کاهش ۵‌درصدی هزینه بستری روستاییان

بیمه سلامت یکی از طرح‌های مهم دولت یازدهم در حوزه بیمه است. این طرح را چطور ارزیابی می‌کنید؟

سازمان بیمه سلامت در پی ارائه خدمات درمانی است. در کشور سایر بیمه‌ها شامل بیمه‌های بلندمدت بازنشستگی می‌شوند. در کشور ما 24 صندوق بیمه‌ای وجود دارد که عمدتا به ارائه تعهدات بازنشستگان می‌پردازند. همچنین برخی از صندوق‌ها در کنار تعهدات بلندمدت به ارائه خدمات درمانی نیز می‌پردازند که شامل سازمان تامین اجتماعی، صندوق بازنشستگی‌ نیروهای مسلح و... می‌شود. البته 20 صندوق بیمه ویژه نیز در کنار تعهدات بیمه‌های بر اساس محدوده جغرافیایی، طبقه اجتماعی و فعالیت یک وزارتخانه افراد محدود را تحت پوشش قرار می‌دهند. در این بیمه‌ها کادر فعال همچون کادر صحرایی در برخی از شهرها به ارائه خدمات درمان می‌پردازند. برای مثال شرکت نفت نمونه بارز این نوع خدمات رسانی بیمه‌هاست. همچنین کارکنان دولت و افرادی که مشمول استخدام کشوری هستند، تحت پوشش خدمات درمانی برنامه پنجم توسعه که به عنوان بیمه سلامت تغییر نام یافت، قرار گرفتند. بر اساس سرانه مورد تصویب در برنامه پنجم توسعه و مورد توجه در برنامه ششم میزان سرانه تعیین شده به سازمان بیمه سلامت پرداخت شده است. بیمه سلامت دفترچه خدمات درمانی در اختیار متقاضیان قرار می‌دهد. بر اساس بررسی‌های انجام شده در کشور قبل از اجرای طرح تحول سلامت 11‌میلیون نفر تحت پوشش هیچ‌یک از بیمه‌ها نبودند، اما مسئولان امر، این افراد را به شکل رایگان تحت حمایت بیمه سلامت قرار دادند. هم اکنون می‌توان گفت که بخش قابل توجهی از جمعیت کشور در قالب روستایی، عشایری و کارکنان دولت تحت پوشش بیمه سلامت هستند، هرچند سازمان بیمه سلامت با تصویب طرح تحول سلامت و افزایش تعرفه‌های پزشکی با هزینه‌های گزاف از سوی سازمان بیمه اجتماعی مواجه شده است. سازمان بیمه سلامت تحت تاثیر این اقدام با یک چالش در زمینه انباشت بدهی‌ها به مراکز دولتی، خصوصی،‌ کلینیک‌ها، پاراکلینیک‌ها و داروخانه‌ها روبه‌رو شده است. این در حالی است که سال گذشته دولت برای کاهش این بحران هشت‌هزار و 500‌میلیارد تومان بودجه به عنوان اوراق مشارکت توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی عرضه کرده است. درضمن این مساله به سال 96 نیز تسری یافته است. به نظر می‌رسد که بدهی‌ بیمه‌های سلامت به مراکز درمانی از سال گذشته تا امسال 15‌هزار‌میلیارد است. این امر باعث تنزل کیفیت خدمات درمان در کشور شده است. هر چند به دلیل اقدامات انجام شده از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی 11‌میلیون نفر بدون توجه به توانایی پرداخت سرانه اولیه تحت پوشش بیمه قرار گرفتند، اما هم اکنون این جمعیت مذکور فقط برای درمان مجازند به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند. با این تفاسیر طرح تحول سلامت در بخش بستری با توجه به کاهش هزینه‌های کمرشکن رضایتمندی برای جامعه به وجود آورده است. هر چند در بخش سرپایی و سایر بخش‌ها هزینه‌های درمانی به شدت افزایش یافته است. این در حالی است که دولت یازدهم با چند صد برابر کردن هزینه‌های پزشکی یکی از بدهکارترین دولت‌ها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است.

