اصلاح نظام سلامت برای رسیدگی به بازنشستگان

شفاآنلاین :اجتماعی >یادداشت >عمومی >کارشناس تامین اجتماعی در یادداشت پیش‌روی مخاطبان، با تحلیل آمار بیماری‌های بازنشستگان و سالمندان، پیشنهاداتی برای اصلاح نظام سلامت، ارائه کرد.

روز اول اکتبر مصادف با ۱۰ مهر ماه سال ۱۳۹۹، روز جهانی سالمند است و بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، سن سالمندی، ۶۰ تا ۷۴ سال است.

بر اساس تعاریف سازمان جهانی بهداشت، جامعه‌ا‌ی که بیش از ۷ درصد جمعیت آن را گروه‌های سنی در رده سالمندی تشکیل دهند، آن جامعه با پدیده سالمندی مواجه شده است.

سالمندی جمعیت واقعیتی جهانی است و یک موفقیت انسانی به دلیل پیشرفت جامعه بشری، افزایش درصد جمعیت سالمند، افزایش امید به زندگی و بهبود شاخص‌های توسعه انسانی است. برگشت ناپذیر است و در کشورهای با درآمد کم و متوسط سریعتر  رخ می‌دهد.

بر اساس گزارش سازمان ملل متحد، جمعیت سالمندان در جهان از ۱۰.۵ درصد در سال ۲۰۰۷ به ۲۱.۵ درصد در سال ۲۰۵۰  افزایش پیدا خواهد کرد.

در ایران افزایش امید به زندگی در طی پنج دهه اخیر سبب افزایش نسبت سالمندان شده است، به نحوی که در سرشماری عمومی نفوس و مسکن سال ۱۳۹۰ درصد سالمندانِ ۶۰ سال به بالا به حدود ۸.۲۶ درصد کل جمعیت کشور رسیده است.

در طی سال‌های ۱۳۷۵ تا  ۱۳۹۳، رشد جمعیت سالمندان بالای ۸۰ سال، (۸ درصد) بیش از رشد جمعیت سالمندان بالای ۷۰ سال (۵ درصد) و رشد جمعیت سالمندان بالای ۷۰ سال (۵ درصد) بیش از رشد جمعیت سالمندان ۶۰ سال به بالا (۲.۵درصد) است. شاخص امید به زندگی از ۵۹ سال در اوایل انقلاب به ۷۴ سال رسیده است (خانم‌ها ۷۵.۵ و آقایان ۷۲.۵). در حال حاضر جمعیت سالمند بالای ۶۰ سال کشور، حدود ۹.۹ درصد جمعیت کشور است.

پیش‌بینی شده است که در سال ۱۴۰۰ سالمندان جمعیت از مرز ۱۰ درصد عبور نموده، در سال ۱۴۲۰ از مرز ۱۹.۴ درصد و در سال ۱۴۳۰ از مرز ۲۶.۱ درصد عبور خواهد نمود، به عبارتی در آن زمان یک‌چهارم جمعیت کشور سالمند خواهند بود. میانگین سن بازنشستگی عادی در مردان ۵۹، بازنشستگی‌های پیش از موعد ۴۸، ازکارافتادگان ۴۳ و پرونده فوتی‌ها ۵۶ سال است.

زمانی که میانگین امید به زندگی ۷۵سال باشد، فردی که در تامین‌اجتماعی بازنشسته می‌شود به‌طور میانگین ۲۷سال از مزایای بلندمدت صندوق بهره‌مند می‌شود. این موضوع نشان می‌دهد، فاصله زیاد میان سن بازنشستگی و امید به زندگی، چه هزینه‌های سنگینی را بر سازمان تامین‌اجتماعی تحمیل می‌کند.

بازنشستگان به‌طور میانگین ۲۳سال، از کارافتادگان ۱۰سال و فوتی‌ها ۱۴سال مشارکت بیمه‌ای در سازمان تامین‌اجتماعی دارند که از نظر محاسبات بیمه‌ای مناسب نیست.   

۴۳ درصد سالمندان کشور تحت پوشش تامین اجتماعی هستند. در سالهای اخیر، رشد بیمه‌شدگان اصلی سازمان تامین اجتماعی حدود ۲ درصد بوده در حالی که تعداد مستمری بگیران این سازمان با سرعت رشد ۱۰ درصدی در سال، در حال افزایش هستند.

