به طور متوسط حدود 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان به درجات مختلف دچار آسیب می‌شوند که بیش از 90 درصد خطاهای پزشکی مربوط به خطاهای مدیریتی است و 75 درصد آن قابل‌پیشگیری است
شفاآنلاین>سلامت> مسئول ایمنی بیمار وزارت بهداشت:۹۰ درصد خطاهای پزشکی ناشی از اشتباهات مدیریتی است
به گزارش شفاآنلاین، فرناز مستوفیان در کارگاه آموزشی ایمنی بیمار در بهداری نیروی زمینی سپاه گفت: منظور از ایمنی بیمار، پیشگیری، اجتناب و یا ارتقای پیامدهای ناخواسته بیماری است که ارتباطی با بیماری او ندارد، طبق یک نظریه افراد فاقد صلاحیتی که دچار خطاهای پزشکی می‌شوند، تنها یک درصد هستند و 99 درصد بقیه کارکنان تلاش خود را انجام می‌دهند.
وی با اشاره به گستره خطاهای پزشکی در دنیا افزود: به طور متوسط حدود 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان به درجات مختلف دچار آسیب می‌شوند که بیش از 90 درصد خطاهای پزشکی مربوط به خطاهای مدیریتی است و 75 درصد آن قابل‌پیشگیری است.
مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصریح کرد: گازهای طبی نابجایی که در بیمارستان‌ها استفاده شد و موجی را ایجاد کرد، از مواردی بود که یک بیمارستان را با بحران مواجه کرد، علی‌رغم اینکه گمان می‌کنیم کارکنان عامل این موارد بوده‌اند، اما آن‌ها هم در این جریان دچار آسیب روحی و عذاب وجدان می‌شوند.
مستوفیان با اشاره به اینکه در ایران یک بررسی درباره خطاهای پزشکی داشته‌ایم که نتیجه آن طبق آمار جهانی بوده است، یادآور شد: منظور از خطا و اشتباه چیزی است که مطابق برنامه‌ریزی انجام نگرفته اما قصور به این معناست که استانداردهای جهانی رعایت نشده باشد، در استراتژی‌های ارتقای ایمنی بیمار هم تلاش می‌شود تا در ابتدا وسعت مشکل را شناسایی کنیم و علل خطاها را یافت کنیم و بعد روش شناسایی را دریافت کنیم.
وی ادامه داد: در ایمنی می‌گوییم اگر نتوانیم چیزی را تعریف کنیم نمی‌توانیم آن را اندازه‌گیری کنیم و اگر اندازه‌گیری نشود نمی‌تواند بهبود بخشیده شود، در فرهنگ ایمنی، نگرش ما نسبت به ایمنی و برخورد با اهمیت ایمنی از جمله مسائلی است که به آن پرداخته می‌شود، برای آن پرسشنامه‌ای طراحی شده که قابل اندازه‌گیری است و می‌تواند ارتقا یابد.
مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت(Health)، درمان و آموزش پزشکی اذعان کرد: شاخص‌های کشوری پایش ایمنی در سال 91 توسط کمیته وزارتخانه تعریف شده ولی شناسنامه شاخص برای آن تعریف نشد و به همین سبب هنوز ابلاغ نشده است، این شاخص‌ها شامل شاخص‌های فرایندی، پیامدی و ساختاری است که در بخش ساختاری ظرفیت سازمان شامل تعداد پزشکان، کادر آموزش‌دیده و تجهیزات سالم اندازه‌گیری می‌شود؛ در فرآیندی، ارزیابی نحوه اجرای برنامه‌ها و مداخلات درمانی سنجیده می‌شود و در بخش پیامدی، نتیجه فرآیند در این بخش بررسی می‌شود مثل مرگ و میر در اثر بیهوشی، سقوط و یا موارد دیگر.
