روش‌هاي معمول که ساليان طولاني مورد استفاده براي توليد واکسن بود عبارت بودند از تکثير عامل بيماريزا (باکتري يا ويروس) و سپس غير فعال کردن يا کشتن آن و يا ضعيف کردن و از بين بردن قابليت بيماريزايي آن؛ اگر بخواهيم مثالي براي واکسن‌هاي کشته يا غير فعال شده بزنيم، ميتوان از واکسن سياه سرفه يا آنفلوانزا نام برد و براي واکسن زنده ضعيف شده مي‌توان از واکسن فلج اطفال يا سرخک نام برد. از طرف ديگر گاهي عامل بيماري‌زا از خود سم توليد مي‌کند که آن سم سبب علائم بيماري مي‌شود و براي توليد واکسن، سم آن ميکروب را غير فعال مي‌کنند مثل واکسن ديفتري يا کزاز.رئيس اداره‌ بيماري‌هاي قابل پيشگيري با واکسن وزارت بهداشت گفت: روش‌هاي جديدتر توليد واکسن با روش‌هاي پيچيده‌تر انجام مي‌شود که بخشي از ميکروارگانيسم که سبب تحريک سيستم ايمني مي‌شود را جدا مي کنند و آن را به عنوان واکسن استفاده مي‌کنند؛ مثل واکسن هپاتيت B. در روش‌هاي جديدتر ويروس‌هاي غير بيماري‌زا را به عنوان حامل(Vector) بخشي از ميکروارگانيسم مورد نظر استفاده مي‌کنند و سبب تحريک سيستم ايمني مي‌شوند که واکسن عليه بيماري ابولا در آفريقا مثال اين روش است. در جديدترين روش توليد واکسن بخشي از ژن ويروس که سبب تحريک سيستم ايمني مي‌شود شناسايي و آن را بدون استفاده از ويروس حامل به عنوان واکسن استفاده مي‌کنند که به اين نوع واکسن‌ها اصطلاحا واکسن‌هاي تهيه شده با روش‌هاي مهندسي ژنتيک مي‌گويند.او درباره توليد واکسن کرونا، اظهار کرد: در توليد واکسن عليه بيماري کروناي جديد يا کوويد 19 از همه روش‌هاي مختلف توليد واکسن استفاده شده است و کارخانه‌هاي مختلف هر کدام از يک روش براي توليد واکسن استفاده کرده‌اند.

ايمني واکسن‌ها چگونه تاييد مي‌شود؟

وي با تاکيد بر اينکه توليد واکسن يک کار بسيار دقيق و پيچيده علمي است که تحت نظارت و رعايت پروتکل‌هاي دقيق انجام مي‌شود، تصريح کرد: محققين بعد از مطالعه دقيق روي عامل بيماري و شناخت نحوه بيماري‌زايي آن و يافتن بهترين حالت براي تحريک سيستم ايمني بدن انسان، کار آزمايش نمونه تحقيقاتي واکسن را در آزمايشگاه انجام مي‌دهند. در صورتي‌ که نتايج رضايت بخش بود مطالعه روي نمونه‌هاي حيواني طبق استانداردهاي تعيين شده انجام مي‌شود. نمونه‌هايي که بتوانند تاييديه هاي اثربخشي و تحريک مناسب سيستم ايمني در حيوان و بي‌خطر بودن را کسب کنند، موفق مي‌شوند مجوز ورود به مرحله مطالعات انساني را دريافت کنند. در نهايت طي چند مرحله آزمايش و واکسن زدن به افراد داوطلب و رعايت دقيق مرحله به مرحله، يک واکسن مي‌تواند به دنيا معرفي شود.زهرايي افزود: دستگاه‌هاي نظارتي متعددي داخل و خارج از کمپاني توليد کننده واکسن وجود دارند که بر رعايت ضوابط و نتايج مرحله به مرحله نظارت دارند. بسياري از اوقات ده‌ها نمونه تحقيقاتي واکسن حين طي مراحل مختلف توليد کنار گذاشته مي‌شوند و دليل آن عدم توانايي در اثبات اثربخشي کافي و يا بي‌خطر بودن است. در کشورمان تمامي واکسن‌هاي توليد داخل و يا وارداتي از همين کانال‌هاي نظارتي عبور مي‌کنند و سازمان غذا و دارو در نهايت تاييديه و مجوز مصرف واکسن‌ها را صادر مي‌کند.

