دستورالعمل مقابله با قارچ سمی آمانیتا

    شفا آنلاین>سلامت>     اسامی‌: قارچ سمی، قارچ سمی آمانیتا، قارچ کشنده، قارچ مرگ، کلاهک مرگ
نام به لاتین: Death Cap Gera mushr- - m Amanita Phall- ides , Deadly Amanita
ویژگی‌ها
به گزارش شفا آنلاین:میزان سمیت: ‌سمیت خیلی زیاد با کشندگی بالا
دوز کشنده خوراکی: 1/0 mg/kg از سم آماتوکسین.
ویژگی‌ها و انواع:
شکل ظاهری قارچ آمانیتا: ردارای کلاهک محدب یا تخت است به رنگ سفید، زرد و یا زیتونی روشن و در انتهای قارچ که در زمین قرار دارد یک حالت جام مانند دیده می‌شود. در قسمت تنه نیز یک ناحیه برجستگی بنام حلقه یا Ring وجود دارد. قارچ آمانیتا فالوئیدس تازه بوی شیرین مانند عسل دارد.
مکانیسم اثر:
دو نوع سم پپتیدی بنام آماتوکسین و فالوتوکسین دارد که اولی عامل سمیت کبدی و کلیوی است و مقاوم به حرارت و خشک کردن بوده و با طبخ از بین نمی‌رود. آماتوکسین موجب کاهش تولید و در نتیجه توقف سنتز پروئین و مرگ سلول به ویژه در بافت‌های با سنتز پروتین بالا مانند کبد، کلیه، آدرنال‌ها، مخاط گوارش و پانکراس می‌شود. فالوتوکسین جذب کمی دارد و منجر به بروز علائم گوارشی می‌شود. آماتوکسین با افزایش ترشح انسولین می‌تواند منجر به هیپوگلیسمی شود. همچنین ممکن است با افزایش سطح کلسیتونین منجر به هیپوکلسمی شود.
منبع تولید:
این قارچ در مناطق گرم و مرطوب و معمولا پس از باران‌های موسمی می‌روید. شایع‌ترین محل رویش شمال کشور است.
راه آلودگی
تماس گوارشی: تنها راه مسمومیت با این قارچ خوردن و بلع آن است.
سمیت پوستی و تنفسی و همچنین سمیت از راه تماس فرد آلوده با سایر افراد دیده نمی‌شود.
نحوه رخ داد مسمومیت با قارچ‌های سمی:
مسمومیت با قارچ‌های سمی خوراکی به ویژه در شمال کشور ایران دیده می‌شود. پس از باران بهاری و پاییزی این قارچ‌ها می‌رویند و بلع آن می‌تواند به مسمومیت‌های کشنده منجر شود. مسمومیت از راه خوردن رخ می‌دهد. حتی قارچ پخته شده نیز سمی است.
علائم و نشانه‌های مسمومیت حاد
تظاهرات بالینی مسمومیت در سه مرحله رخ می‌دهد.
مرحله اول: 24-6 ساعت اول پس از بلع قارچ سمی شامل علائم شبیه به یک مسمومیت غذایی به‌صورت تهوع، استفراغ، درد کرامپی و کولیکی شکم و اسهال آبکی که ممکن است در نهایت هموراژیک شود. از دست دادن مایعات از راه اسهال و استفراغ می‌تواند منجر به دهیدراتاسیون شدید، شوک، اختلال الکترولیتی و اختلال اسیدو باز شدید بشود. علائم گوارشی معمولا 6 تا 12 ساعت پس از خوردن قارچ سمی بروز می‌کنند.
مرحله دوم: 36-18 ساعت پس از مسمومیت شامل بهبودی زودگذر علائم اولیه به همراه افزایش ترانس آمینازهای کبدی است. در این مرحله به ظاهر حال بیمار به‌ویژه پس از درمان اولیه و تجویز مایعات بهبود می‌یابد (sympt- m free).