بالاترین تعداد مستمری بگیران تامین اجتماعی به گروه‌های سنی ۶۰ تا ۶۴ و ۵۰ تا ۵۹ سال با حدود ۳۷.۸ و ۳۶.۵ درصد (بیشتر از ۷۴ درصد) اختصاص دارد. گروه‌های سنی ۶۰ تا ۶۴، ۶۵ تا ۷۴ و ۷۵ سال و بالاتر، به ترتیب ۷۶۸۵۸۳، ۱۵۷۳۳۵ و ۱۷۲۰۳ نفر است.

بالاترین تعداد کل بازنشستگان اصلی مستمری‌بگیر به ادارات کل شرق تهران بزرگ، غرب تهران بزرگ و اصفهان با ۲۰۱۲۳۵، ۲۰۹۸۹۱ و ۱۷۲۳۸۸ نفر (مجموع ۳۰.۳ درصد) و کمترین میزان به ادارات کل کهگیلویه و بویراحمد، ایلام و خراسان شمالی با ۷۵۴۲، ۸۱۵۶ و ۹۲۰۱ نفر (مجموع ۱.۳ درصد) اختصاص دارد.

بالاترین تعداد کل بازنشستگان اصلی مستمری بگیر ۶۰ تا ۶۴ سال، به ادارات کل شرق تهران بزرگ، غرب تهران بزرگ و اصفهان با ۸۴۸۳۶، ۷۶۰۷۵ و ۶۶۰۱۲ نفر (مجموع ۲۹.۵ درصد) و کمترین میزان به ادارات کل کهگیلویه و بویراحمد، ایلام و خراسان شمالی با ۳۸۳۹، ۳۸۹۴ و ۴۳۱۰ نفر (مجموع ۱.۶ درصد) اختصاص دارد.

بالاترین تعداد کل بازنشستگان اصلی مستمری‌بگیر ۶۵ تا ۷۴ سال، به ادارات کل شرق تهران بزرگ، غرب تهران بزرگ و اصفهان با ۱۹۵۷۱، ۱۴۳۸۳ و ۱۳۲۳۳ نفر (مجموع ۲۹.۹ درصد) و کمترین میزان به ادارات کل خراسان شمالی، خراسان جنوبی و ایلام با ۰۸۵۲، ۹۶۹ و  ۱۱۴۰ نفر (مجموع ۱.۸ درصد) اختصاص دارد.

بالاترین تعداد کل بازنشستگان اصلی مستمری‌بگیر ۷۵ سال و بالاتر، به ادارات کل شرق تهران بزرگ، اصفهان و غرب تهران بزرگ با ۲۰۱۹، ۱۳۰۷ و ۱۲۶۴ نفر (مجموع ۲۶.۶ درصد) و کمترین میزان به ادارات کل خراسان شمالی، خراسان جنوبی و ایلام با ۹۴، ۹۶ و ۱۵۱ (مجموع ۲.۰ درصد) اختصاص دارد.

پیش بینی میشود جامعه ایرانی از کمبود جمعیت کار در آینده رنج خواهد برد و این عامل باعث کاهش منابع صندوق‌های بازنشستگی و افزایش مصارف صندوق‌ها بر اثر افزایش مدت زمان بهره‌مندی از مزایای مستمری و افزایش هزینه‌های سلامت، خواهد شد.

افزایش تعداد و نسبت سالمندان در جامعه، در صورت آماده نبودن زیرساخت‌های لازم، یک چالش جدی برای نظام تامین اجتماعی و سلامت ایجاد می‌نماید.

سالمند شدن جمعیت در ایران یکی از اساسیترین چالش‌های نظام تامین اجتماعی است، به طوری که با سالخورده شدن جمعیت، بار مالی آن بر این نظام‌ها نیز افزون‌تر شده و بایستی برای آن تدبیری جدی اندیشیده شود.

