برخورد با آسیب‌های ناشی از مواد سوزاننده

شفا آنلاین:مواد سوزاننده در تماس با بافت ایجاد آسیب مستقیم می‌کنند. مواد سوزاننده<Caustic> اغلب باز یا اسید هستند، ولی موادی مانند فنول، فرمالدئید، ید و آب‌اکسیژنه نیز خاصیت سوزانندگی دارند. اسیدها در صورت داشتن pH کمتر از 3 و بازها در صورت داشتن pH بیش از 11 سوزانندگی بیشتری دارند.

به گزارش شفا آنلاین»:اغلب موارد آسیب با مواد سوزاننده غیرعمدی هستند. در موارد عمدی مصرف خوراکی مواد سوزاننده، آسیب دهانی حلقی به‌دلیل بلع سریع ماده کمتر، ولی احتمال آسیب جدی داخلی زیاد است. مواد شوینده و سفید کننده خانگی شایع‌ترین مواد سوزاننده هستند.
اصول بیماری
شدت آسیب یک ماده سوزاننده به نوع ماده، غلظت محلول، حجم، ویسکوزیتی، مدت تماس، pH ماده و حضور یا نبود غذا در معده بستگی دارد.
مواد اسیدی در برخورد با سلول‏های اپی‌تلیال موجب نکروز انعقادی و ایجاد اسکار در محل می‏شوند که جلوی نفوذ و آسیب عمیق‌تر را می‌گیرد. با توجه به مقاومت نسبی اپی‌تلیوم مطبق در برابر نکروز انعقادی آسیب‌های حلق و مری کمتر اتفاق می‌افتند. از آنجایی که اسیدها بوی بسیار شدیدی داشته و در تماس با مخاط دهان درد فوری ایجاد می‌کنند، مقدار خورده شده معمولا کم است. اسیدها می‌توانند به‌طور سیستمیک جذب شده و موجب آسیب به طحال، کبد، مجاری صفراوی، پانکراس و کلیه‌ها شوند.
اسید هیدروفلوئوریک که اسیدی ضعیف است، می‌تواند به‌دنبال تماس خوراکی، استنشاقی یا پوستی موجب مسمومیت بالقوه مرگ‌بار در انسان شود. این اسید موجب اختلالات الکترولیتی خصوصا هیپوکلسمی، هیپومنیزیمی و هیپرکالمی می‌شود.
تماس با مواد قلیایی موجب نکروز میعانی، صابونی شدن چربی و تخریب پروتئین شده و اجازه نفوذ و تخریب بیشتر بافت را به قلیا می‌دهد.
مراحل آسیب ناشی از بلع مواد سوزاننده:
آسیب ناشی از بلع مواد سوزاننده در 4 مرحله اتفاق می‌افتد. در مرحله اول نکروز همراه با ارتشاح لکوسیت‌های چندهسته‌ای و هجوم باکتری‌ها رخ می‌دهد. در مرحله بعد لخته شدن عروق رخ می‌دهد که بر شدت آسیب می‌افزاید. در 5-2 روز پس از آسیب، لایه‌های سطحی می‌ریزند و مقاومت بافت در برابر کشش به کمترین حد کاهش می‌یابد. بعد از یک هفته از آسیب، تشکیل بافت گرانولاسیون (جوشگاه)، ذخیره‌سازی کلاژن و اپیتلیوم‌سازی مجددا آغاز شده و تا چند هفته ادامه می‌یابد.
برحسب شدت آسیب، آسیب‌های ناشی از مواد سوزاننده مانند سوختگی‌ها به درجات یک تا سه، تقسیم می‏شوند. در سوختگی درجه یک فقط ادم و پرخونی بافت وجود دارد. هنگامی‏که زخم‌های سطحی، غشاهای سفید، شکنندگی بافت و خون‌ریزی وجود داشته باشد، سوختگی از نوع درجه دو است. درصورتی‌که سوختگی تمام محیط دیواره را در بر نگیرد (یعنی دور تا دوری نباشد) سوختگی درجه a2 و در صورت دور تا دوری بودن سوختگی درجه b2 است. در سوختگی درجه 3 آسیب تمام جداری یا پارگی وجود دارد. درجه ابتدایی سوختگی که با اندوسکوپی تعیین می‌شود با شدت تنگی ارتباط دارد.
