با تاسف باید گفت که نه تنها از این امر بدیهی بی اطلاع هستند بلکه مانند دیگر ادارات فقط دستگاه تولید بخشنامه هستند و این کارها را در جهت حل مشکل می دانند . ....با این سیستم مدیریت یاد سعدی بخیر باد که گفت :
بادرود
چه خوب میشد اگر مدیران ارشد وزارت بهداشت، به هنگام ابلاغ دستورالعمل های جدید، بیشتر به رفاه حال بیماران، خصوصا بیماران بی بضاعت توجه می‌کردند، چرا که مشاوره جدید، صرفا برای ادامه تجویز آنتی بیوتیکی که آن هم توسط متخصص دیگری تجویز شده، فقط هزینه اضافه بر ای بیمار است.
بازخوب است دراین کشوری که به قول خواجه رشید الدین فضل الله درهفتصد سال پیش:«کلوخ وسنگ را قیمت بودی ورعیت رانه...»،هنوز هم کسانی مثل چناب دکتر برومند هستندکه ازحقوق رعیت دفاع می کنند وغم این «خفتۂ چند» به قول نیمایوشیج «خواب درچشم ترش می شکند».بیماری ازاین دست،زیرباردوفشار است،فشار دردی که می کشدوفشارفرمان اداری معاون درمان وداروی جناب وزیر.البته دکتر هاشمی دراین چند سال نشان دادند که اهل دردند،وبی تردید چاره ای خواهند اندیشید برای مواردی ازاین دست...ودعای خیر آن بیماران پشت سر ایشان وجناب دکتر برومند خواهدبودکه به سکوت ازکنار دردهای مردم نمی گذرند.با آرزوی ایرانی هرچه آبادتر وآزادتر!
با درود و احترام به همکاران محترم عفونی ، این دستورالعمل که حداقل برای همکاران و بیماران سودی ندارد و منجر به کنترل مصرف انتی بیوتیک نخواهد شد.چه بسیار بیمارانی که توسط انتی بیوتیک که نفروتوکسیک بوده و منجر به نارسایی کلیه شده اند توسط همکاران عفونی تجویز شده و مشاهده میشود که تنظیم دوز ها انتی بیوتیک بدون توجه به تنظیم کلیوی تجویز میشود یا خروج کاتتر بیمار دیالیز به علت تب به عنوان کانون عفونت بدون در نظر گرفتن شرایط بیمار ویا وجود کانون دیگر عفونی که برای بیماران حیاتی است چگونه میشود که من نفرولوژیست در تجویز انتی بیوتیک برای بیماران پیوند و دیالیز کمتر میدانم ؟ایا این دستورالعمل منافع بیمار و جامعه در نظر داشته؟؟؟؟
با درود و اینکه باید انتقادات درست را ارج بنهیم. پروفسور برومند همیشه از دلسوزان مملکت بوده اند و همیشه مراقبت از سیستم درمان و پزشکی دغدغه شان بوده است.ایشان همیشه خواهان این بوده اند و تلاش کرده اند که هزینه های مادی/معنوی ناشی از تصمیمات نادرست را کاهش دهند و در این مورد هم مطمئناً اینگونه است...
معلوم نیست انتشار چنین بخش نامه هایی چه دلیلی دارد در حالیکه منابع علمی تجویز آنتی بیوتیک حداقل در روزهای اول درمان عفونت را برای کلیه پزشکان مجاز میدانند
با درود بر پروفسور برومندی که جامه ی پزشکی و استادی نه تنها بر تن شان برازنده است بلکه این جامه نیز با بر تن شدن به وجود نازنین انسانی شان به خود می‌بالد.
براستی جای شگفتی است که مقام محترمی از وزارت بهداشت، هر چند با نظر خیر، چنین دستور عمل هایی را صادر می نماید. اگر هدف از این دستور عمل جلوگیری از تجویز بی رویه آنتی بیوتیک ها بویژه آنتی بیوتیک های نسل جدید و گرانقیمت و افزایش بی دلیل هزینه های درمان و همچنین ایجاد مقاومت میکروبی نسبت به آنتی بیوتیک ها باشد باز از دید من راه آن این نیست. گایدلاین های علمی در پیوند با درمان با آنتی بیوتیک ها موجود هستند که در همه جا راهبر و یاری رسان می باشند. از طرفی دیگر درمان بیماری های عفونی بویژه برای رشته های فوق تخصصی به مانند نفرولوژی، در همه جا در درجه نخست توسط پزشکان این رشته با توجه به اشراف و تجربه ی آنان در رشته خود تعیین میشود.بدیهی است که برای نمونه یک نفرولوژیست در بیماری که دارای نارسایی کلیوی است و به سبب عفونت مجاری ادراری
نیاز به آنتی بیوتیک درمانی پیدا میکند، به سبب تسلط علمی او به عملکرد کلیه و حال عمومی بیمار بسیار بهتر از یک متخصص عفونی می‌تواند نوع و میزان و دوره ی درمان را تعیین کند. این برای دیگر رشته های تخصصی و فوق تخصصی نیز صدق می نماید.