سالمندی جمعیت و نظام سلامت:

شاخص‌های جمعیتی بر شاخص‌های رفاه اجتماعی مانند آموزش، اشتغال، بهداشت و درمان تاثیر مستقیم دارد. سالخوردگی جمعیت با تغییر الگوی بیماری‌ها از بیماری‌های واگیر به بیماری‌های خاص سالمندی به انتقال اپیدمیولوژیک می‌انجامد. به دنبال سالمندی جمعیت، مواجهه نسبت بالایی از جمعیت با بیماری‌های خاص این دوره اجتناب ناپذیر بوده و نیازمند ارایه گسترده خدمات سلامتی است. لذا سالمندی جمعیت از مهمترین چالش‌های بهداشتی قرن ۲۱ به شمار می‌آید.

با مسن شدن جمعیت، بار مضاعف بیماریها و افزایش خطر ناتوانی، منجر به توسعه بیماریهای مزمن و در‌ نتیجه افزایش هزینه‌ها و افت سطح کیفی زندگی می‌گردد. سالمندی سبب افزایش ناتوانی و ضعف، ابتلا به چندین بیماری به طور هم زمان، ابتلا به بیماری مزمن و غیرقابل درمان قطعی، در معرض مصرف چند دارو با هم و مستعد بودن برای  ابتلا به بعضی از بیماریها می‌گردد.

بار بیماریها در دوره سالمندی:

با افزایش سن، سلامت افراد رو به افول گذاشته و بار بیماریها افزایش مییابد. مطالعه SAGE کاهش قابل توجه نمره سلامت با افزایش سن را نشان می‌دهد. بررسی سیمای سلامت سالمندان ایران نیز نشان داد که ۶۵ درصد سالمندان وضعیت سلامتی خود را بدتر از ۵ سال گذشته ارزیابی کردهاند. چهار بیماری اصلی سالمندان از نظر سازمان بهداشت جهانی زوال عقل، زمین خوردگی، بی‌اختیاری ادراری و افسردگی است.

طبق گزارش وضعیت سالمندی و سلامت در آمریکا حدود ۸۰ درصد سالمندان آمریکا حداقل یک و ۵۰ درصد حداقل دو بیماری مزمن دارند. پیش‌بینی می‌شود در سال ۲۰۳۰ ، جمعیت ۷۰ سال و بالاتر با کمتر از ۸ درصد کل جمعیت جهان ۶۲ درصد موارد مرگ ناشی از بیماری‌های غیرواگیر، ۲۵ درصد مرگ ناشی از حوادث و ۳۰ درصد مرگ ناشی از بیماری‌های واگیر را به خود اختصاص دهد. نکته قابل توجه این که مناطق مختلف درآمدی جهان سهم متفاوتی در افزایش بیماری و موارد مرگ ناشی از آن خواهند داشت و بیشترین افزایش در کشورهای با درآمد پایین و متوسط مشاهده خواهد شد.

پرفشاری خون: بررسی‌های سازمان بهداشت جهانی نشان دهنده روند افزایشی ابتلا به پرفشاری خون با بالا رفتن سن است.  بر اساس گزارش انجمن قلب آمریکا، حدود ۷۰ درصد از سالمندان بالای ۶۵ سال آمریکا پرفشاری خون داشته و در حدود ۶۹ درصد افرادی که اولین حمله قلبی، ۷۷ درصد افرادی که اولین سکته مغزی و همچنین ۷۴ درصد افراد مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، پرفشاری خون داشته‌اند. در مقیاس جهانی نیز حدود ۵۴ درصد سکته‌های مغزی و ۴۷ درصد بیماری‌های ایسکمیک قلبی به پرفشاری خون ارتباط داده می‌شود. پرفشاری خون به عنوان دومین علت اصلی بار بیماری‌ها در مناطق توسعه یافته و در حال توسعه و سومین علت اصلی بار بیماری‌ها در کل جهان معرفی شده است. مطالعات انجام شده در ایران نیز شیوع بالای پرفشاری خون در بین سالمندان و عدم آگاهی مبتلایان از بیماری خود را نشان داده‌اند. فشار خون بالا به دلیل تاثیر عامل سن در پیدایش آرترواسکلروز، در سالمندان عوارض جدی‌تری را به دنبال دارد.