خطر سرطان مری که معمولا50-40 سال پس از سوختگی شیمیایی ایجاد می‌شود، 3000-1000برابر جمعیت عادی است.
تظاهرات بالینی
شایع‌ترین وضعیت‌های تهدیدکننده حیات در سوختگی‏های شیمیایی ادم راه هوایی و سوراخ شدن احشاء توخالی (لوله گوارشی) است. ممکن است مسمومیت سیستمیک، شوک هیپوولمیک، تب یا اسیدوز رخ دهند. به‌دنبال مصرف خوراکی اغلب بیماران با درد دهان یا شکم، استفراغ و آب‌ریزش از دهان مراجعه می‌کنند. علامت‌های شایع دیگر شامل استریدور، دشواری در تکلم و درد قفسه‏سینه است. ممکن است در صورت، لب‌ها یا حفره دهان شواهد سوختگی قابل مشاهده باشد. در صورت وجود نشانه‌های تحریک پریتوئن احتمال پارگی احشای توخالی افزایش می‌یابد.
اغلب بیماران در 4-3 روز اول دیسفاژی دارند که به‏تدریج بهبود می‌یابد. در صورت بروز تنگی، دیسفاژی 8-2 هفته پس از آسیب مجددا ایجاد می‌شود.
با توجه به جذب سیستمیک اسیدها که موجب اسیدوز متابولیک، همولیز و نارسایی کلیه می‌شود، مصرف خوراکی اسید، با وجود آسیب موضعی کمتر نسبت به قلیا، ممکن است مرگ‏ومیر بالاتری داشته باشد.
بررسی‌های تشخیصی
هدف از بررسی‌های تشخیصی، شناسایی میزان و شدت آسیب و عوارض احتمالی است. در بیماران با درد شکم یا قفسه‏سینه عکس قفسه‏سینه ایستاده و عکس ایستاده یا خوابیده به پهلوی چپ شکم - با شک به پارگی احشای توخالی- گرفته می‌شود. در صورت شک قوی با وجود گرافی‌های نرمال، CT اسکن قفسه‏سینه و شکم انجام می‌شود.
بررسی گاز خون شریانی در موارد مصرف اسید کمک‏کننده است. در مسمومیت با اسیدهیدروفلوئوریک به‌دلیل اثرات سیستمیک، تمام بیماران بدون توجه به راه آسیب و میزان ماده، مانیتور قلبی شده و فاصله QTc در آنها اندازه‌گیری شود. در این بیماران سطوح کلسیم، منیزیم و پتاسیم چک شوند.
براساس علایم و نشانه‌ها، نمی‌توان شدت سوختگی را پیش‌بینی کرد. تمام بیماران علامت‌دار باید 24-12 ساعت پس از آسیب تحت آندوسکوپی قرار گیرند. آندوسکوپی زودرس ممکن است شدت آسیب را کمتر از میزان واقعی تخمین بزند و آندوسکوپی پس از 24 ساعت با افزایش خطر پارگی همراه است. در صورت وجود پارگی یا انسداد در آندوسکوپی، آندوسکوپی باید خاتمه یابد.
درمان
باتوجه به احتمال آسیب پرسنل درمان در برخورد با مواد سوزاننده باقی‌مانده یا حین آلودگی‌زدایی بیمار، حفاظت فردی پرسنل، شامل استفاده از دستکش، گان، عینک و شیلد که همه باید در برابر آب نفوذ ناپذیر و در برابر مواد سوزاننده مقاوم باشند اهمیت به‏سزایی دارد.
مانند هر بیمار دیگر در اورژانس، در برخورد با سوختگی‌های شیمیایی، در قدم اول باید اقدام به بررسی گاز خون شریانی و در صورت لزوم، پایدارسازی اولیه بیمار کرد. در صورت وجود خشونت صدا، درد گلو، آب‌ریزش از دهان، ادم راه هوایی یا در مورد آسیب با مقادیر زیاد ماده سوزاننده ممکن است پیش از آنکه افزایش ادم و ترشحات، انتوباسیون را دشوار یا غیرممکن سازند، نیاز به مداخله فوری و تعبیه راه هوایی مطمئن باشد.
انتوباسیون از راه بینی کنترااندیکه است و درصورتی‌که به‌دلیل وجود ادم یا به هم‏خوردگی بافت، انتوباسیون دهانی دشوار به نظر می‌رسد، باید از لوله‌گذاری به روش توالی سریع (RSI) پرهیز و از انتوباسیون با کمک فیبر نوری یا کریکوتیروئیدوتومی جراحی استفاده کرد. در مجموع به نظر می‌رسد که انتوباسیون به روش هوشیار از همه مناسب‌تر باشد.
در شرح‏حال به زمان مصرف، نوع و میزان ماده و وجود قصد خودکشی توجه شود.
با دانستن pH ماده از روی برچسب سازنده محصول یا بررسی با کاغذ لیتموس می‌توان شدت آسیب را تخمین زد. در موارد مصرف عمدی به احتمال مصرف هم‌زمان سایر مواد یا داروها توجه شود. بیماران با مصرف عمدی مواد سوزاننده ممکن است علایم خود را کمتر از میزان واقعی توصیف کنند.
درمان در بلع مواد سوزاننده
به‌دنبال مصرف خوراکی مواد سوزاننده کار کمی جهت کاهش شدت سوختگی می‌توان انجام داد. طی 30 دقیقه اول بعد از مصرف خوراکی ماده سوزاننده دادن 2-1 فنجان آب یا شیر در رقیق کردن ماده و کاهش میزان آسیب ممکن است کمک‏کننده باشد. با توجه به وقوع تقریبا فوری آسیب، رقیق کردن تاخیری ماده سوزاننده توصیه نمی‌شود.
خنثی‌کردن ماده سوزاننده با اسید یا باز به‌دلیل احتمال آسیب بیشتر به‌دنبال ایجاد گرما توصیه نمی‌شود. ایجاد استفراغ به‌دلیل خطر آسپیراسیون و ایجاد سوختگی مجدد نباید انجام شود. شارکول فعال نمی‌تواند اسیدها و بازها را جذب کند لذا در درمان نقشی ندارد. البته تجویز شارکول کنترااندیکاسیون قطعی نیست و درصورتی‌که جذب ماده به‌صورت سیستمیک تهدیدکننده حیات فرد باشد تجویز شارکول بلامانع است. شست‏وشوی معده نیز با توجه به گذر سریع مایعات از پیلور و همچنین احتمال شدید کردن آسیب با افزایش رقت انجام نمی‌شود.
باتوجه به خطر کمتر پارگی به‌دنبال مصرف اسید و احتمال بروز مسمومیت سیستمیک با اسیدها، در مصرف خوراکی مقادیر زیاد اسید که فورا پس از مصرف مراجعه می‌کنند (حداکثر تا 30 دقیقه پس از مصرف)، تعبیه یک لوله بینی‌معدی نازک و تخلیه محتویات معده کمک‌کننده است.
تمام بیماران باید دو راه وریدی داشته و احیاء با مایعات به میزان زیاد انجام گیرد. اگر با وجود انتوباسیون و تهویه مکانیکی بیماران دچار هیپوکسی و افزایش گرادیان شریانی- آلوئولی هستند برونکوسکوپی فوری انجام شود (زیرا احتمال انسداد مجاری هوایی تحتانی وجود دارد).
در بیماران با هوای آزاد در محوطه شکم، پریتونیت، درد شکم یا قفسه‏سینه شدید یا افزایش یابنده یا افت فشارخون، لاپاروتومی تجسسی انجام می‌شود.
بیماران بایداز نظر آسیب چشمی یا پوستی بررسی شوند و با لباس‌های آلوده به‌عنوان زباله خطرناک برخورد کرد و به طرز صحیح دفع شوند.
در حال حاضر استفاده از کورتیکوستروئیدها و آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه توصیه نمی‌شود.
درمان در آسیب چشمی ناشی از مواد سوزاننده
در موارد آسیب چشمی شست‏وشوی فوری با حداقل 2 لیتر نرمال سالین برای هر چشم در تمام موارد غیر از پارگی واضح انجام می‌شود. در صورت نبود نرمال سالین می‌توان ازآبِ شیر - یا هر آب تمیز در دسترسی- استفاده کرد.