برخي واکسن‌ها چند مرحله‌اي‌اند

وي با بيان اينکه برخي واکسن‌ها بايد در چند مرحله تزريق شوند درباره چرايي اين موضوع، گفت: طي مراحل مطالعاتي مشخص مي‌شود که سيستم ايمني بدن براي اينکه به اندازه کافي تحريک شود و براي مدت طولاني فعال بماند و سبب مصونيت طولاني در انسان شود بايد در فواصل زماني بيش از يک نوبت تجويز شود. برخي واکسن‌ها مثل واکسن ب ث ژ (براي بيماري سل) و يا واکسن سرخک با يک يا 2 نوبت کفايت مي‌کنند اما برخي ديگر از واکسن‌ها براي تحريک قوي و طولاني مدت، نياز به تکرار دارند مثل واکسن خوراکي فلج اطفال يا واکسن ديفتري، کزاز و سياه سرفه.وي با اشاره به اينکه طي ماه‌هاي گذشته محققين توليد واکسن از همه‌ روش‌هاي مختلف، کار بر روي ويروس کرونا را آغاز کردند تا هر چه سريع‌تر به واکسن موثر عليه اين بيماري دسترسي به وجود آيد، تصريح کرد: در حال حاضر بيش از 200 شرکت تحقيقاتي علمي در کشورهاي متعدد در حال تحقيق و توليد واکسن هستند. برخي از شرکت‌ها موفقيت بيشتري داشته و توانسته‌اند به مراحل مطالعات انساني نيز برسند و از ابتداي تابستان 1399 کارآزمايي‌هاي باليني روي انسان آغاز شده است. قابل‌توجه است که فقط واکسن‌هاي ژنتيکي نياز به زنجيره سرماي مخصوص در دماي زير صفر درجه سانتي‌گراد دارند و بقيه واکسن‌ها مي‌توانند در دماي معمول يخچال همانند ساير واکسن‌هاي موجود استفاده شوند.

آزمايش واکسن‌ها در مراحل مختلف

وي گفت: تا اول دي ماه فقط يک شرکت تاييديه سازمان غذا و دارو براي شروع مطالعه باليني فاز اول را دريافت کرده است. واکسن مورد بررسي از نوع ويروس غيرفعال شده است و در دو نوبت به فاصله 4 هفته تزريق مي‌شود. در فاز اول مطالعات باليني، هدف تاييد بي‌خطري واکسن و در ضمن بررسي ايمني زايي آن است. تعداد افراد مورد بررسي در مطالعات فاز اول حدود 50 نفر هستند که در صورت تاييد نتايج، فاز دوم مطالعه با جمعيت بيشتر آغاز خواهد شد. پنج شرکت ايراني ديگر در حال انجام مطالعات فاز قبل باليني هستند و انتظار مي‌رود در نيمه اول دي ماه حداقل يکي از آنها مجوز شروع فاز اول مطالعه باليني را دريافت کند.زهرايي با اشاره به اينکه واکسن‌ها طي مراحل ساخت روي تعدادي از انسان‌ها آزمايش مي‌شوند، افزود: همه داروها و واکسن‌ها بايد براي اثبات اثربخشي و بي‌خطر بودن بعد از طي مطالعات آزمايشگاهي و حيواني، وارد مرحله مطالعات انساني و آزمايش روي تعدادي از انسان‌ها مي شوند. اين مطالعات معمولا در 3 مرحله انجام مي‌شود و تعداد افراد داوطلب از جمعيت محدود 30 تا 50 نفر در مرحله اول به تدريج تا 20 تا 40 هزار نفر در مرحله سوم ادامه مي‌يابد. اساسا دارو و يا واکسني که روي انسان آزمايش نشده باشد هيچ اطميناني از اثربخشي و بي‌خطري آن وجود ندارد و به هيچ وجه اجازه توزيع و مصرف پيدا نخواهد کرد.وي با بيان اينکه کشورمان پيش از اين سابقه‌اي در توليد واکسن داشته است، ادامه داد: انستيتو پاستور ايران و موسسه تحقيقات واکسن و سرم‌سازي رازي نزديک به يکصد سال سابقه در توليد انواع واکسن‌هاي دامي و انساني دارند و بسياري از واکسن‌هايي که در دوران کودکي تزريق مي‌شود در داخل کشور توليد مي‌شوند. علاوه بر اين در دهه اخير سرمايه گذاري مناسبي براي ورود بخش خصوصي به امر توليد واکسن انجام شده و در زمينه توليد واکسن کرونا در ايران، هم بخش دولتي و هم بخش خصوصي فعال هستند.