آیا تاکنون بیمه سلامت توانسته آن‌طور که باید و شاید پاسخگوی نیاز روستاییان کشور باشد؟

روستاییان فقط باید از طریق سیستم ارجاع و پزشک خانواده در یک فرایند تحت مداوا قرار گیرند. برای روستاییان هزینه‌های درمان در بخش بستری زیر پنج‌درصد و در سایر موارد بین پنج تا 10‌درصد کاهش یافته است، اما در بخش سرپایی و مراجعه به مراکز خصوصی هزینه‌های درمان به شدت افزایش یافته است. هم اکنون سازمان بیمه سلامت با معوقات متعدد روبه‌رو شده است. این در حالی است که وزارت بهداشت و درمان بر این باور بود که اگر بیمه سلامت تحت پوشش این وزارتخانه قرار گیرد می‌تواند به مدیریت مناسب منابع بپردازد، اما با توجه به تغییرات و تحولات انجام شده عملا هیچ‌اقدامی در زمینه مدیریت هزینه‌ها انجام نشده است. سازمان بیمه سلامت برای پاسخگویی و ارائه خدمات باید بتواند بین هزینه‌ها و درآمدش تعادل ایجاد کند. برای تحقق این امر سازمان مذکور می‌تواند از درآمد پایدار برخوردار باشد. در واقع طرح تحول سلامت باید پزشک خانواده، سیستم ارجاع و تشکیل پرونده‌های الکترونیکی مطابق مواد مندرج در برنامه پنجم توسعه را مورد توجه قرار دهد. طرح تحول سلامت به اذعان بسیاری از کارشناسان و نمایندگان مجلس فراقانونی گام برداشته است. در حالی که هدف از این اقدامات افزایش چندین برابری تعرفه‌ها و افزایش کارایی پزشکان بود، اما در عمل سازمان بیمه سلامت برای تامین منابع با بحران روبه‌رو شده است. از سوی دیگر این اقدام نارضایتی عمیق بین جامعه پزشکی، جامعه درمانی در بخش خصوصی و دولتی بر سر میزان درآمد ایجاد کرده است.

برخی از بازنشستگان کشور با سابقه اندک بازنشسته می‌شود به نسبت این افراد از حقوق مناسب برخودار نیستند. با توجه به اینکه در آینده نزدیک با سونامی سالمندی در کشور روبه‌رو هستیم، برای تامین دوره سالمندی باید چه اقداماتی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر انجام شود؟

حدود 24 صندوق بیمه‌ای در کشور وجود دارد که هر یک از آنها قوانین ویژه خود را درباره بازنشسته شدن افراد دارند. اغلب این صندوق‌ها از لحاظ تامین منابع با کمبودهای فراوان مواجه هستند. از طریق سازمان بین‌المللی کار یک شاخص تحت عنوان شاخص پشتیبانی برای سازمان تامین اجتماعی تعریف شده است. در این شاخص تعداد افراد پرداخت‌کننده حق بیمه و اینکه چه تعداد افراد از این خدمات برخوردار می‌شوند، مورد بررسی قرار می‌گیرد. بر اساس بررسی‌های انجام شده از 20 صندوق اختصاصی موجود نسبت پشتیانی کمتر از دو است. این نسبت در صندوق تامین اجتماعی زیر پنج و در صندوق بازنشستگی نیروهای مسلح و صندوق بازنشستگی کشوری هم زیر یک است. همچنین از لحاظ فراگیری صندوق بازنشستگی کشوری بیش از 85‌درصد جامعه هدف را تحت پوشش قرار داده است. بنابراین سازمان‌های بیمه‌گر(insurance organizations) به دلیل کسری منابع قادر به افزایش مستمری برای افراد بازنشسته با سابقه بیمه اندک را ندارند. این در حالی است که در سال‌های اخیر مبلغ حقوق بازنشستگان افزایش یافته است، هرچند هنوز فاصله معنی داری بین درآمدها و خرج و مخارج افراد وجود دارد. برای مثال به‌طور ماهانه هزینه یک فرد در تهران 5/2‌میلیون تومان برآورد می‌شود و از سوی دیگر حداقل حقوق بازنشستگان کشور کمتر از یک‌میلیون و 300هزار تومان است. در این صورت طبیعتا شکاف درآمد و هزینه مشاهده می‌شود. در این شرایط بازنشستگان نمی‌توانند به زندگی آبرومندانه دست یابند. همچنین در دوران مختلف کشور با بحران اشتغال روبه‌رو بوده است. برای کاهش بحران اشتغال به دفعات بازنشستگی‌های پیش از موعد و خارج از اصول محاسبات بیمه‌ای شکل گرفته است. با توجه به تورم‌های دو رقمی در گذشته و کسری منابع صندوق‌های بیمه‌گر حقوق مناسب به این نوع بازنشستگان تعلق نمی‌گیرد. درضمن بر اساس مصوبه مجلس در سال 70 افراد بالای 60 سال می‌توانند با پرداخت ما به تفاوت سابقه بیمه از خدمات بازنشستگی برخوردار شوند. در حالی که بازنشستگان در برخی مواقع ماهانه 400 تا 500‌هزار تومان دریافت می‌کنند و چنین مبالغی تامین‌کننده هزینه‌های آنها نیست.آرمان