مرحله سوم: 4-2 روز بعد شامل افزایش شدید ترانس آمینازهای کبدی، نکروز کبدی و علائم درگیری کبد به‌صورت زردی، خونریزی، کوآگولوپاتی، DIC ، نشانگان هپاتورنال و انسفالوپاتی کبدی به‌صورت علائم درگیری اعصاب مرکزی شامل کاهش سطح هوشیاری و تشنج است. هیپوگلیسمی، اسیدوز متابولیک و اختلال شدید الکترولیت‌ها نیز ممکن است رخ بدهد.
مهمترین عضو درگیر کبد است و ارگان هدف سم آماتوکسین است و آماتوکسین می‌تواند منجر به استئاتوز، هموراژی و نکروز در کبد بشود. هپاتیت فولمینانت اغلب منجر به مرگ می‌شود و مهمترین و شایع‌ترین علت مرگ در این مسمومیت، نارسایی فولمینانت کبدی است. کلیه نیز ممکن است به‌صورت مستقیم و یا به دنبال نارسایی کبدی درگیر شده و نارسایی حاد کلیوی رخ بدهد. انسفالوپاتی کبدی، هیپوگلیسمی، نارسایی چندارگانی، کوما و اسیدوز متابولیک شدید نشانه پیش‌آگهی بد است و مورتالیته حدود 15 درصد دارد. مرگ معمولا 2-1 هفته بعد از شروع مسمومیت رخ می‌دهد. سم آماتوکسین از جفت عبور نمی‌کند لذا سمیت از مادر باردار به جنین منتقل نمی‌شود.
معیارهای مسمومیت شدید:
- وجود سمیت شدید کبدی به صورت: اغما (انسفالوپاتی کبدی)، زردی، افزایش شدید و بالارونده آنزیم‌ها و تست‌های عملکرد کبدی
- بروز نارسایی همزمان کلیوی در حضور نارسایی کبدی.
- اختلال تنفسی از جمله ادم ریوی و یا دیسترس تنفسی.
- اسیدوز شدید متابولیک (2/7 PH)
- اختلال شدید PT علی‌رغم درمان با FFP و 5/2> INR
- هیپوگلیسمی مقاوم به درمان و طول کشیده
عوارض مسمومیت
- نارسایی شدید و فولمینانت کبدی
- نارسایی حاد احتقانی قلب
- اختلالات انعقادی (خونریزی و Dic)
- پنومونی آسپیراسیون
- افزایش فشار داخل مغزی و در مواردی خونزیزی داخل پارانشیم مغز
تشخیص
هر بیمار با علائم گوارشی و سپس بروز علائم اختلال کبدی پس از بلع و مصرف خوراکی قارچ باید فرد مشکوک به مسمومیت فرض شود و تحت بررسی و مراقبت پزشکی قرارگیرد.
1- شرح‌حال مثبت بلع قارچ 24-6 ساعت قبل.
2- مشاهده علائم بالینی: درگیری گوارشی که به دنبال آن نارسایی کبدی و کلیوی رخ می‌دهد.
3- بررسی آزمایشگاهی: جستجوی آماتوکسین در سرم، ادرار و یا محتویات معده بیمار با روش رادیوایمیونواسی (RIA) یا HPLC.
4- آزمون Meixner برای بررسی آماتوکسین در قارچ مشکوک به سمیت:
یک قطره از مایع عصاره قارچ را روی کاغذ ریخته می‌شود و پس از خشک شدن در هوای معمولی به روی آن یک قطره اسیدکلریدریک غلیظ اضافه می‌‌گردد، ایجاد رنگ آبی به نفع وجود آماتوکسین است.
نکته: با روش ایمیونواسی آماتوکسین در ادرار در 24 ساعت اول 100درصد و در روز دوم 80درصد یافت می‌شود. ولی سم آماتوکسین در مدت کوتاه چند ساعته از خون پاک می‌شود. البته این روش مثبت منفی و مثبت کاذب دارد (با قارچ پسیلوسیبین). سم آماتوکسین را می‌توان در ادرار (بهترین نمونه)، خون و محتویات آسپیره شده معده مورد بررسی و شناسایی قرارداد. روش‌های شناسایی آزمایشگاهی شامل PCR, HPLC, GC-mass, Sprcter- ph- t- metery, Elisa, RIA می‌باشند.