باید در نظر داشت که مراجعه بدون دلیل به یک متخصص عفونی تنهابه سبب تایید و نسخه نویسی برخی از آنتی بیوتیک ها هزینه درمان را نیز افزایش می دهد.
بنا بر آگاهی من در نظام درمان تقریبا تمام کشورهای پیشرفته پزشکی جهان توصیه و دستور عملی که برخی از آنتی بیوتیک ها تنها بوسیله متخصصین عفونی می‌توانند تجویز و نسخه نویسی شوند وجود ندارد.
در پایان بدین نکته اشاره میکنم که پدر پزشکی عفونی نوین ایران، زنده یاد استاد استادان پروفسور علیرضا یلدای بزرگ که روانش شاد باد، با وجود دانش گسترده ی خود، در درمان بیماری های عفونی که بیمار نارسایی دیگر ارگان ها مانند کلیه را داشت به تمام همکارانش در بخش عفونی دانشگاه توصیه به مشاوره با متخصصین رشته های مربوطه از جمله نفرولوژی را می فرمودند.
امید است وزارت بهداشت هر چه زودتر این مصوبه را با مشاوره با استادان برجسته و دلسوزی چون استاد دکتر بهروز برومند در جهت نظام سلامت جامعه اصلاح نماید.
ابتدا از استاد ارجمند جناب آقای دکتر برومند بسیار سپاسگزاری می کنم که چنین دردمندانه و از سر شفقت به بیماران خدمت رسانی می کنند و همواره به فکر ارتقاء ارائه خدمات در نظام سلامت هستند.
نگاهی سریع بر روند رایج مصرف انواع آنتی بیوتیک ها (و به ویژه نسل های جدید آنها) توسط پزشکان ایرانی نشانگر این واقعیت است که مصرف نابجای آنتی بیوتیک ها توسط پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص بسیار بیشتر از استانداردهای پذیرفته شده بین المللی است (بنا به شنیده هایم از خبرگان عفونی کشور: حدود 16 تا 17 برابر!!!) و همگی ما تبعات فردی، اجتماعی و اقتصادی این روند نامطلوب را در طبابت روزمره مان شاهد هستیم.
به نظر می رسد که در دهه های اخیر برای پیشگیری از فاجعه ای که با مصرف نابجای آنتی بیوتیک به بار می آید مسئولین عزیز ستاد وزارت بهداشت، دانشگاهها و شبکه های بهداشتی و همکاران بخش خصوصی همواره به دنبال راه حل بوده اند و این بخشنامه اخیر نیز یکی از موارد مشابه بسیار است که سعی در تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها دارد.
بنا به نیاز جوامع مختلف در بهره وری از حدود 50 سال پیش در نظامهای سلامت بین المللی موضوع سطح بندی خدمات (Rationing of health services) مطرح بوده است و به تبع آن در 3 دهه اخیر تلاشهای ارزنده و بیشماری توسط همه عزیزان در بدنه وزارت بهداشت، دانشگاهها و انجمن های علمی تخصصی پزشکی به منظور بهره وری بهینه از منابع موجود انجام گرفته است و هم اکنون نیز بطور پیگیر در بخشهای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حال انجام است.
بدیهی است که یکی از موارد بارز و بسیار مهم سطح بندی خدمات تجویز منطقی (Evidence based) داروها و به ویژه آنتی بیوتیک ها می باشد که در این زمینه همواره شاهد برگزاری جلسات علمی متعدد در رشته های مختلف پزشکی هستیم.
اگر چه آنتی بیوتیک وانکومایسین جایگاه و رتبه ویژه ای در درمان عفونت ها به ویژه در بخشهای بستری دارد و نیازمند دانش کافی و جامع پزشک درمانگر راجع به بیماری زایی عوامل عفونی و مقاومت میکروبی آنها دارد ولی نگاهی به معتبرترین گایدلاینهای تشخیصی و درمانی بین المللی در رشته های مختلف تخصصی و فوق تخصصی ما را به این باور می رساند که بر اساس علم روز دنیا بسیاری از همکاران رشته های مختلف مجاز به تجویز این آنتی بیوتیک بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد هستند یا به عبارتی دیگر هر کدام از پزشکان که بر اساس گایدلاین در حال مداوای بیمارشان هستند در هر مرحله ای که مواجهه با عفونت گسترده و شک به سپتیسمی شدند بر اساس مستنداتی محکم می توانند از وانکومایسین استفاده کنند و چه بسا انجام مشاوره برای کسب نظر متخصصین عفونی هم باعث از دست دادن زمان طلائی کنترل عفونت و هم افزایش ناخواسته هزینه های درمان شود.
با توجه به توضیحاتی که نوشتم به نظر می رسد که بازنگری در تجویز وانکومایسین (که فقط تجویز آن را به متخصصین عفونی محدود کرده) ضروری است و بدیهی است که بر اساس اصول و قواعد سطح بندی نه همه پزشکان بلکه تعداد قابل توجهی از سایر همکاران فوق تخصص و متخصص نیز قابلیت نسخه کردن این دارو را می توانند داشته باشند.