بیماریهای قلبی عروقی به عنوان بزرگترین عامل مرگ و میر در سطح جهان، شیوع بالایی در سنین سالمندی داشته و گروه سنی ۷۰ سال و بالاتر حدود ۶۵ درصد از کل مبتلایان را شامل می‌شود. پیش‌بینی می‌شود به دلیل روند سالخوردگی جمعیت در آمریکا، با فرض عدم تغییرات زیاد در روش‌های درمانی و عوامل خطرساز، در فاصله سالهای ۲۰۱۰تا ۲۰۴۰ میزان بروز سالیانه موارد جدید بیماری عروق کرونر با ۲۶ درصد افزایش از ۹۸۱۰۰۰ به۱۲۳۴۰۰۰ مورد و میزان شیوع آن  با ۴۷ درصد افزایش از۱۱.۷ میلیون نفر به ۱۷.۳ میلیون نفر برسد.

مرگ سالیانه ناشی از بیماری عروق کرونر نیز به شدت از سالخوردگی جمعیت تاثیر پذیرفته و در بازه زمانی فوق، با ۵۶ درصد افزایش از ۳۹۲۰۰۰ به ۶۱۰۰۰۰ می‌رسد. در مطالعات داخلی نیز شیوع بالای بیماری‌های قلبی عروقی در سالمندان گزارش شده است. شواهد جهانی حکایت از نابرابری در مرگ و میر ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی داشته و قریب به ۸۰ درصد موارد در کشورهای با درآمد پایین و متوسط رخ می‌دهد.

آلزایمر: خطر ابتلا به آلزایمر با بالا رفتن سن افزایش یافته و در سنین بالای ۶۵ سال به ازای هر پنج سال تقریبا دو برابر می‌شود. ۹۵ درصد مبتلایان به آلزایمر را گروه سنی ۷۰ سال و بالاتر تشکیل می‌دهد. تعداد مبتلایان جهانی آلزایمر و انواع دمانس در سال ۲۰۱۰ حدود ۳۵.۶ میلیون نفر برآورد گردیده و پیش‌بینی می‌شود به دلیل تغییر ساختار سنی جمعیت جهان، این تعداد به بیش از ۶۵ میلیون تا سال ۲۰۳۰ و بیش از ۱۱۵ میلیون تا سال ۲۰۵۰ افزایش یابد. نکته جالب توجه این که در سال ۲۰۵۰ حدود دو سوم بار بیماری بر دوش کشورهای با درآمد پایین و متوسط از جمله ایران است.

سرطانها: یکی از مشکلات عمده سلامت عمومی در مناطق مختلف دنیا بوده و یک مورد از هر چهار مورد مرگ در ایالات متحده با سرطان‌ها مرتبط است. تعداد موارد جدید سرطان در سال ۲۰۰۸ در آسیا، ۶.۱ میلیون و تعداد مرگ ناشی از سرطان‌ها ۴.۱ میلیون مورد برآورد گردیده است. حدود ۶۰ درصد کل سرطان‌ها در افراد بالای ۶۵ سال دیده می شود. شیوع سرطان‌ها در مناطق مختلف درآمدی جهان به نسبت متفاوت در حال افزایش است. میزان افزایش نسبت ابتلا به انواع سرطان‌ها تا سال ۲۰۳۰ در مقایسه با سال ۲۰۰۸ به ترتیب ۸۲ درصد برای کشورهای با درآمد پایین، ۷۰ درصد برای کشورهای با درآمد پایین متوسط، ۵۸ درصد برای کشورهای با درآمد بالای متوسط و ۴۰ درصد برای کشورهای پردرآمد برآورد گردیده است. طبق پیش‌بینی سازمان بهداشت جهانی ۱۸.۴ درصد علل مرگ در سال ۲۰۳۰ مربوط به انواع سرطان‌ها خواهد بود که از این تعداد حدود ۳۹ درصد مربوط به گروه ۶۹-۵۰ سال و بیش از ۵۰ درصد مربوط به گروه سنی ۷۰ سال و بالاتر است. 