بررسی آماتوکسین در ادرار در 36 ساعت اول پس از بلع قارچ با روش الایزا حساس‌ترین و بهترین روش محسوب می‌گردد. آماتوکسین را بعد از 4 روز از بلع قارچ دیگر نمیتوان شناسایی کرد. نتایج انجام این آزمایش بر روی محتویات معده به منظور شناسایی سم آماتوکسین نامشخص و نامعتبر است. عصاره قارچ آمانیتا با اسیدسولفوریک به رنگ صورتی در می‌آید. اسپورهای قارچ را می‌توان زیر میکروسکوپ نوری و با استفاده از روغن امرسیون بررسی نمود (توسط قارچ‌شناس.)
نکته: نمونه قارچ مشکوک را بدون یخ‌زدگی و بدون هرگونه ماده نگهدارنده در یک پاکت کاغذی خشک به آزمایشکاه ارسال کنید.
تشخیص‌های افتراقی
1- مسمومیت با سایر سموم کبدی مانند استامینوفن، فسفر زرد یا سفید
2- مسمومیت با سایر قارچ‌های سمی.
3- عفونت‌های حاد ویروسی کبدی مانند هپاتیت A یا B و نشانگان رای به‌ویژه در کودکان.
4- مسمومیت‌های غذایی با عوامل باکتریال (گاستروانتریت‌ها.)
5- اسهال وبایی (کلرا)
6- سایر مسمومیت‌ها مانند رزین، آهن و گیاهان سمی.
پیش‌آگهی
پیش‌آگهی بد
- بلع مقادیر زیاد قارچ سمی
- اسیدوز متابولیک شدید
- کومای عمیق، نارسایی حاد کلیوی و ادم ریه
- بیماری کبدی و کلیوی زمینه‌ای و قبلی
- تاخیر در تشخیص و درمان
طبقه‌بندی احتمال مسمومیت
- مورد مشکوک: هر فرد با سابقه خوردن قارچ که با علائم گوارشی مانند اسهال و استفراغ مراجعه کرده است.
- مورد احتمالی: هر بیمار با سابقه مثبت مصرف قارچ طی چند روز اخیر که با علائم گوارشی و اختلال کبدی از جمله زردی مراجعه کرده است. فردی با سابقه مثبت تماس با سدیم فلورواستات بدون علامت در ساعت‌های اولیه پس از تماس.
- مورد تایید شده و قطعی: شرح‌حال قطعی خوردن قارچ طی روزهای اخیر به همراه علائم گوارشی و کبدی و مثبت شدن آزمایش آماتوکسین.
کاربرد تجهیزات حفاظت شخصی
- مسمومیت از راه خوردن قارچ رخ می‌دهد و تماس فرد مسموم با سایر افراد منجر به مسمومیت ثانویه در سایر افراد از جمله پرسنل امدادی و پزشکی نخواهد شد و بهمین دلیل نیاز به بکارگیری تجیزات حفاظتی ندارد.
اقدامات پزشکی پیش بیمارستانی
کمک‌های اولیه فوری (Immediate Firsaid)
- بهترین اقدام در صورت بلع قارچ سمی طی ساعت اولیه جلوگیری از جذب سم است شامل:
- تحریک استفراغ: این اقدام منجر به خارج شدن مقادیر زیادی از سم شده و بهترین راه برای پیشگیری از جذب سم محسوب می‌‌شود (البته به شرطی که بیمار خودبخود چند نوبت استفراغ نکرده باشد.)
- خوراندن ماده جاذب شارکول یا ذغال فعال: در صورتی که قربانی هوشیار باشد و بتواند بخورد، رفلکس سرفه و Gag داشته باشد، یک دوز شارکول تجویز نمایید. دوز تجویزی شارکول، 15 تا 30 گرم در اطفال و 50 تا 100 گرم در بالغین است که در 125 تا 250 سی‌سی آب مخلوط و خورانده می‌شود.
بهترین و مهمترین اقدام اولیه در ساعت اول پس از بلع قارچ سمی، القای استفراغ با تحریک حلق است.
سم‌زدایی گوارشی در حضور تشنج و یا کاهش سطح هوشیاری به دلیل خطر آسپیراسیون در مرحله پیش بیمارستانی ممنوع می‌باشد.