مستوفیان با اشاره به خطاهای لبه تیز چاقو و لبه کند چاقو خاطرنشان کرد: تعداد نیرو، آموزش، تجهیزات، جزء خطاهای لبه کند چاقوست که هر چه بتوانیم خطاهای سیستمی را کاهش دهیم، موضوعات را به روز کنیم و نیروی انسانی را با کار محوله متناسب کنیم، باعث می‌شود این نوع خطاها کاهش یابد، اما برای جلوگیری از شیوع خطاهای لبه تند چاقو در بیمارستان‌ها همواره یک نیروی 20 سال خدمت را در شیفت شب خود نگه می‌دارند تا میانگین سنی نیروی انسانی را بشکند و از بروز خطاهای لبه تند چاقو در اورژانس جلوگیری کند.
وی یادآور شد: با وجود گزارش‌دهی کم بیمارستان‌ها، ظرف سه ماه گذشته سه مورد اشتباه تزریق در kcl با مترانیدازول داشته‌ایم، اشتباه ساده‌ای است که جای تأسف دارد، اخراج پرسنل راهکار درستی نیست، این اختلال در این سیستم وجود داشته است، کارخانه‌های داروسازی این دارو را شبیه مترانیدازول تولید کرده‌اند.
مسؤول ایمنی بیمار(Patient) وزارت بهداشت اظهار کرد: ارزیابی خطر ما را با محدوده مخاطرات آشنا می‌کند، در واقع فرآیندی است که به درک سازمان از محدوده خطری که با آن مواجه است کمک می‌کند، رویکردهای ارزیابی احتمال خطرات پیشگیرانه و واکنشی است، که در رویکرد پیشگیرانه علل فردی و زمینه‌ای خطا را شناسایی می‌کنیم تا از بروز وقایع مشابه جلوگیری کنیم.
مستوفیان تأکید کرد: منظور از مخاطره هرگونه تهدید ایمنی است که سبب آسیب به دیگران می‌شود و منظور از آسیب، اختلال موقت یا دائمی ساختار یا عملکرد فیزیکی، احساسی و ... به فرد است، تجارب قبلی، افراد باتجربه در سازمان، مصاحبه، بازرسی، اسناد و مدارک می‌تواند منشأ خطرات را در سیستم به ما نشان دهد.
وی ادامه داد: در رویکرد واکنشی شدت آسیب را اندازه‌گیری می‌کنیم، تبعات حادثه و احتمال وقوع مجدد را بررسی می‌کنیم، از مدیران بیمارستان‌ها انتظار می‌رود که مدیریت خطا را در محیط خود سازمان‌دهی کنند.
به گزارش شفاآنلاین، فرناز مستوفیان در کارگاه آموزشی ایمنی بیمار در بهداری نیروی زمینی سپاه گفت: منظور از ایمنی بیمار، پیشگیری، اجتناب و یا ارتقای پیامدهای ناخواسته بیماری است که ارتباطی با بیماری او ندارد، طبق یک نظریه افراد فاقد صلاحیتی که دچار خطاهای پزشکی می‌شوند، تنها یک درصد هستند و 99 درصد بقیه کارکنان تلاش خود را انجام می‌دهند.
وی با اشاره به گستره خطاهای پزشکی در دنیا افزود: به طور متوسط حدود 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان به درجات مختلف دچار آسیب می‌شوند که بیش از 90 درصد خطاهای پزشکی مربوط به خطاهای مدیریتی است و 75 درصد آن قابل‌پیشگیری است.
مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصریح کرد: گازهای طبی نابجایی که در بیمارستان‌ها استفاده شد و موجی را ایجاد کرد، از مواردی بود که یک بیمارستان را با بحران مواجه کرد، علی‌رغم اینکه گمان می‌کنیم کارکنان عامل این موارد بوده‌اند، اما آن‌ها هم در این جریان دچار آسیب روحی و عذاب وجدان می‌شوند.
مستوفیان با اشاره به اینکه در ایران یک بررسی درباره خطاهای پزشکی داشته‌ایم که نتیجه آن طبق آمار جهانی بوده است، یادآور شد: منظور از خطا و اشتباه چیزی است که مطابق برنامه‌ریزی انجام نگرفته اما قصور به این معناست که استانداردهای جهانی رعایت نشده باشد، در استراتژی‌های ارتقای ایمنی بیمار هم تلاش می‌شود تا در ابتدا وسعت مشکل را شناسایی کنیم و علل خطاها را یافت کنیم و بعد روش شناسایی را دریافت کنیم.
وی ادامه داد: در ایمنی می‌گوییم اگر نتوانیم چیزی را تعریف کنیم نمی‌توانیم آن را اندازه‌گیری کنیم و اگر اندازه‌گیری نشود نمی‌تواند بهبود بخشیده شود، در فرهنگ ایمنی، نگرش ما نسبت به ایمنی و برخورد با اهمیت ایمنی از جمله مسائلی است که به آن پرداخته می‌شود، برای آن پرسشنامه‌ای طراحی شده که قابل اندازه‌گیری است و می‌تواند ارتقا یابد.
مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت(Health)، درمان و آموزش پزشکی اذعان کرد: شاخص‌های کشوری پایش ایمنی در سال 91 توسط کمیته وزارتخانه تعریف شده ولی شناسنامه شاخص برای آن تعریف نشد و به همین سبب هنوز ابلاغ نشده است، این شاخص‌ها شامل شاخص‌های فرایندی، پیامدی و ساختاری است که در بخش ساختاری ظرفیت سازمان شامل تعداد پزشکان، کادر آموزش‌دیده و تجهیزات سالم اندازه‌گیری می‌شود؛ در فرآیندی، ارزیابی نحوه اجرای برنامه‌ها و مداخلات درمانی سنجیده می‌شود و در بخش پیامدی، نتیجه فرآیند در این بخش بررسی می‌شود مثل مرگ و میر در اثر بیهوشی، سقوط و یا موارد دیگر.
مستوفیان با اشاره به خطاهای لبه تیز چاقو و لبه کند چاقو خاطرنشان کرد: تعداد نیرو، آموزش، تجهیزات، جزء خطاهای لبه کند چاقوست که هر چه بتوانیم خطاهای سیستمی را کاهش دهیم، موضوعات را به روز کنیم و نیروی انسانی را با کار محوله متناسب کنیم، باعث می‌شود این نوع خطاها کاهش یابد، اما برای جلوگیری از شیوع خطاهای لبه تند چاقو در بیمارستان‌ها همواره یک نیروی 20 سال خدمت را در شیفت شب خود نگه می‌دارند تا میانگین سنی نیروی انسانی را بشکند و از بروز خطاهای لبه تند چاقو در اورژانس جلوگیری کند.
وی یادآور شد: با وجود گزارش‌دهی کم بیمارستان‌ها، ظرف سه ماه گذشته سه مورد اشتباه تزریق در kcl با مترانیدازول داشته‌ایم، اشتباه ساده‌ای است که جای تأسف دارد، اخراج پرسنل راهکار درستی نیست، این اختلال در این سیستم وجود داشته است، کارخانه‌های داروسازی این دارو را شبیه مترانیدازول تولید کرده‌اند.
مسؤول ایمنی بیمار(Patient) وزارت بهداشت اظهار کرد: ارزیابی خطر ما را با محدوده مخاطرات آشنا می‌کند، در واقع فرآیندی است که به درک سازمان از محدوده خطری که با آن مواجه است کمک می‌کند، رویکردهای ارزیابی احتمال خطرات پیشگیرانه و واکنشی است، که در رویکرد پیشگیرانه علل فردی و زمینه‌ای خطا را شناسایی می‌کنیم تا از بروز وقایع مشابه جلوگیری کنیم.
مستوفیان تأکید کرد: منظور از مخاطره هرگونه تهدید ایمنی است که سبب آسیب به دیگران می‌شود و منظور از آسیب، اختلال موقت یا دائمی ساختار یا عملکرد فیزیکی، احساسی و ... به فرد است، تجارب قبلی، افراد باتجربه در سازمان، مصاحبه، بازرسی، اسناد و مدارک می‌تواند منشأ خطرات را در سیستم به ما نشان دهد.
وی ادامه داد: در رویکرد واکنشی شدت آسیب را اندازه‌گیری می‌کنیم، تبعات حادثه و احتمال وقوع مجدد را بررسی می‌کنیم، از مدیران بیمارستان‌ها انتظار می‌رود که مدیریت خطا را در محیط خود سازمان‌دهی کنند.
نظرشما
آخرین اخبار