به امید ارتقاء روزافزون نظام سلامت کشور
دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی
درود و سپاس از اساتید بزرگوار حضرات استاد دکتر برومند و استاد دکتر رنجبر
واقعا جای بسی شگفتی و تاسف دارد که افراد نا آگاه بدون مشورت با پزشکان فوق تخصص در رشته های مختلف و بررسی های میدانی در کشورهای پیشرفته چنین دستورالعمل های بی اساس و غیر منطقی را صادر می کنند.
رواست که مقام محترم معاونت غذا و داروی کشور به جای صدور دستور غیر کارشناسانه از ارائه ی آنتی بیوتیک ها بدون نسخه ی پزشک در داروخانه های سرتاسر کشور جلوگیری بعمل آورده یا جلوی مصرف بی رویه ی آنتی بیوتیک های دامی در دامداری ها و مرغداری ها را بگیرند؛ چرا که ایشان مسئول تامین غذای سالم برای جامعه ی انسانی نیز هستند.
با تاييد فرمايشات همكار گرامى جناب دكتر بهروز برومند، پدر طب نوين و بنيان گذار بيماريهاى كليه و فشار خون بالغين، در رابطه بين نهادهاى پزشكى كه كنترل علمى بايد بين پزشك معالج و دارو پزشكان دو جانبه و متعادل و متوازن باشد (check and balances) تا از امكان بروز چالش هاى ناگوار براى بيماران جلوگيرى شود.
در اكثر بيمارستانهاى دانشگاهى و آموزشى امريكا مسيله check and balances بين متخصصين و دارو پزشكان كاملاً مراعات ميشود.
عليرغم اينكه پزشكان در تجويز داروهاى قلبى و عروقى، كليوى و فشار خون هاى بالا، بيماريهاى خونى و عصبى و گوارشى و كليوى و فشار خون و عفونى ميتوانند بطور مجاز و مستقل طبابت كنند ولى در قبال انتخاب نوع دارو، مقدار دارو، تعداد دفعات دارو، طول زمان دارو و عوارض جانبى دارو هاى تجويز شده در صورت اشتباه مسوليت بزرگى را نيز عهده دارند و بايد جوابگوى كميته اجرايي دارويي و درمان بيمارستان تابعه كه متشكل از پزشكان فوق تخصصى رشته هاى مختلف بالينى و دارو پزشكان ميباشدخواهند بود.
بهمين منظور براى جلوگيرى از اشتباهات دارويي و درمانى يك متخصص دارو شناس (Pharm D) يكى از فعالان اعضاء تيم پزشكى بالينى خصوصاً در راند بيماران بسترى در ICU و CCU كه اكثرا" كمپلكسى از بيماريهاى قلبى عروقى و كليوى (Muti-organ failure) هستند با حضورشان اخرين اطلاعات مربوط به فارماكوكينتيك و فارماكو ديناميك داروها را در اختيار تيم پزشكى متخصصين بالينى قرار ميدهند.
نا گفته نماند كه من شخصاً با تجويز تزريقى و سرپايي وانكومايسين موافق نيستم و حتماً بايد در بيماران بسترى و بخصوص با توجه به عوارض دارو تجويز آن بايد تحت كنترل دقيق آزمايش غلظت دارو در خون كنترل شود ولى متاسفانه با توجه به مشكلات و محدوديت هاى حاكم بر جامعه پزشكى و دارويي و درمانى كشور عزيزمان در ايران بناچار در مواردى پزشك معالج و متخصص حاذق و مجرب مجبور به تجويز دارويي تزريقى مانند وانكومايسين به بيمار سرپايي ميشود و اينكه اين دارو بايستى به تاييد و تصويب متخصص عفونى تجويز شود خارج از توازن و تعادل است.
چه بسا تجربه نشان داده است كه متخصص عفونى بدون مشاوره با متخصص بيماريهاى كليه و بعلت نا آگاهى از دفع ادرارى انتى بيوتيك هايي آسيب پذير به كليه بدون تنظيم كردن دوز دارويي سبب نارسايي مزمن كليه ها و حتى در مواردى باعث از كار افتادن كليه ها نيز شده است.
بنابراين ارجاع يك طرفه در تجويز انتى بيوتيك ها به متخصصين عفونى راهكار درستى از نظر علمى نيست.با تاييد فرمايشات همكار گرامى جناب دكتر بهروز برومند، پدر طب نوين و بنيان گذار بيماريهاى كليه و فشار خون بالغين، در رابطه بين نهادهاى پزشكى كه كنترل علمى بايد بين پزشك معالج و دارو پزشكان دو جانبه و متعادل و متوازن باشد (check and balances) تا از امكان بروز چالش هاى ناگوار براى بيماران جلوگيرى شود.
در اكثر بيمارستانهاى دانشگاهى و آموزشى امريكا مسيله check and balances بين متخصصين و دارو پزشكان كاملاً مراعات ميشود.
عليرغم اينكه پزشكان در تجويز داروهاى قلبى و عروقى، كليوى و فشار خون هاى بالا، بيماريهاى خونى و عصبى و گوارشى و كليوى و فشار خون و عفونى ميتوانند بطور مجاز و مستقل طبابت كنند ولى در قبال انتخاب نوع دارو، مقدار دارو، تعداد دفعات دارو، طول زمان دارو و عوارض جانبى دارو هاى تجويز شده در صورت اشتباه مسوليت بزرگى را نيز عهده دارند و بابوية جوابگوى كميته اجرايي دارويي و درمان بيمارستان تابعه كه متشكل از پزشكان فوق تخصصى رشته هاى مختلف بالينى و دارو پزشكان ميباشدخواهند بود.