اقدامات پزشکی پیش بیمارستانی در بلع قارچ سمی
1- تخلیه فوری معده با القای استفراغ
2- انتقال فوری به مرکز درمانی
اقدامات بیمارستانی
شرح‌حال:
در شرح‌حال به نکات زیر توجه کرده و یافته‌ها را ثبت کنید.
- تعداد قارچ سمی خورده شده؟
- زمان بلع قارچ تا رسیدن به بیمارستان؟
- آیا پیش از بیمارستان اقدام سم‌زدایی برای بیمار انجام شده است؟
- مشکلات و علائم فعلی بیمار چیست؟
معاینه فیزیکی:
در معاینه فیزیکی به نشانه‌های زیر توجه فرمایید.
- علائم حیاتی بیمار را بررسی کنید (بررسی دهیدراتاسیون و شوک.)
- سطح هوشیاری بیمار و گرید انسفالوپاتی را تعیین کنید.
- آیا بیمار علائمی به نفع خونریزی و اختلال انعقادی دارد؟
- آیا بیمار رفلکس Gag دارد؟
- معاینه پوست و شکم برای بررسی علائم انسفالوپاتی کبدی از جمله زردی، کبودی، بزرگی و حساسیت کبدی.
- معاینه مقعد از نظر خون (در صورت لزوم.)
درخواست آزمایشات ضروری:
- الکترولیت‌های سرم شامل گلوکز، کلسیم، منیزیم و اوره و کراتینین، آمونیم خون، لاکتات، LDH، لیپاز
- آنزیم‌ها و تست‌های عملکردی کبد شامل: PT, PTT, INR, AST, ALT, T- ta- pr- t- in, Albumin, Bilirubine
- شمارش سلول‌های خونی (CBC)
- آنالیز ادراری
- بررسی گازهای خون شریانی (ABG)
- گرفتن نوار الکتریکی قلب.
- پالس اکسی متری و مانیتورینگ و پایش قلبی-تنفس.
- بررسی لام مستقیم مدفوع از نظر RBC & WBC .
اقدامات درمانی در اورژانس:
- پایدار کردن علائم حیاتی
- اطمینان از سم‌زدایی گوارشی و ادامه سم‌زدایی
- درمان‌های علامتی و حمایتی
- بستری بیمار در بخش سم شناسی یا بخش مراقبت‌های ویژه
پایدار کردن علائم حیاتی
- علائم حیاتی قربانی به ویژه تنفس و نبض بیمار را بررسی نمایید و در صورت ناپایداری وی را بر مبنای پروتکلACLS تحت حمایت تنفسی و قلبی عروقی (A,B,C,D) و حمایت تنفسی پیشرفته قرار دهید.
- مطمئن شوید که راه‌های هوایی فوقانی باز و بدون انسداد هستند و در صورت نیاز اقدامات لازم جهت حمایت تنفسی و قلبی- عروقی(A,B,C,D) را بر مبنای پروتکل ALS ارائه کنید.
معیارهای لوله‌گذاری تراشه
- دیسترس تنفسی.
- کاهش شدید سطح هوشیاری (GCS<8) و یا کاهش پیشرونده سطح هوشیاری.
- نیاز به لاواژ معده جهت سم‌زدایی گوارشی در بیمار با عدم توانایی در حفظ راه هوایی.
شستشو و تخلیه معده
از آلودگی‌زدایی کامل گوارشی اطمینان حاصل نمایید. در صورت نیاز و چنانچه کمتر از 60 دقیقه از زمان بلع گذشته باشد می‌توان اقدام به تعبیه لوله دهانی معدی (N.G.tube) و شستشوی معده کرد.
خوراندن یا گاواژ ماده جاذب شارکول (ذغال فعال)
- در صورتی که قربانی هوشیار باشد و بتواند بخورد، رفلکس سرفه و Gag داشته باشد، یک دوز ذغال فعال برای جلوگیری از جذب گوارشی آماتوکسین تجویز کنید. بیمار نیاز به تجویز دوزهای تکراری شارکول هر 2 تا 4 ساعت خواهد داشت (به شرط نداشتن کنتراندیکاسیون.)