عوارض احتمالي واکسن‌ها

وي درباره عوارض احتمالي تزريق واکسن، گفت: بر خلاف داروها که در افراد بيمار استفاده مي‌شوند، واکسن‌ها معمولا فراورده‌هايي هستند که در افرادي که تاکنون مبتلا به آن بيماري هدف خاص نشده‌اند، استفاده مي شوند تا در آينده يا به آن بيماري مبتلا نشوند و يا اگر مبتلا شدند به انواع خيلي خفيف آن را مبتلا شوند. بنابراين تلاش مي‌شود که کمترين ميزان خطر و عوارض را براي گيرندگان واکسن داشته باشند. طي مطالعات باليني، بي‌خطري و اثربخشي واکسن‌ها به دقت مورد بررسي قرار مي‌گيرد. پروتکل‌هاي دقيق و ضوابط فني پيچيده بر فرايند توليد واکسن اعمال مي‌شود تا حداکثر اطمينان از توليد واکسن موثر و بي‌خطر فراهم شود.زهرايي ادامه داد: نکته‌اي که بايد در نظر داشت اين است که واکسن سبب تحريک سيستم ايمني انسان مي‌شود. بنابراين همين امر سبب بروز برخي واکنش‌هاي ناخواسته و يا عوارض پس از واکسيناسيون مي‌شود. شايع‌ترين عوارض پس از واکسيناسيون عبارتند از تب، درد، قرمزي و سفتي مختصر محل تزريق. خوشبختانه اين عوارض معمولا بسيار زودگذر و خودبخود بهبوديابنده هستند. موضوع مهم که بايد در استفاده از واکسن ها به آن توجه کنيم اين است که فوايد آنها در حفظ سلامت ما صدها برابر بيش از عوارض احتمالي واکسيناسيون و يا خطر انجام ندادن واکسيناسيون و ابتلا به بيماري است.

عوارض تزريق واکسن

وي با اشاره به اينکه در موارد خيلي نادر ممکن است برخي عوارض تزريق واکسن با شدت بيشتر هم رخ دهد، تصريح کرد: ممکن است علت برخي از آنها مرتبط با واکسن باشد. وليکن بايد توجه کرد که در صورت عدم استفاده از واکسن، خطرات و عوارض بيماري بسيار شديدتر و بيشتر است. از عوارض بسيار نادر مي‌توان به احتمال بروز واکنش حساسيتي شديد (آنافيلاکسي) اشاره کرد که قابل پيش‌بيني نيست و بر حسب اتفاق ممکن است به دنبال مصرف هر نوع ماده غذايي و يا دارويي رخ دهد. به طور متوسط احتمال بروز اين عارضه يک در يک ميليون نفر رخ مي‌دهد که عموما در دقايق اول بعد از دريافت دارو يا واکسن رخ مي‌دهد. به همين علت به افراد توصيه مي شود حدود 15 تا 20 دقيقه بعد از واکسيناسيون در محل تزريق واکسن بمانند.وي در پاسخ به اين سوال که آيا وزارت بهداشت روشي براي بررسي و پيگيري عوارض احتمالي واکسيناسيون دارد يا خير؟، گفت: دستورالعمل مراقبت از عوارض احتمالي بعد از واکسيناسيون در همه دانشگاه‌هاي علوم پزشکي به کارکنان بهداشتي آموزش داده شده است و هر گونه عوارض احتمالي ثبت و بر حسب شدت آن مورد بررسي قرار مي‌گيرد تا رابطه عليتي آن با واکسيناسيون بررسي شود. بسياري از موارد عوارض جدي که منجر به بستري در بيمارستان مي‌شوند ارتباطي به واکسيناسيون ندارند.