بهمين منظور براى جلوگيرى از اشتباهات دارويي و درمانى يك متخصص دارو شناس (Pharm D) يكى از فعالان اعضاء تيم پزشكى بالينى خصوصاً در راند بيماران بسترى در ICU و CCU كه اكثرا" كمپلكسى از بيماريهاى قلبى عروقى و كليوى (Muti-organ failure) هستند با حضورشان اخرين اطلاعات مربوط به فارماكوكينتيك و فارماكو ديناميك داروها را در اختيار تيم پزشكى متخصصين بالينى قرار ميدهند.
نا گفته نماند كه من شخصاً با تجويز سرپايي وانكومايسين موافق نيستم و حتماً بايد در بيماران بسترى و بخصوص با توجه به عوارض دارو تجويز آن بايد تحت كنترل دقيق آزمايش غلظت خون دارو كنترل شود ولى متاسفانه با توجه به مشكلات و محدوديت هاى حاكم بر جامعه پزشكى و دارويي و درمانى كشور عزيزمان در ايران بناچار در مواردى پزشك معالج و متخصص حاذق و مجرب مجبور به تجويز دارويي تزريقى مانند وانكومايسين به بيمار سرپايي ميشود و اينكه اين دارو بايستى به تاييد و تصويب متخصص عفونى تجويز شود خارج از توازن و تعادل است.
چه بسا تجربه نشان داده است كه متخصص عفونى بدون مشاوره با متخصص بيماريهاى كليه و بعلت نا آگاهى از دفع ادرارى انتى بيوتيك هايي آسيب پذير به كليه بدون تنظيم كردن دوز دارويي سبب نارسايي مزمن كليه ها و حتى در مواردى باعث از كار افتادن كليه ها نيز شده است.
بنابراين ارجاع يك طرفه در تجويز انتىلبوتيك ها به متخصصين عفونى راهكار درستى از نظر علمى نيست.
دكتر فرحناك اسدى
استاد طب نفرولوژى دانشگاه راش- شيكاگو
اصل ماجرا را ک فهمیدم بسیار تاسف خوردم. .... با این بخشنامه تمام پزشکان قسم خورده و نظام پزشکی را زیر سوال برده.
گیریم یک پزشک فوق تخصص ریه برای بیمارش چنین دارویی تجویز کند ، باید ابتدا از پزشک عفونی تابیده بگیرد که ریه دچار عفونت شده بعد نسخه برای بیمار بنویسد؟ یا نه یک دکتر جراح برای بیمارانی که نیاز به عمل جراحی دارند و ایمنی بدن بیمار پایین است و صلاح می بیند که این دارو را قبل یا بعد از عمل تجویز کند اجازه ندارد و تنها پزشک عفونی در صلاحدید هستند؟
خنده تلخ من از درد غم انگیز تر است.
من به عنوان یک بیمار که نزدیک به بیست است دیالیز میشوم از سن 12 سالگی و تا کنون که 41 سال از بهار زندگیم می گذرد، خیلی اتفاقات در این وزارت خانه دیدم و شنیدم ولی این ماجرا و این اتفاق دارد نشان می دهد که وزارت خانه بدون فکر و بدون عمل کارشناسی دست به همچین کاری زده، و من بیمار را به این فکر فرو میبرد که آیا شخصی که چنین دستورالعملی را
صادر کرده آیا دانش و علم پزشکی را دارد ؟
آیا قسم نامه بقراط را خوانده که مشکلات رابرای بیمار و خانواده آسان کند؟
روز به روز بد و بدتر می شود.
جناب آقای دکتر مهران ولائی معاون محترم غذا و دارو وزارت بهداشت و درمان
خواهشمندم این سخن من را به عنوان نماینده دو جامعه از بیماران کلیوی و جامعه بیماران لوپوس در کل کشورکه سال ها با این دو درگیر هستم و دسته پنجه نرم میکنم، با لغو این دستور العمل موافقت کنید، زیرا هزینه را برای ما دو برابر میکند
و دیگر اینکه به نظر نمی آید که این دارو فوق تخصصی باشد که از پزشکان عمومی گرفته تا پزشکان فوق تخصص ندانند کجا و چگونه تجویز کنند؟
چون به خوبی از مزایا و عوارض این دارو آگاه هستند.
و پایان سخن کدام پزشکی است که بد بیمارش را بخواهد ؟
مریم ذوالفقاری
کارشناس کتابداری و اطلاع‌رسانی
گرایش پزشکی
استاد ارجمند دکتر برومند گرامی
در کانادا تجویز آنتی بیوتیک به مراتب کمتر از تجویز آن در ایران است و دلیل آن گایدلاین های مشخص، برامده از تحقیقات معتبر دنیا است که با نظارت و همکاری گروه یا تیمی از پزشکان در تمام رشته های تخصصی تهیه می شود. این گایدلاین ها نه تنها محدودیتی در استفاده هیچ پزشکی در تجویز آنتی بیوتیک اعمال نمی کند بلکه با ارائه راه کارهای مشخص، مفید و عملی، امکان درمان بیمار را به بهترین وجه فراهم می کند. پزشکان در صورت نیاز با همکاران متخصص عفونی و داروساز خود مشورت می کنند.