- دوز تجویزی شارکول، 15 تا 30 گرم در اطفال و 50 تا 100 گرم در بالغین است که در 125 تا 250 سی‌سی آب است.
نکته: درمان را نبایستی بخاطر انتظار برای آماده شدن آزمایشات با تاخیر انداخت و بایستی در صورت شک قوی به مسمومیت با قارچ سمی درمان را بلافاصله شروع کرد.
مراحل درمان (به‌صورت خلاصه)
1- باز نگهداشتن راه‌های هوایی و برقراری اکسیژناسیون و تهویه مناسب.
2- تجویز وریدی مایعات کریستالوئید: برای درمان هیپوولمی و شوک.
3- سم‌زدایی گوارشی: لاواژ معده به همراه تجویز دوزهای تکراری شارکول (MDAC) به منظور قطع سیکل انتروهپاتیک سم تا 48 ساعت توصیه می‌شود.
4- Silibinin: شیره یک نوع گیاه خاردار است (Milk thisle) بنام خار مریم که احتمالا منجر به خنثی‌سازی آماتوکسین می‌شود.
5- NAC: استیل سیستئین ممکن است از نکروز سلول‌های کبدی و کلیوی پیشگیری کند.
6- پنی‌سیلین: تجویز پنی‌سیلین وریدی با دوز بالا احتمالا کمک کننده خواهد بود.
7- درمان‌های نگهدارنده و حمایتی: از جمله درمان خونریزی با تجویز FFP، درمان شوک، پنومونی آسپیراسیون، تجویز گلوکز در صورت هیپوگلیسمی و تجویز کلسیم گلوکونات در صورت هیپوگلیسمی، درمان اختلالات الکترولیتی و اسید- باز
8- درمان نارسایی کبدی: از جمله درمان اختلالات انعقادی و در مان DIC و در صورت نارسایی شدید کبدی بیمار نیاز به پیوند کبد خواهد داشت.
9- قلیایی کردن ادرار: تجویز بی کربنات سدیم وریدی جهت افزایش دفع ادراری آماتوکسین.
نکته: نقش دیورز، هموپرفیوژن با شارکول یا رزین و همودیالیز در مسمومیت با قارچ آمانیتا نامعلوم است. همودیالیز در موارد نارسایی همزمان کلیوی توصیه میگردد. دیالیز با مایع آلبومینه (MARS) نیز توصیه شده است و ممکن است موثر واقع شود.
تصمیم‌گیری
با توجه به اینکه علائم اصلی مسمومیت (سمیت کبدی) به‌صورت تاخیری بروز می‌کند، همه بیماران با مسمومیت حاد با قارچ سمی بایستی در بیمارستان بستری شوند، زیرا بیمار پس از یک دوره کوتاه علائم گوارشی که تخفیف می‌یابد وارد مرحله بدون علامت می‌شود (Sympt- ms free)و معمولا 2 روز بعد دچار علائم سمیت حاد، شدید و کشنده کبدی می‌شوند.
نکته: تمامی بیماران با مسمومیت قارچ سمی نیاز به درخواست مشاوره با توکسیکولوژیست یا مرکز مسمومیت‌ها و کنترل سموم و همچنین در صورت بروز نارسایی شدید کبدی و احتمال نیاز به پیوند کبدی نیاز به مشاروه متخصص گوارش خواهند داشت.
بیمار مشکوک به خوردن قارچ سمی که بدون علامت باشد لازم است که یک دوز ذغال فعال شده دریافت نماید و بایستی حداقل به مدت 12 ساعت تحت نظر قرار گیرد و چنانچه پس از پایان این زمان بیمار بدون علامت (Asympt- matic) باقی ماند را می‌توان با علائم هشدار و در صورت نیاز با مراجعه مجدد، ترخیص کرد.
اندیکاسیون‌های نیاز به پیوند کبد:
- اختلال شدید انعقادی علی رغم درمان (INR>6)
- هیپوگلیسمی مقاوم به درمان و طول کشیده
- افزایش کراتینین سرم بیش از mg/d- 5/2
- افزایش شدید بیلی روبین سرم (بیش از mg/d- 25.)
عباس آقابیکلوئی
فلوشیپ سم‌شناسی بالینی و مسمومیت
استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران