مدیریت عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم

شفا آنلاین:عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم(NSTIs)، عفونت‌های شدید باکتریایی <Severe bacterial infections>محسوب می‌شوند که نیازمند تشخیص و مداخله درمانی سریع توسط جراح و نیز درمان آنتی‌بیوتیکی توامان هستند.

به گزارش شفا آنلاین:این عفونت‌ها ممکن است علت چندمیکروبی داشته باشند؛ اما در اغلب موارد اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮﮐﻮس اورﺋﻮس ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﻣﺘﯽ‌ﺳﯿﻠﯿﻦ درگیر است.

در روند درمان عفونت‌های نکروز‌دهنده بافت نرم، زمان بسیار مهم است. زیرا می‌توان در صورت تشخیص و درمان زودهنگام، از بروز عوارضی نظیر قطع عضو پیشگیری کرد. اخیرا گزینه‌های دارویی جدیدی به درمان‌های عفونت‌های نکروز‌دهنده بافت نرم اضافه شده‌اند. آنتی‌بیوتیک‌های جدید عبارتند از تدیزولید(Tedizolid)، اوریتاوانسین (Oritavancin)و دالباوانسین(Dalbavancin). لازم به ذکر است که نیمه عمر طولانی دو آنتی‌بیوتیک دالباوانسین و اوریتاوانسین آنها را برای تجویز با الگوهای تک‌دوز یا هفتگی مناسب کرده است.


اصطلاح عفونت نکروزدهنده بافت نرم به مراتب وسیع‌تر از واژه فاشئیت نکروز‌دهنده است. در عفونت نکروزدهنده بافت نرم ممکن است عفونت به بافت فاشیا هم برسد. واژه‌های دیگری که در این زمینه مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از باکتری‌های گوشتخوار و عفونت‌های گوشت خورنده. این عفونت‌ها در قرن 5 میلادی شناخته شدند. از آن زمان تاکنون، واژه‌های تعریفی دیگری نیز برای آن بکار رفته‌اند نظیر زخم گانگرن، زخم بدخیم، زخم چرکی یا گانگرن بیمارستانی. اصطلاح گانگرن هنوز هم مورد استفاده است.
در کل، خطر ابتلا به عفونت نکروزدهنده بافت نرم اندک است. سالانه در کشور آمریکا هزار مورد از این بیماری ثبت می‌شود. این رقم احتمالا به دلایلی نظیر افزایش آگاهی در زمینه تشخیص بیماری، افزایش مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی و نیز بالا رفتن قابلیت تغییرشکل ویروس‌ها بیشتر خواهد شد.
در درمان دارویی اولیه برای عفونت نکروزدهنده بافت نرم، انتخاب آنتی‌بیوتیکی باید دارویی را شامل شود که در برابر طیف وسیعی از میکروارگانیسم‌ها نظیر بی‌هوازی‌ها، انواع مقاوم به متی‌سیلین و هوازی‌ها حساس باشد.

 عوامل مرتبط با بیمار نظیر مواجهه قبلی با آنتی‌بیوتیک، بیماری زمینه‌ای همراه، اختلال عمکرد عضو و سابقه حساسیتی نیز باید درنظر گرفته شوند.
در مورد مدیریت همه عفونت‌ها، انتخاب درمان آنتی‌بیوتیکی اختصاصی آن میکروارگانیسم در زمانی که مسبب عفونت شناسایی شده، بهترین توصیه است. در کل، مجموعه ای از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم مورد استفاده قرار می‌گیرند. در مورد عفونت‌های چندمیکروبی، درمان آنتی‌بیوتیکی وسیع‌الطیف اغلب ادامه می‌یابد. در مورد عفونت‌های ناشی از استرپتوکوک‌های گروهA، هر دو آنتی‌بیوتیک‌های کلیندامایسین و پنی‌سیلین تجویز می‌شوند. اضافه کردن کلیندامایسین، موجب مهار تولید توکسین و سایتوکین می‌شود و تجویز پنی‌سیلین، موجب پوشش بیماری در صورت مقاومت استرپتوکوک گروهA به کلیندامایسین خواهد بود. در مورد عفونت‌هایی که مسبب آنها اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮﮐﻮس اورﺋﻮس حساس ﺑﻪ ﻣﺘﯽ‌ﺳﯿﻠﯿﻦ هستند، تجویز نافسیلین، اگزاسیلین یا سفازولین ارجح است.
عفونت‌های کلستریدیال، باید با ترکیب کلیندامایسین و پنی‌سیلین درمان شوند. درمان آنتی‌بیوتیکی به طور معمول ادامه داده می‌شود تا زمانی که نیازی به دبریدمان بیشتری بافتی نباشد، بیمار از لحاظ بالینی بهبود یافته باشد و 48 تا 72 ساعت از قطع تب او بگذرد. پس از انتشار دستورالعمل 2014 میلادی IDSA، آنتی‌بیوتیک‌های متعددی برای مدیریت درمان عفونت‌های عارضه دار پوست و بافت‌های نرم مورد تایید قرار گرفته‌اند. تدیزولید با نام تجاری سیوکسترو(Sivextro)، یک آنتی‌بیوتیک اگسازولیدینون مشابه با لینزولاید است.


این دارو فعالیت علیه اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮﮐﻮس اورﺋﻮس ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﻣﺘﯽ‌ﺳﯿﻠﯿﻦ و سایر میکروارگانیسم‌های گرم مثبت مقاوم به چندین آنتی‌بیوتیک داشته است. برخلاف دوز دوبار در روز لینزولاید، تدیزولاید با الگوی مصرف تک‌دوز روزانه به‌صورت خوراکی یا داخل وریدی تجویز می‌شود.

تدیزولاید در مقایسه با لینزولاید عوارض جانبی و تداخلات دارویی مقبول تری دارد. اگر چه تدیزولاید در درمان عفونت‌های حاد پوست و ساختارهای آن مطالعات فراوانی دارد، اثربخشی آن در درمان عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. دالباوانسین و اوریتاوانسین، لیپوگلیگوپپتیدهای مورد تایید برای درمان عفونت‌های حاد باکتریایی پوست و ضمائم پوستی هستند. این داروها منحصر به‌فرد هستند، زیرا نیمه عمر طولانی آنها اجازه رژیم‌های درمانی تک‌دوز یا هفتگی را می‌دهد. دوز دارویی دالباوانسین، باید در بیماران با کلیرانس کراتینین کمتر از 30 میلی‌گرم در دقیقه، کاهش داده شود. اوریتاوانسین، نیازی به تعدیل دوز دارویی ندارد؛ اما در مصرف‌کنندگان هپارین باید با احتیاط تجویز شود. همچنین، اوریتاوانسین موجب افزایش اثرات آنتاگونیست‌های ویتامینK نظیر وارفارین می‌شوند.


اثربخشی هر دوی این داروها در مدیریت درمان عفونت‌های پوست و ساختارهای پوستی به اثبات رسیده است اما تجویز آنها در اندیکاسیون عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم نیاز به بررسی و مطالعات بیشتری دارد. درمان‌های اجوانت برای عفونت‌های نکروزدهنده بافت نرم عبارتند از ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) و درمان با اکسیژن‌هایپرباریک. بنظر می‌رسد که ایمونوگلوبولین وریدی نیز موثرباشد زیرا توکسین‌های تولیدی توسط عفونت‌های استرپتوکوکی را خنثی می‌کند. کاهش میزان این توکسین‌ها، موجب کاهش نارسایی ارگان‌ها، شوک و تخریب بافتی می‌شود .سپید