محدود کردن پزشکان در تجویز آنتی بیوتیک آیا عملا در حکم محدودیت از حرفه پزشکی نیست؟
با درود به همه كساني كه التيام بخش درد بيماران هستند و واي به حال آنانكه نمكدان درد بيمارانند .
با بيش از ٣٠ سال سابقه بيماري و دو بار پيوند كليه زير نظر دكتر برومند عزيز فقط يك بار به اجبار تكميل مدارك " براي پيوند دوم در سال ٩٢ " به دكتر عفوني مراجعه كرده ام .
با احترام به تمامي دكتران عزيز عفوني ولي اين مصوبه چيزي جز كوچه به كوچه كردن و مطب به مطب بردن بيماران و تلف كردن وقت و هزينه هاي اضافه براي بيماران دستاورد ديگري ندارد .
تمامي دكتران عزيز متخصص و فوق تخصص همواره بيماران خود را از مصرف بي رويه آنتي بيوتيك و مسكن منع ميكنند و اگر مشكل عفوني پيش آيد درمان را بر اساس سابقه بيمار خود انجام ميدهند تا اينكه بيمار را به دكتر عفوني كه مشخص نيست كِي بتواند وقت بگيرد تا كِي درمان شود معرفي نمايند .
البته نظرات علمي و پزشكي اين موضوع را هم عزيزان ديگري فرموده اند كه همگي جهت رفاه حال بيماران است .
با تشكر از همه بزرگاني كه درد بيماران را درك ميكند و قدمي خير در راه كمك به بيماران انجام ميدهند .
ترسم نرسی به کعبه ای اعرابی
کین ره که تو میروی به ترکستان است
چه خوب میشد اگر مدیران ارشد وزارت بهداشت، به هنگام ابلاغ دستورالعمل های جدید، بیشتر به رفاه حال بیماران، خصوصا بیماران بی بضاعت توجه می‌کردند، چرا که مشاوره جدید، صرفا برای ادامه تجویز آنتی بیوتیکی که آن هم توسط متخصص دیگری تجویز شده، فقط هزینه اضافه بر ای بیمار است.
تجویز آنتی بیوتیک رو‌منحصر به متخصص عفونی می کنند!
بعد همودیالیز را به پزشک عمومی میسپارند!!
که درهر دو صورت زیان بیماران را به دنبال دارد .
براستی جای شگفتی است که مقام محترمی از وزارت بهداشت، هر چند با نظر خیر، چنین دستور عمل هایی را صادر می نماید. اگر هدف از این دستور عمل جلوگیری از تجویز بی رویه آنتی بیوتیک ها بویژه آنتی بیوتیک های نسل جدید و گرانقیمت و افزایش بی دلیل هزینه های درمان و همچنین ایجاد مقاومت میکروبی نسبت به آنتی بیوتیک ها باشد باز از دید من راه آن این نیست. گایدلاین های علمی در پیوند با درمان با آنتی بیوتیک ها موجود هستند که در همه جا راهبر و یاری رسان می باشند. از طرفی دیگر درمان بیماری های عفونی بویژه برای رشته های فوق تخصصی به مانند نفرولوژی، در همه جا در درجه نخست توسط پزشکان این رشته با توجه به اشراف و تجربه ی آنان در رشته خود تعیین میشود.بدیهی است که برای نمونه یک نفرولوژیست در بیماری که دارای نارسایی کلیوی است و به سبب عفونت مجاری ادراری
نیاز به آنتی بیوتیک درمانی پیدا میکند، به سبب تسلط علمی او به عملکرد کلیه و حال عمومی بیمار بسیار بهتر از یک متخصص عفونی می‌تواند نوع و میزان و دوره ی درمان را تعیین کند. این برای دیگر رشته های تخصصی و فوق تخصصی نیز صدق می نماید.
باید در نظر داشت که مراجعه بدون دلیل به یک متخصص عفونی تنهابه سبب تایید و نسخه نویسی برخی از آنتی بیوتیک ها هزینه درمان را نیز افزایش می دهد.
بنا بر آگاهی من در نظام درمان تقریبا تمام کشورهای پیشرفته پزشکی جهان توصیه و دستور عملی که برخی از آنتی بیوتیک ها تنها بوسیله متخصصین عفونی می‌توانند تجویز و نسخه نویسی شوند وجود ندارد.
در پایان بدین نکته اشاره میکنم که پدر پزشکی عفونی نوین ایران، زنده یاد استاد استادان پروفسور علیرضا یلدای بزرگ که روانش شاد باد، با وجود دانش گسترده ی خود، در درمان بیماری های عفونی که بیمار نارسایی دیگر ارگان ها مانند کلیه را داشت به تمام همکارانش در بخش عفونی دانشگاه توصیه به مشاوره با متخصصین رشته های مربوطه از جمله نفرولوژی را می فرمودند.
