ضرورت تعامل دو وزارتخانه/پرداخت 80 درصد هزینه های طرح تحول از سوی بیمه ها

برهیچکس پوشیده نیست که به طور کلی قبل از اجرایی شدن طرح تحول سلامت  درکشور گروه‌های مختلف مردم به خصوص اقشار کم درآمد جامعه وفقرا در مراجعه به بیمارستان‌ها از نظر پرداخت‌های مربوط به سلامت خود وخانواده هایشان با مشکلات جدی روبرو بودند؛ به این معنا که بخش مهمی از هزینه‌ها را می‌بایست به ناچار از جیب پرداخت می کردند.

بیمارستان‌ها،افراد و خانواده وهمراهان بیمار را برای خرید دارو و تجهیزات پزشکی و سایر ملزومات مورد نیازدرمانی به بیرون ازبیمارستان ها، داروخانه‌ها، ناصرخسرو و حتی قاچاق‌فروشان حواله می‌دادند. در این موضوع گروه‌های مختلف اجتماعی تقریبا مشترک بودند و شکایت‌ها و گلایه‌هایی که وجود داشت، گسترده بود و هر روز به گروه‌های مرجع اجتماعی نظیر نمایندگان مجلس، روحانیون، معتمدین محلی، ائمه‌جمعه مراجعات متعددی بود و افرادی که قدرت پرداخت نداشتند برای تأمین بخشی از هزینه‌های بهداشت و درمان خود کمک می‌خواستند؛  طرح تحول سلامت عمدتا با هدف پوشش این واقعیت اجرایی شد. طبق قوانین بیمه اصولا پرداخت ٩٠‌درصد هزینه‌های بیماران در بیمارستان‌های دولتی در تعهد دولت است و این طرح ایجاد شد تا این پرداخت پوشش داده شود و بیماران به جز پرداخت ١٠درصد فرانشیزشان، مکلف به پرداخت دیگری نباشند. کارکرد‌های این طرح تاکنون قابل قبول بوده و توانسته است دغدغه و بار مالی پرداخت‌های خارج از ضابطه را از دوش مردم تا حدود زیادی بردارد؛ اما متأسفانه با توجه به اینکه در تأمین منابع این کار به‌ طور کلی درایت لازم نشده و عملا پرداخت‌های صورتحساب بیمارستان‌ها با مشکل مواجه شده است، بیم این می‌رود که اشخاص برای تأمین مایحتاج خودشان به بیرون بیمارستان‌ها حواله داده شوند.

شکل‌گیری و ایجاد اختلافات کارشناسی و اختلاف سلیقه بین بیمه‌ها و وزارت بهداشت باعث شده است که عملا صورتحساب‌ها با تأخیر در پرداخت مواجه گردد و هزینه خدمات انجام‌شده به تعویق بیافتد. علت پیدایش این معضل این است که در حقیقت بیش از ٨٠‌درصد از هزینه‌های طرح تحول سلامت ازسوی بیمه‌ها پرداخت می‌شود و اعتبارات مربوط به طرح تحول عملا در سیستم وزارت بهداشت باقی ‌مانده است و در نتیجه بیمه‌ها به‌ویژه سازمان تأمین اجتماعی، برای تأمین اعتبار صورتحساب‌ها زیر فشار هستند.

اعتباراتی نیز که در وزارت بهداشت پرداخت می‌شود، صرف تأمین نیازها و مشکلات دیگر مجموعه دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها می‌شود.  این در حالی است که صورتحساب مربوط به حق‌العمل که بخش مهمی از معضلات این طرح را تشکیل می‌دهد، سرجمع به بیش از ٢٠‌درصد کل صورتحساب بیمارستان‌ها نمی‌رسد. شایسته است یا پرداخت‌های بیمه‌ها برای پرداخت حق‌العمل و هزینه دستمزد پزشکان و پرستاران اولویت‌بندی شود و درواقع این ٢٠درصد اولویت پرداخت پیدا کند یا با اعتباراتی که به وزارت بهداشت تخصیص داده می‌شود، این پرداخت‌ها به نیابت از بیمه‌ها انجام شود که هر زمانی که بدهی‌های بیمه‌ها به بیمارستان‌ها نقد شد، این جابه‌جایی وجوه صورت بگیرد.

علاوه بر این مکانیزم‌های کنترلی و برقراری سیستم ارجاع و محدود‌کردن هزینه‌های غیرضروری مهم است؛ امری که از ابتدای شروع طرح می‌بایست عملیاتی می‌شد اما همت وزارت بهداشت و وزارت کار رفاه و تعاون اجتماعی عمدتا به گسترش طرح مبذول شد و نظام‌های کنترلی از قبیل اعمال راهنما‌های بالینی و اولویت‌بندی نیازها به کار گرفته نشد. استفاده از داروهای ایرانی و محدودکردن ورود دارو امر بسیار مهمی است. در شرایط حاضر بیش از یک‌میلیارد دلار داروهای وارداتی داریم که گرانقیمت هستند و هزینه‌های این دارو‌های وارداتی بخشی از هزینه داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها را تشکیل می‌دهد.

به ‌طور کلی کنترل هزینه‌ها و استقرار سیستم پزشک خانواده اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد. پزشکان خانواده پرونده سلامت بیماران را در دست دارند و با ارایه مشاوره‌های به‌موقع از مراجعات متعدد و غیرضروری بیماران ممانعت می‌کنند و همچنین از تجویز غیرضروری دارو و تجهیزات پزشکی و آزمایش‌های پرهزینه که علاوه بر آثار مالی و هزینه‌ای ممکن است به سلامت بیماران لطمه بزند، ممانعت می‌کنند.

در حقیقت کنترل نکردن  هزینه‌ها، کوتاهی در پیشرفت برنامه پزشک خانواده، استقرار پرونده سلامت خانوار‌ها، مراجعات بی‌نظم بیماران، عدم پرداخت به‌موقع مطالبات بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها و پزشکان و پرستاران و عدم برقراری راهنماهای بالینی و کنترل‌نشدن نیازهای القایی عواملی هستند که دستاورد‌های طرح تحول سلامت را در معرض تهدید قرار داده‌اند.به همین خاطرشایسته است مسئولان وزارت بهداشت و وزارت تعاون،کار و رفاه اجتماعی با هماهنگی و تعامل و با کنار گذاشتن اختلاف سلیقه‌ها نسبت به حفاظت از دستاورد‌های طرح تحول سلامت و حفاظت مالی از بیماران اهتمام بیشتری داشته باشند تا امکان تسکین آلام بیماران و کاهش هزینه‌های کمرشکن درمانی که دستاورد ارزنده دولت دکتر روحانی بوده است، فراهم آید.