دیابت: در حالی که در سال ۲۰۰۴ دیابت از بین علل مرگ در جایگاه دوازدهم جهان بوده است، پیش بینی می‌شود در سالهای ۲۰۱۵ و ۲۰۳۰ به ترتیب در رتبه هشتم و چهارم علت مرگ قرار گیرد. طبق پیش‌بینی در سال ۲۰۳۰ گروه سنی۶۹-۵۰ سال ۳۵ درصد و گروه سنی ۷۰ سال و بالاتر ۵۸ درصد مبتلایان به دیابت را شامل می‌شوند. در سال ۲۰۱۰ در بین کشورهای دارای بیشترین تعداد افراد مبتلا به دیابت، ایران در جایگاه نوزدهم جهان قرار داشته است و انتظار می رود با توجه به روند سالمندی جمعیت ایران، در سالهای آتی شاهد افزایش تعداد و نسبت افراد مبتلا به دیابت و کاهش رتبه جهانی ایران در بین کشورهای دارای بیشترین تعداد افراد مبتلا به دیابت باشیم.

سالمندی و هزینه‌های سلامت:

تغییر در ساختار جمعیت و افزایش سالمندان، تاثیر عمیقی بر جامعه، خدمات بهداشتی درمانی مورد نیاز و هزینه خدمات خواهد داشت. مطالعات نشان داده سالمندی جمعیت بار اقتصادی قابل توجهی بر نظام‌های سلامت تحمیل می‌نماید.

نتایج مطالعات ارتباط مثبت و معنی‌داری بین سالمندی و هزینه‌های بهداشتی و درمانی نشان داده است. هزینه سلامت و درمان در دو سال آخر عمر معادل هزینه مابقی زندگی برآورد شده است. بررسیها نشان می دهد هزینه‌های درمانی گروه سنی بالای ۶۵ سال، بیش از ۵ برابر کل هزینه‌های درمانی گروه سنی کمتر از ۶۵ سال است.

در حالی که طبق پیش بینی تعداد مبتلایان به آلزایمر خصوصا در مناطق با درآمد کم و متوسط جهان در دهه های آتی افزایش چشمگیری خواهد داشت.

دیابت، دیگر بیماری شایع سالمندی نیز بار اقتصادی قابل توجهی به سیستمهای سلامت جهان تحمیل می نماید. هزینه جهانی دیابت در سال ۲۰۱۰ حداقل ۳۷۶ میلیارد دلار معادل ۱۲ درصد کل هزینه بهداشت و درمان جهانی برآورد گردیده و پیش بینی می شود در سال ۲۰۳۰ به حداقل۴۹۰.۱ میلیارد دلار بالغ شود. در این مدت میزان افزایش هزینه دیابت در کشورهای در حال توسعه ۶۷ درصد و کشورهای توسعه یافته ۲۷ درصد خواهد بود. در این میان کشورهای منطقه مدیترانه شرقی که شامل ایران نیز می گردد با ۱۰۰ درصد افزایش، بیشترین سهم و کشورهای منطقه یورو با ۲۰ درصد افزایش، کمترین سهم راخواهند داشت. 

نتایج یک تحقیق نشان می دهد ۱۵ درصد از مراجعین به مطب پزشکان متخصص، ۳۴ درصد از معالجات سرپایی در بیمارستان‌ها، ۸۹ درصد از تخت‌های موسسات و سراهای نگهداری را افراد بالای ۶۵ سال به خود اختصاص می‌دهند و به طور کلی ۶۰ درصد از هزینه مراقبت‌های پزشکی توسط این گروه سنی مصرف می‌شود.

سند ملی سالمندان ایران: این سند در سال ۱۳۹۶ تدوین گردیده است و شامل قانون اساسی، سیاستهای کلی سلامت، سیاست‌های جمعیت ابلاغی مقام معظم رهبری، قانون تشکیل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و اسناد سیاستی سازمان جهانی بهداشت در خصوص سالمندان در دو بخش ۱- عناوین سیاست‌های کلی و دستگاه‌های دخیل در اجرای این سیاست‌ها و ۲- اقدامات اجرایی پیشنهادی هر یک از حوزه‌ها و نیز دستگاه‌های مجری و همکار در اجرای آن تدوین شده است.

اهداف سالمندی موفق شامل: سالمندی سالم، با حفظ کارایی، استقلال، جایگاه و مشارکت اجتماعی، مولد و بهره‌ور، همراه با به فعل رساندن تمام استعدادها و توانایی‌های درونی با حفظ منزلت، کرامت و عزت نفس است.