امید است وزارت بهداشت هر چه زودتر این مصوبه را با مشاوره با استادان برجسته و دلسوزی چون استاد دکتر بهروز برومند در جهت نظام سلامت جامعه اصلاح نماید.
با آرزوی بهترین ها
علیرضا رنجبر
بن-آلمان
ابتدا از استاد ارجمند جناب آقای دکتر برومند بسیار سپاسگزاری می کنم که چنین دردمندانه و از سر شفقت به بیماران خدمت رسانی می کنند و همواره به فکر ارتقاء ارائه خدمات در نظام سلامت هستند.
نگاهی سریع بر روند رایج مصرف انواع آنتی بیوتیک ها (و به ویژه نسل های جدید آنها) توسط پزشکان ایرانی نشانگر این واقعیت است که مصرف نابجای آنتی بیوتیک ها توسط پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص بسیار بیشتر از استانداردهای پذیرفته شده بین المللی است (بنا به شنیده هایم از خبرگان عفونی کشور: حدود 16 تا 17 برابر!!!) و همگی ما تبعات فردی، اجتماعی و اقتصادی این روند نامطلوب را در طبابت روزمره مان شاهد هستیم.
به نظر می رسد که در دهه های اخیر برای پیشگیری از فاجعه ای که با مصرف نابجای آنتی بیوتیک به بار می آید مسئولین عزیز ستاد وزارت بهداشت، دانشگاهها و شبکه های بهداشتی و همکاران بخش خصوصی همواره به دنبال راه حل بوده اند و این بخشنامه اخیر نیز یکی از موارد مشابه بسیار است که سعی در تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها دارد.
بنا به نیاز جوامع مختلف در بهره وری از حدود 50 سال پیش در نظامهای سلامت بین المللی موضوع سطح بندی خدمات (Rationing of health services) مطرح بوده است و به تبع آن در 3 دهه اخیر تلاشهای ارزنده و بیشماری توسط همه عزیزان در بدنه وزارت بهداشت، دانشگاهها و انجمن های علمی تخصصی پزشکی به منظور بهره وری بهینه از منابع موجود انجام گرفته است و هم اکنون نیز بطور پیگیر در بخشهای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حال انجام است.
بدیهی است که یکی از موارد بارز و بسیار مهم سطح بندی خدمات تجویز منطقی (Evidence based) داروها و به ویژه آنتی بیوتیک ها می باشد که در این زمینه همواره شاهد برگزاری جلسات علمی متعدد در رشته های مختلف پزشکی هستیم.
اگر چه آنتی بیوتیک وانکومایسین جایگاه و رتبه ویژه ای در درمان عفونت ها به ویژه در بخشهای بستری دارد و نیازمند دانش کافی و جامع پزشک درمانگر راجع به بیماری زایی عوامل عفونی و مقاومت میکروبی آنها دارد ولی نگاهی به معتبرترین گایدلاینهای تشخیصی و درمانی بین المللی در رشته های مختلف تخصصی و فوق تخصصی ما را به این باور می رساند که بر اساس علم روز دنیا بسیاری از همکاران رشته های مختلف مجاز به تجویز این آنتی بیوتیک بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد هستند یا به عبارتی دیگر هر کدام از پزشکان که بر اساس گایدلاین در حال مداوای بیمارشان هستند در هر مرحله ای که مواجهه با عفونت گسترده و شک به سپتیسمی شدند بر اساس مستنداتی محکم می توانند از وانکومایسین استفاده کنند و چه بسا انجام مشاوره برای کسب نظر متخصصین عفونی هم باعث از دست دادن زمان طلائی کنترل عفونت و هم افزایش ناخواسته هزینه های درمان شود.
با توجه به توضیحاتی که نوشتم به نظر می رسد که بازنگری در تجویز وانکومایسین (که فقط تجویز آن را به متخصصین عفونی محدود کرده) ضروری است و بدیهی است که بر اساس اصول و قواعد سطح بندی نه همه پزشکان بلکه تعداد قابل توجهی از سایر همکاران فوق تخصص و متخصص نیز قابلیت نسخه کردن این دارو را می توانند داشته باشند.
به امید ارتقاء روزافزون نظام سلامت کشور
دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی
واقعا جای بسی شگفتی و تاسف دارد که افراد نا آگاه بدون مشورت با پزشکان فوق تخصص در رشته های مختلف و بررسی های میدانی در کشورهای پیشرفته چنین دستورالعمل های بی اساس و غیر منطقی را صادر می کنند.
رواست که مقام محترم معاونت غذا و داروی کشور به جای صدور دستور غیر کارشناسانه از ارائه ی آنتی بیوتیک ها بدون نسخه ی پزشک در داروخانه های سرتاسر کشور جلوگیری بعمل آورده یا جلوی مصرف بی رویه ی آنتی بیوتیک های دامی در دامداری ها و مرغداری ها را بگیرند؛ چرا که ایشان مسئول تامین غذای سالم برای جامعه ی انسانی نیز هستند.
با آرزوی اصلاح امور
در اكثر بيمارستانهاى دانشگاهى و آموزشى امريكا مسيله check and balances بين متخصصين و دارو پزشكان كاملاً مراعات ميشود.