در هنگام شست‏وشو، در صورت آسیب یک چشم، چشم مبتلا پایین‌تر از چشم دیگر قرار گیرد تا از آلودگی احتمالی چشم سالم جلوگیری شود. سوختگی‌های شیمیایی چشم بسیار دردناک هستند و جهت شست‏وشوی موثر و همکاری مطلوب بیمار، باید از بی‌حس کننده‌های موضعی (مانند قطره تتراکائین) و ضددردهای سیستمیک (مانند مورفین سولفات) استفاده شود. به‌دلیل اسپاسم شدید عضلات اربیکولاریس متعاقب سوختگی‌های شیمیایی چشم نیاز به باز نگه داشتن پلک‌ها با کمک دست یا رتراکتور است.
پس از شست‏وشو با 2 لیتر مایع طی 30دقیقه، pH با قرار دادن کاغذ لیتموس یا نیترازین در کیسه ملتحمه چک شود. شست‏وشو باید تا رسیدن pH به حدود 8-5/7 ادامه یابد. جهت جلوگیری از بروز نتایج منفی کاذب، باید قبل از چک کردن pH، شست‏وشو برای چند دقیقه متوقف شود. در موارد آسیب با اسیدهای شدید و قلیاها شست‏وشوی طولانی‌مدت با وجود نرمال شدن pH لازم است (در چنین مواردی ممکن است نیاز به شست‏وشو به‏مدت 24 ساعت یا بیشتر باشد). در موارد آسیب چشمی با ماده سوزاننده پلک فوقانی را برگردانید و جهت وجود احتمالی ذرات ماده سوزاننده را در آن جستجو کنید. تمام موارد آسیب سوزاننده چشم نیازمند مشاوره چشم پزشکی هستند که برحسب شدت، اورژانس یا غیراورژانس هستند. در تمام آسیب‌های جدی سوزاننده چشم جهت بیمار قطره سیکلوپلژیک طولانی‌اثر تجویز می‌شود.
درمان در تماس پوستی با مواد سوزاننده
در آسیب‌های پوستی با مواد سوزاننده در اغلب موارد شست‏وشو با مقادیر فراوان آب معمولی با فشار کم به‏مدت طولانی (2-1ساعت برای اسیدهای قوی و تا 12 ساعت برای قلیاهای قوی) اغلب کافی بوده و ادامه درمان مانند سوختگی های حرارتی است.
تعیین تکلیف بلع مواد سوزاننده
بیماران بدون علامت با شرح‏حال مطمئن، بدون شواهد سوختگی دهانی حلقی و مصرف سهوی ماده سوزاننده را می‌توان از اورژانس ترخیص کرد. اما کودکان بدون علامت و بدون شواهد سوختگی دهانی-حلقی باید حداقل 12-6 ساعت در اورژانس تحت‏نظر باشند و در این مدت می‌توانند رژیم مایعات داشته باشند. تمام بیماران علامت‌دار، بیماران دارای شواهد سوختگی دهانی-حلقی یا موارد مصرف عمدی ماده سوزاننده بسته به شدت علایم در بخش یا ICU بستری شده و 24-12ساعت پس از آسیب اندوسکوپی انجام شود. در صورت در دسترس نبودن آندوسکوپی بیمار به مرکز مجهز اعزام شود.
تمام موارد مصرف خوراکی اسید هیدروفلوئوریک باید بستری شوند.
تماس پوستی
پس از انجام درمان اولیه در اورژانس همانند سوختگی‌های حرارتی نسبت به ترخیص، بستری در بخش یا ارجاع به مرکز سوختگی تصمیم‌گیری شود.
تمام موارد سوختگی با اسید هیدروفلوئوریک باید بستری شوند.
آسیب چشمی
پس از انجام اقدامات اولیه - بسته به شدت آسیب- بیماران به‌طور اورژانس یا غیراورژانس به چشم پزشک ارجاع شوند.سپید
آرش صفائی
متخصص طب اورژانس
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران - بیمارستان سینا