نگراني از بروز عوارض واکسيناسيون

زهرايي درباره نگراني از بروز عوارض واکسيناسيون در مورد واکسن‌هاي کرونا، اظهار کرد: در مورد واکسيناسيون کرونا بايد توجه کرد که نگراني‌هاي مردم و جامعه پزشکي به دلايلي مثل اينکه واکسن جديد است و هنوز در کشورهاي مختلف ميليون‌ها دوز آن استفاده نشده و اطلاعات وسيعي در مورد عوارض احتمالي آن در استفاده وسيع ميليون‌ها نفر وجود ندارد، است. ثانيا واکسيناسيون کرونا جمعيت زيادي را در طي مدت نسبتا کوتاهي تحت پوشش خواهد برد؛ مثلا 10 ميليون نفر طي يک دوره دو ماهه واکسن تزريق مي کنند. لذا ممکن است عوارض خيلي نادر که در هر صد هزار نفر يک مورد است به شکل تجمعي بروز کرده و نگراني ايجاد کند. همچنين گروه هايي که واکسن کرونا دريافت مي‌کنند در بسياري از اوقات افرادي هستند که داراي بيماري‌هاي زمينه‌اي پرخطر هستند و يا از افراد سالمند هستند که به طور معمول در ريسک بالاتر بروز بيماري‌هاي مختلف و بستري شدن در بيمارستان هستند. حال وقتي اقدام به تزريق واکسن در اين جمعيت در تعداد وسيع و دوره زماني کوتاه کنيم هر بيماري که در اين‌ها بروز کند و منجر به بستري در بيمارستان شود، ممکن است مردم را نگران عوارض ناشي از واکسيناسيون کند. اين رويداد گريز ناپذير است؛ اما در مورد واکسن‌هاي کوويد19 در اکثريت کساني که اين واکسن ها را دريافت کرده‌اند، تاکنون عارضه شديدي گزارش نشده است.

براي تهيه واکسن چه اقداماتي انجام داده‌ايم؟

وي درباره اقداماتي که براي تامين واکسن کروناي مورد نياز کشور انجام شده است، گفت: تلاش براي عضويت در شبکه بين المللي تسهيل دسترسي به واکسن کرونا که به کووکس معروف است يکي از اقدامات مهم ما است. هدف اين سازو کار دسترسي عادلانه کشورها تا سطح 20 درصد جمعيت هر کشور به واکسن تا انتهاي سال 2021 ميلادي است. البته پيگيري عقد قرارداد مستقيم با شرکت‌هاي توليد کننده واکسن در کشورهاي مختلف هم در دست اقدام است. در کنار تلاش‌هاي ذکر شده، محققين داخلي نيز در حال تلاش براي ساخت و توليد واکسن کرونا هستند که تا ابتداي دي ماه 1399 يک شرکت مطالعه باليني در فاز اول را شروع کرده است و اگر مراحل مطالعه همگي با موفقيت به پيش برود ممکن است در انتهاي فصل بهار امکان دسترسي به واکسن داخلي نيز ميسر باشد. انتظار مي رود تا نيمه دي ماه 1399 حداقل يک توليد کننده داخلي ديگر هم مجوز آغاز مطالعه باليني در انسان را دريافت کند.زهرايي ادامه داد: هر چه تعداد بيشتري از مردم واکسن دريافت کنند سبب پاک شدن سريع‌تر کشور از بيماري و کاهش خطر بيماري کروناويروس مي‌شود. در شرايط واقعي به دليل محدوديت منابع واکسن، امکان واکسن زدن همه افراد در کشورهاي مختلف دنيا و ايران وجود ندارد ولي اگر بيش از 70درصد جامعه نسبت به بيماري مصون شوند، خودبه خود سبب کاهش انتقال ويروس بيماري شده و حتي افرادي‌ که واکسن نزده باشند نيز از واکسيناسيون سايرين به شکل غير مستقيم سود خواهند برد.وي با تاکيد بر اينکه تنها راه پيشگيري از کرونا، واکسيناسيون نيست، اظهار کرد: طي ماه‌هاي گذشته نشان داده شده که رعايت توصيه‌هاي بهداشتي مانند استفاده از ماسک مناسب، رعايت نکات بهداشتي در محل زندگي، فاصله گذاري اجتماعي و پرهيز از اجتماعات و شستن دست‌ها تا حد بسيار زيادي در پيشگيري از ابتلا به کرونا موثر بوده‌اند، ولي بايد توجه کرد که ادامه اين راه‌ها عملا زندگي مردم را با مشکل جدي مواجه ساخته و لطمات اقتصادي فراوان به همراه داشته است. علاوه بر اين محدوديت‌هاي ذکر شده از نظر ارتباطات عاطفي و سلامت رواني خانواده‌ها نيز آسيب زيادي ايجاد کرده است و مشخص است که اين روش‌ها را نمي‌توان چند سال ادامه داد، لذا با واکسيناسيون اميد داريم که طي چند ماه بتوان به زندگي معمولي برگشت.