عليرغم اينكه پزشكان در تجويز داروهاى قلبى و عروقى، كليوى و فشار خون هاى بالا، بيماريهاى خونى و عصبى و گوارشى و كليوى و فشار خون و عفونى ميتوانند بطور مجاز و مستقل طبابت كنند ولى در قبال انتخاب نوع دارو، مقدار دارو، تعداد دفعات دارو، طول زمان دارو و عوارض جانبى دارو هاى تجويز شده در صورت اشتباه مسوليت بزرگى را نيز عهده دارند و بايد جوابگوى كميته اجرايي دارويي و درمان بيمارستان تابعه كه متشكل از پزشكان فوق تخصصى رشته هاى مختلف بالينى و دارو پزشكان ميباشدخواهند بود.
بهمين منظور براى جلوگيرى از اشتباهات دارويي و درمانى يك متخصص دارو شناس (Pharm D) يكى از فعالان اعضاء تيم پزشكى بالينى خصوصاً در راند بيماران بسترى در ICU و CCU كه اكثرا" كمپلكسى از بيماريهاى قلبى عروقى و كليوى (Muti-organ failure) هستند با حضورشان اخرين اطلاعات مربوط به فارماكوكينتيك و فارماكو ديناميك داروها را در اختيار تيم پزشكى متخصصين بالينى قرار ميدهند.
نا گفته نماند كه من شخصاً با تجويز تزريقى و سرپايي وانكومايسين موافق نيستم و حتماً بايد در بيماران بسترى و بخصوص با توجه به عوارض دارو تجويز آن بايد تحت كنترل دقيق آزمايش غلظت دارو در خون كنترل شود ولى متاسفانه با توجه به مشكلات و محدوديت هاى حاكم بر جامعه پزشكى و دارويي و درمانى كشور عزيزمان در ايران بناچار در مواردى پزشك معالج و متخصص حاذق و مجرب مجبور به تجويز دارويي تزريقى مانند وانكومايسين به بيمار سرپايي ميشود و اينكه اين دارو بايستى به تاييد و تصويب متخصص عفونى تجويز شود خارج از توازن و تعادل است.
چه بسا تجربه نشان داده است كه متخصص عفونى بدون مشاوره با متخصص بيماريهاى كليه و بعلت نا آگاهى از دفع ادرارى انتى بيوتيك هايي آسيب پذير به كليه بدون تنظيم كردن دوز دارويي سبب نارسايي مزمن كليه ها و حتى در مواردى باعث از كار افتادن كليه ها نيز شده است.
بنابراين ارجاع يك طرفه در تجويز انتى بيوتيك ها به متخصصين عفونى راهكار درستى از نظر علمى نيست.با تاييد فرمايشات همكار گرامى جناب دكتر بهروز برومند، پدر طب نوين و بنيان گذار بيماريهاى كليه و فشار خون بالغين، در رابطه بين نهادهاى پزشكى كه كنترل علمى بايد بين پزشك معالج و دارو پزشكان دو جانبه و متعادل و متوازن باشد (check and balances) تا از امكان بروز چالش هاى ناگوار براى بيماران جلوگيرى شود.
در اكثر بيمارستانهاى دانشگاهى و آموزشى امريكا مسيله check and balances بين متخصصين و دارو پزشكان كاملاً مراعات ميشود.
عليرغم اينكه پزشكان در تجويز داروهاى قلبى و عروقى، كليوى و فشار خون هاى بالا، بيماريهاى خونى و عصبى و گوارشى و كليوى و فشار خون و عفونى ميتوانند بطور مجاز و مستقل طبابت كنند ولى در قبال انتخاب نوع دارو، مقدار دارو، تعداد دفعات دارو، طول زمان دارو و عوارض جانبى دارو هاى تجويز شده در صورت اشتباه مسوليت بزرگى را نيز عهده دارند و بابوية جوابگوى كميته اجرايي دارويي و درمان بيمارستان تابعه كه متشكل از پزشكان فوق تخصصى رشته هاى مختلف بالينى و دارو پزشكان ميباشدخواهند بود.
بهمين منظور براى جلوگيرى از اشتباهات دارويي و درمانى يك متخصص دارو شناس (Pharm D) يكى از فعالان اعضاء تيم پزشكى بالينى خصوصاً در راند بيماران بسترى در ICU و CCU كه اكثرا" كمپلكسى از بيماريهاى قلبى عروقى و كليوى (Muti-organ failure) هستند با حضورشان اخرين اطلاعات مربوط به فارماكوكينتيك و فارماكو ديناميك داروها را در اختيار تيم پزشكى متخصصين بالينى قرار ميدهند.
نا گفته نماند كه من شخصاً با تجويز سرپايي وانكومايسين موافق نيستم و حتماً بايد در بيماران بسترى و بخصوص با توجه به عوارض دارو تجويز آن بايد تحت كنترل دقيق آزمايش غلظت خون دارو كنترل شود ولى متاسفانه با توجه به مشكلات و محدوديت هاى حاكم بر جامعه پزشكى و دارويي و درمانى كشور عزيزمان در ايران بناچار در مواردى پزشك معالج و متخصص حاذق و مجرب مجبور به تجويز دارويي تزريقى مانند وانكومايسين به بيمار سرپايي ميشود و اينكه اين دارو بايستى به تاييد و تصويب متخصص عفونى تجويز شود خارج از توازن و تعادل است.