اصول شش گانه ارزش‌ها شامل: ۱- پیری یک فرایند مداوم و پیوسته در سراسر زندگی است. ۲- رفع نیازهای عالی سالمندان در گروی رفع نیازهای پایه آنان است. ۳- مفهوم سالمندی نیازمند یک بازتعریف اساسی است. ۴- مفهوم بازنشستگی نیازمند یک باز تعریف اساسی است. امروز نگاه غالب به سالمندان از منظر سرمایه انسانی است. بازنشسته کردن سالمندانی که کماکان از کارایی برخوردارند می‌تواند موجب محرومیت جامعه از تجربیات و توانمندی‌های این گروه سنی شود. ۵- عدالت در برخورداری از مواهب یک زندگی سالم و در رفاه برای همه سالمندان کشور و ۶- سالمندی در اسلام است.

شاخص سالمندی، تعداد افراد ۶۰ ساله و بالاتر در هر  ۱۰۰ نفر افرادی که سن آنها  ۱۵ تا ۶۰ ساله است. 

جمعیت هدف این سند سیاستی، همه افراد شصت سال و بالاتر در سه گروه سالمندان، سالخوردگان و کهنسالان طبق تعریف استاندارد است که مشمول سیاست‌های این سند قرار خواهند گرفت. اگرچه تمام سالمندان نیازمند مراقبت و توجه هستند، اما سالمندان آسیب پذیر به توجه و مراقبت ویژه نیاز دارند.

سالمندی جمعیت علاوه بر افزایش هزینه‌های سلامت، شاخص مستمری‌بگیری عمومی را نیز افزایش خواهد داد. با افزایش امید به زندگی، هم تعداد افراد مستمری‌بگیر و هم طول دوره استفاده آنها از خدمات افزایش می‌یابد. طی دهه‌های آتی در ایران، سالخوردگی جمعیت و پیشی گرفتن رشد مستمری‌بگیران نسبت به رشد بیمه‌شدگان، عدم تناسبی بین منابع و مصارف سازمان ایجاد می‌کند که نگران‌کننده بوده و نیاز به چاره‌اندیشی دارد.

اعم معضلات سالمندی: تامین حمایت اجتماعی، عدم کفایت میزان مستمری و افزایش بار مالی دولت است.

پیشنهادات: استفاده از تجارب موفق کشورهایی که قبلا سالمندی جمعیت را تجربه کرده‌اند.

سیاستگذاری برای سالمندان: از روشهای تغییر ذهنیت در مورد سالمندی، تداوم زندگی شغلی (مشارکت افراد  ۶۵ سال به بالا، افزایش سن بازنشستگی، تثبیت در شغل بدون کاهش دریافتی، اشتغال مجدد سالمندان، اشتغال کوتاه مدت و موقت، مشاغل محلی، یارانه به کارگیری سالمند در مشاغل)، آموزش و توانمندسازی خانواده‌های نگهداری کننده سالمند (پرداخت یارانه دولتی غیر مستمری‌بگیر، تامین امکانات نگهداری در خانه)، مشارکت اجتماعی با فعالیت داوطلبانه (آموزش، صنعت و کشاورزی)، قانونگذاری برای سالمندان و کمک به سالمندان (توسعه مشارکت سیاسی و اجتماعی سالمندان، تسهیل فعالیت داوطلبانه، تشویق فعالیت جسمی ورزشی، استفاده از فناوری ارتباطات، تقویت همبستگی بین نسلی، متناسب‌سازی مسکن و محیط شهری، آموزش و توانمند سازی سالمندان و اشتغال سالمندان)

اقدامات: از طریق آموزش برای ارتقای سواد سلامت و اصلاح سبک زندگی مخصوصا در نسل مربوط به انفجار جمعیت، توجه به عدم تناسب بین منابع و مصارف ناشی از سالخوردگی جمعیت در سازمان‌های بیمه و تامین اعتبار لازم، تلاش در جهت کاهش نیاز سالمندان به خدمات، اصلاح نظام سلامت با توجه به نیازهای جمعیت سالمند در سطوح اول، دوم و سوم.اجرای طرح‌های غربالگری و تشخیص زودهنگام بیماری‌ها با هدف کاهش هزینه‌های نظام سلامت، گسترش زیر ساخت‌های بهداشتی و درمانی متناسب با نیاز سالمندان و ایجاد مراکز خاص ارایه خدمات درمانی سرپایی و بستری ساعتی یا روزانه سالمندان.