اولويت دريافت واکسن کرونا

رئيس اداره‌ بيماري‌هاي قابل پيشگيري با واکسن وزارت بهداشت گفت: بررسي اطلاعات ماه‌هاي قبل در سراسر دنيا و همچنين کشور خودمان نشان مي‌دهد که گرچه همه افراد و همه گروه هاي سني و شغلي در معرض ابتلا و عوارض بيماري کرونا هستند، ولي برخي افراد در صورت ابتلا به بيماري دچار فرم شديدتر مي‌شوند و ميزان بستري شدن يا مرگ در آنها بيشتر است؛ مثل افراد بالاي 65 سال و يا افرادي که دچار چاقي مفرط، برخي بيماري‌هاي قلبي عروقي، ريوي مزمن، سرطان‌ها و يا ديابت هستند. در برخي مشاغل نيز احتمال مواجهه با ويروس عامل بيماري در آن ها خيلي زياد تر از ديگران است مثل افرادي که در محيط کوچک بسته کار مي‌کنند و در تماس مکرر با تعداد زيادي از مردم هستند و تهويه کافي در محيط کارشان وجود ندارد. همچنين افراد شاغل در کارهاي بهداشتي - درماني به دليل مراجعه بيماران در معرض خطر هفت برابر بيشتر نسبت به ساير مردم هستند.وي افزود: از اين رو قطعا گروه‌هاي اولويت‌دار دريافت واکسن، بخش قابل‌توجهي از جمعيت هر کشور را تشکيل مي‌دهند و در ايران نيز جمع افراد سالمند و مبتلا به بيماري‌هاي زمينه‌اي، خاص و گروه‌هاي شغلي بهداشتي- درماني و ساير مشاغل پر خطر جمعيتي نزديک به 30 ميليون نفر را تشکيل مي‌دهند. با توجه به اينکه توليد و توزيع واکسن در دنيا به تدريج افزايش مي‌يابد بنابراين در ابتداي امر امکان تامين واکسن براي مثلا 30 ميليون نفر فراهم نخواهد بود. واکسن‌هاي کرونا عموما بايد دو نوبت تزريق شوند؛ يعني حداقل60 ميليون دوز واکسن براي واکسيناسيون 30 ميليون نفر لازم است. مسلما اين تعداد واکسن طي يک محموله وارد کشور نخواهد شد و در چند محموله متوالي و با فواصل زماني چند ماهه تامين خواهد شد. لذا بايد يک برنامه زمان‌بندي براي اولين افرادي‌ که در اولويت دريافت واکسن هستند تهيه شود و بر حسب ورود تدريجي واکسن، افرادي که در بالاترين اولويت‌ها هستند به تدريج مراجعه کرده و واکسن تزريق کنند.زهرايي تاکيد کرد: از طرف ديگر حتي اگر در مثال ذکر شده تعداد 60 ميليون دوز واکسن مورد نياز در يک زمان در داخل کشور فراهم باشد، از نظر اجرايي امکان اينکه 30 ميليون نفر در طي 4 يا 5 روز واکسن دريافت کنند، ميسر نخواهد بود. پس حتي در فرض اين شرايط نيز دولت بايد برنامه زمانبندي براي مراجعه گروه‌هاي اولويت‌دار انجام دهد تا از ادحام بي‌مورد در مراکز واکسيناسيون جلوگيري شود. او با اشاره به اينکه همه کشورها واکسيناسيون کرونا را بر اساس اولويت بندي انجام مي دهند، ادامه داد: همه به همين شيوه عمل مي‌کنند به دليل اينکه واکسن به تدريج توليد و توزيع مي‌شود و به همين علت اولويت بندي و مراجعه تدريجي افراد بر حسب ميزان اولويت و پر خطر بودن يک اصل قطعي است که در همه کشورهاي دنيا انجام مي شود. حتي اگر کشوري برنامه واکسيناسيون سراسري براي همه جمعيتش را هم داشته باشد، قطعا ابتدا از گروه‌هايي شروع مي‌کند که در درجه بالاتري از خطر ابتلا قرار دارند.آرمان ملی