چه بسا تجربه نشان داده است كه متخصص عفونى بدون مشاوره با متخصص بيماريهاى كليه و بعلت نا آگاهى از دفع ادرارى انتى بيوتيك هايي آسيب پذير به كليه بدون تنظيم كردن دوز دارويي سبب نارسايي مزمن كليه ها و حتى در مواردى باعث از كار افتادن كليه ها نيز شده است.
بنابراين ارجاع يك طرفه در تجويز انتىلبوتيك ها به متخصصين عفونى راهكار درستى از نظر علمى نيست.
دكتر فرحناك اسدى
استاد طب نفرولوژى دانشگاه راش- شيكاگو
گیریم یک پزشک فوق تخصص ریه برای بیمارش چنین دارویی تجویز کند ، باید ابتدا از پزشک عفونی تابیده بگیرد که ریه دچار عفونت شده بعد نسخه برای بیمار بنویسد؟ یا نه یک دکتر جراح برای بیمارانی که نیاز به عمل جراحی دارند و ایمنی بدن بیمار پایین است و صلاح می بیند که این دارو را قبل یا بعد از عمل تجویز کند اجازه ندارد و تنها پزشک عفونی در صلاحدید هستند؟
خنده تلخ من از درد غم انگیز تر است.
من به عنوان یک بیمار که نزدیک به بیست است دیالیز میشوم از سن 12 سالگی و تا کنون که 41 سال از بهار زندگیم می گذرد، خیلی اتفاقات در این وزارت خانه دیدم و شنیدم ولی این ماجرا و این اتفاق دارد نشان می دهد که وزارت خانه بدون فکر و بدون عمل کارشناسی دست به همچین کاری زده، و من بیمار را به این فکر فرو میبرد که آیا شخصی که چنین دستورالعملی را
صادر کرده آیا دانش و علم پزشکی را دارد ؟
آیا قسم نامه بقراط را خوانده که مشکلات رابرای بیمار و خانواده آسان کند؟
روز به روز بد و بدتر می شود.
جناب آقای دکتر مهران ولائی معاون محترم غذا و دارو وزارت بهداشت و درمان
خواهشمندم این سخن من را به عنوان نماینده دو جامعه از بیماران کلیوی و جامعه بیماران لوپوس در کل کشورکه سال ها با این دو درگیر هستم و دسته پنجه نرم میکنم، با لغو این دستور العمل موافقت کنید، زیرا هزینه را برای ما دو برابر میکند
و دیگر اینکه به نظر نمی آید که این دارو فوق تخصصی باشد که از پزشکان عمومی گرفته تا پزشکان فوق تخصص ندانند کجا و چگونه تجویز کنند؟
چون به خوبی از مزایا و عوارض این دارو آگاه هستند.
و پایان سخن کدام پزشکی است که بد بیمارش را بخواهد ؟
مریم ذوالفقاری
کارشناس کتابداری و اطلاع‌رسانی
گرایش پزشکی
در کانادا تجویز آنتی بیوتیک به مراتب کمتر از تجویز آن در ایران است و دلیل آن گایدلاین های مشخص، برامده از تحقیقات معتبر دنیا است که با نظارت و همکاری گروه یا تیمی از پزشکان در تمام رشته های تخصصی تهیه می شود. این گایدلاین ها نه تنها محدودیتی در استفاده هیچ پزشکی در تجویز آنتی بیوتیک اعمال نمی کند بلکه با ارائه راه کارهای مشخص، مفید و عملی، امکان درمان بیمار را به بهترین وجه فراهم می کند. پزشکان در صورت نیاز با همکاران متخصص عفونی و داروساز خود مشورت می کنند.
محدود کردن پزشکان در تجویز آنتی بیوتیک آیا عملا در حکم محدودیت از حرفه پزشکی نیست؟
با بيش از ٣٠ سال سابقه بيماري و دو بار پيوند كليه زير نظر دكتر برومند عزيز فقط يك بار به اجبار تكميل مدارك " براي پيوند دوم در سال ٩٢ " به دكتر عفوني مراجعه كرده ام .
با احترام به تمامي دكتران عزيز عفوني ولي اين مصوبه چيزي جز كوچه به كوچه كردن و مطب به مطب بردن بيماران و تلف كردن وقت و هزينه هاي اضافه براي بيماران دستاورد ديگري ندارد .
تمامي دكتران عزيز متخصص و فوق تخصص همواره بيماران خود را از مصرف بي رويه آنتي بيوتيك و مسكن منع ميكنند و اگر مشكل عفوني پيش آيد درمان را بر اساس سابقه بيمار خود انجام ميدهند تا اينكه بيمار را به دكتر عفوني كه مشخص نيست كِي بتواند وقت بگيرد تا كِي درمان شود معرفي نمايند .
البته نظرات علمي و پزشكي اين موضوع را هم عزيزان ديگري فرموده اند كه همگي جهت رفاه حال بيماران است .
با تشكر از همه بزرگاني كه درد بيماران را درك ميكند و قدمي خير در راه كمك به بيماران انجام ميدهند .